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Beim älteren Menschen mit akuter Herzinsuffizienz hat die Verringerung der Morbidität und weniger die Lebensverlängerung höchste Priorität.
Foto: Archiv WMW-Skriptum

Doz. Dr. Gerhard Pölzl, FESC Universitätsklinik für Innere Medizin III – Kardiologie, Medizinische Universität Innsbruck

 
Kardiologie 19. Juni 2011

Akute Herzinsuffizienz

Welche Rolle spielt das Alter?

Herzinsuffizienz ist die häufigste Ursache für Krankenhauseinweisungen bei älteren Menschen. Die Diagnose kann durch Zusatzerkrankungen erschwert sein. Randomisierte Studien zur Therapie der akuten Herzinsuffizienz im Alter liegen nicht vor. Bei der Medikamentendosierung sind die geänderte Pharmakokinetik und Pharmakodynamik zu bedenken. Neben der hohen Mortalität sind vor allem die häufigen Krankhauswiederaufnahmen auffallend. Durch ein entsprechendes Entlassungsmanagement bzw. Nachbetreuung (Disease Management Programme) kann diese Zahl signifikant gesenkt werden.

 

Herzinsuffizienz ist eine Erkrankung des höheren Alters. In den westlichen Industrieländern liegt das mittlere Alter der Erkrankten bei über 70 Jahren. Während die Prävalenz der Erkrankung in der Gesamtbevölkerung ein bis zwei Prozent beträgt, steigt sie bei über 70-Jährigen auf 12–15 Prozent. Dabei zeichnet sich eine stetige Zunahme über die letzten Jahrzehnte ab. Bemerkenswert ist der hohe Frauenanteil im Alter, welcher sich in der 8. Lebensdekade auf mehr als 50 Prozent erhöht (Grafik 1).

Die Ursachen für die hohe Erkrankungsprävalenz im Alter sind vielfältig: Herzinsuffizienz ist die gemeinsame Endstrecke nahezu aller kardiovaskulären Erkrankungen, allen voran der koronaren Herzerkrankung und der arteriellen Hypertonie. Besonders bei älteren Frauen spielt zudem der Diabetes mellitus eine relevante Rolle. Steigende Lebenserwartung und verbessertes Überleben akuter kardialer Ereignisse machen es schließlich möglich, dass immer mehr Menschen „ihre“ Herzinsuffizienz erleben. Auch das Alter per se prädisponiert durch die Abnahme von arterieller und ventrikulärer Compliance für die Entwicklung einer Herzinsuffizienz. Präzipitierende Faktoren wie Bluthochdruck und Herzrhythmusstörungen können unter diesen Voraussetzungen rascher und leichter eine kardiale Dysfunktion verursachen.

Mit der hohen Prävalenz der Erkrankung steigt zwangsläufig die Rate der Krankenhausaufnahmen wegen akuter Herzinsuffizienz. Letztere ist in Europa für etwa ein bis zwei Prozent aller Krankenhausaufnahmen verantwortlich. Bei über 65-Jährigen ist Herzinsuffizienz die führende Ursache für eine Krankenhauseinweisung. Nachdem etwa zwei Drittel der insgesamt sehr hohen krankheitsbezogenen Kosten allein für die Abdeckung der stationären Behandlung anfallen, stellt dies auch einen relevanten Kostenfaktor dar.

Präsentation und auslösende Ursachen

Im Gegensatz zum akuten Koronarsyndrom ist die akute Herzinsuffizienz ein heterogenes Krankheitsbild, welches im Alter zudem durch häufig vorkommende nicht-kardiale Begleiterkrankungen wie Schlaganfall, COPD, Anämie oder Nierenfunktionseinschränkung geprägt wird. Registerdaten wie das EuroHeart Failure Survey II (EHFS II) oder das ADHERE-Register aus den USA zeigen, dass vor allem bei den sehr alten Patienten (> 80 Jahre) die neu aufgetretene Herzinsuffizienz häufiger zu finden ist als eine akute Verschlechterung einer bereits bekannten chronischen Herzinsuffizienz. Dies ist unter anderem auf das vermehrte Vorkommen von Bluthochdruck und Vorhofflimmern im Alter zurückzuführen. Entsprechend findet sich auch öfter eine weitgehend erhaltene systolische LV-Funktion (HFPEF; Herzinsuffizienz mit erhaltener LV-Funktion) und seltener eine koronare Herzerkrankung als bei jüngeren Patienten.

Auslösende Ursachen für die akute Herzinsuffizienz im Alter sind demnach seltener ein akutes Koronarsyndrom als vielmehr Hochdruckkrisen und Tachyarrhythmien. Eine ebenso wichtige Rolle spielen in diesem Zusammenhang unregelmäßige Medikamenteneinnahme bzw. Medikamenteninteraktionen aufgrund von Polypharmazie und das Nicht-Erkennen von Vorzeichen einer Erkrankungsverschlechterung, bedingt durch Demenz oder soziale Deprivation (Grafik 2).

Während bei jüngeren Patienten klassische Symptome und Zeichen wie Atemnot und Stauung die klinische Präsentation bestimmen, können bei älteren Menschen zerebrale Symptome wie Agitiertheit und Verwirrtheit im Vordergrund stehen. Nur selten finden sich Zeichen eines schweren Vorwärtsversagens.

Mortalität

In einer Analyse von über 2 Millionen Medicare-Patienten (mittleres Alter 80 Jahre, 60 % Frauen), die während der Jahre 2001 bis 2005 wegen akuter Herzinsuffizienz in stationärer Behandlung waren, zeigt sich eine tendenzielle Abnahme der Krankenhausmortalität von 5,1 Prozent auf 4,2 Prozent. Die 30-Tage-, 6-Monate- und Einjahresmortalität blieben in dieser Zeit jedoch weitgehend unverändert bei 11 Prozent, 26 Prozent und 37 Prozent. Alter per se erwies sich auch in anderen Untersuchungen als unabhängiger Prädiktor der Prognose.

Therapie und Management

Randomisierte Studien zur Therapie der akuten Herzinsuffizienz im Alter liegen nicht vor. Die Therapie unterscheidet sich somit nicht von derjenigen bei jüngeren Patienten, wobei allerdings die im Alter geänderte Pharmakokinetik und Pharmakodynamik zu berücksichtigen sind. In einer kürzlich publizierten Studie zur Effizienz einer NT-proBNP gesteuerten Therapie beim älteren Patienten (TIME-HF) erwiesen sich individualisierte Therapie und Dosisanpassung entsprechend der subjektiven Verträglichkeit wirkungsvoller als das uneingeschränkte Anstreben der Maximaldosis. Auffällig und durchaus nicht im Sinn einer adäquaten Versorgung ist die wesentlich seltener durchgeführte Klärung der zugrundeliegenden kardialen Dysfunktion etwa mittels Echokardiographie. Dies führt nicht nur dazu, dass potenziell reversible Ursachen der Herzinsuffizienz wie etwa eine Aortenstenose übersehen werden, sondern ist auch für die oft nicht zielorientierte Therapie verantwortlich.

Neben der höheren Mortalität älterer Patienten ist vor allem die hohe Wiederaufnahmerate nach einer stationären Behandlung wegen akuter Herzinsuffizienz auffallend. In der oben zitierten Medicare-Untersuchung lag diese 30 Tage nach der Indexaufnahme bei 23 Prozent und innerhalb des ersten Jahres bei 67 Prozent. Knapp 28 Prozent der ersten Wiederaufnahmen erfolgten wegen einer neuerlichen kardialen Dekompensation. Die Gründe dafür sind nach wie vor in der unzureichenden Verordnung einer adäquaten neurohumoralen Therapie, aber auch in einem fehlenden Entlassungsmanagement bzw. fehlender Vor-Ort-Nachbetreuung zu suchen. In diesem Zusammenhang sei explizit darauf hingewiesen, dass für die Wirksamkeit eines Disease Management Programms, sei es Patientenschulung und Betreuung in einer spezialisierten Herzinsuffizienzambulanz, Heimvisiten durch spezialisiertes Pflegepersonal, Hybrid-Modelle oder regelmäßige Telefonkontakte, ausreichend Evidenz vorliegt. Entsprechend hoch ist der diesbezügliche Empfehlungsgrad durch die ESC (Empfehlungsgrad I, Level of Evidence A für die Reduktion der Krankenhauswiederaufnahmen, Empfehlungsgrad I, Level of Evidence B für die Reduktion der Mortalität).

Im Gegensatz zu jüngeren Patienten hat beim älteren Menschen mit akuter Herzinsuffizienz die Morbiditätsreduktion, d. h. Verbesserung der Leistungsfähigkeit und Reduktion der Krankenhausaufnahmen, und weniger die Lebensverlängerung höchste Priorität. Damit in engem Zusammenhang stehen „End-of-life care“-Entscheidungen, die bei älteren Patienten mit akuter Herzinsuffizienz häufiger zu treffen sind. Es ist daher unerlässlich, dass gerade beim älteren Menschen Aspekte des Sterbens, der Testamentserstellung und gegebenenfalls die Betreuung in einem Hospiz („Palliativtherapie“) thematisiert werden.

 

Der Originalartikel inklusive Literaturquellen ist nachzulesen in der Wiener Medizinischen Wochenschrift-Skriptum 6/2011.

© Springer-Verlag, Wien

Von Doz. Dr. Gerhard Pölzl, FESC , Ärzte Woche 23 /2011

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