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Fotos (7): fotodienst / Johannes Brunnbauer

Prof. Dr. Franz Weidinger Vorstand der 2. Medizinischen Abteilung mit allgemeiner und internistischer Intensivmedizin, Krankenanstalt Rudolfstiftung, Wien

Prof. Dr. Günther Laufer Leiter der Klinischen Abteilung für Herzchirurgie, Universitätsklinik für Chirurgie, Wien

Prof. Dr. Otmar Pachinger Universitätsklinik für Innere Medizin III / Kardiologie, Innsbruck

Doz. Dr. Franz Xaver Roithinger Vorstand der Internen Abteilung am Landeskrankenhaus Thermenregion, Mödling

Prof. Dr. Irene Lang Abteilung für Kardiologie, Universitätsklinik für Innere Medizin II, Wien

Prof. Dr. Kurt Huber, Vorstand der 3. Medizinischen Abteilung im Wilhelminenspital, Wien

Prof. DDr. Robert Gasser Klinische Abteilung für Kardiologie, Medizinische Universität Graz

 
Kardiologie 7. Juni 2011

Patient im Fokus

In Heart Teams sind kardiologische und herzchirurgische Kompetenz gebündelt. Dadurch können Patienten optimal von den Fortschritten der modernen Herzmedizin profitieren.

Schwerpunktthemen der diesjährigen Jahrestagung der Österreichischen Kardiologischen Gesellschaft waren koronare Revaskularisierung, Myokardinfarkt, Vorhofflimmern, angeborene Herzfehler im Erwachsenenalter, bildgebende Verfahren und Herzinsuffizienz. Im Rahmen der Fallpräsentationen wurden auch die rezent publizierten Positionspapiere MR/CT und TAVI (Minimal-invasiver Aortenklappenersatz) mit einbezogen, ebenso wie der multidisziplinär abgefasste und 2010 gedruckte Lipidkonsensus.

 

„Das Programmkomitee hat bei dieser Jahrestagung etwas für unsere Gesellschaft ganz Neues auf die Beine gestellt: Relevante Probleme der klinischen Kardiologie wurden anhand von ausgewählten Fällen in dafür aufbereiteten Fokus-Sitzungen diskutiert. Unser Vorbild sind hier die Fokussitzungen der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC): Kardiovaskuläre Problematiken des klinischen Alltags sollen anhand der Guidelines umgesetzt und diskutiert werden“, hob die Präsidentin der ÖKG, Prof. Dr. Irene Lang, hervor. Bei einem Pressegespräch im Vorfeld wurden einige neu Trends präsentiert.

Die neuen „Heart Teams“

Interdisziplinarität ist in der modernen Herz-Medizin kein Schlagwort, sondern zunehmend gelebte Praxis – zum Wohle der Patienten. „Aufgrund der Komplexität moderner Interventionen, dem Übergreifen der kardiologischen in die traditionellen Terrains der Herz-Thorax- und Gefäßchirurgen, der Zunahme der Morbiditäten immer älterer Patienten und den Empfehlungen internationaler Guidelines ist die Entwicklung interdisziplinärer Teams bei Herz-Kreislauftherapien erforderlich“, so Lang. Diese seien Voraussetzung für moderne Herz-Kreislauftherapien und unumgängliche Garanten einer lebenden Qualitätskontrolle. In Österreich sind erste Heart Teams bereits Wirklichkeit, wie sie 2010 in den Empfehlungen der ESC und der Europäischen Gesellschaft für Herz- und Thoraxchirurgie gefordert wurden. In diesen evaluieren nicht-invasive und interventionelle Kardiologen gemeinsam mit Herzchirurgen, welche Therapie bei einem Herz-Patienten die individuell beste ist. Der Patient hat dabei das Entscheidungsrecht.

Herzklappen-Interventionen – multidisziplinäre Entscheidung

„Die Kriterien für die Zulassung von neuen Technologien für Herzklappen-Interventionen sind in Europa einfacher zu erfüllen als in anderen Ländern. Es besteht ein unbegründeter Druck zu mehr minimal-invasiven Verfahren und Eingriffen, ohne dass dabei eine vorteilhafte und auch anhaltende Langzeitwirkung bewiesen wurde“, beobachtet Prof. Dr. Otmar Pachinger von der Universitätsklinik Innsbruck.

Patienten mit zahlreichen Komorbiditäten oder mit zu hohem Operationsrisiko können oft keinem operativen Herzklappenersatz zugeführt werden. Bei diesen Patienten stellen neue perkutane Verfahren eine Therapiealternative zum konventionellen chirurgischen Herzklappenersatz dar. Derzeit stehen zwei Systeme zur nicht-chirurgischen Aortenklappen-Implantation zur Verfügung. Auch zur Behandlung von Mitralklappen-Insuffizienz sind heute mehrere kathetertechnische Methoden verfügbar. Von allen bisherigen Verfahren hat sich die Segel-Reparatur durch das Mitra-Clip-Verfahren als bisher beste Alternativmethode etabliert.

Viele dieser neuen Verfahren sollten gegenwärtig aber nur in einem spezialisierten Zentrum durch ein erfahrenes Team in Zusammenarbeit von Kardiologen, Herzchirurgen und Anästhesisten angewendet werden.

Revaskularisation – PCI mit Stent oder Bypass-Operation?

„Auch in der Auswahl der besten Methode der Revaskularisation, also perkutane Koronarintervention (PCI) mit Stent-Einbringung oder Bypass-Operation, ist in der Entscheidungsfindung die Kooperation zwischen Kardiologen und Chirurgen gefordert“, sagte Prof. Dr. Franz Weidinger, Vorstand der 2. Medizinischen Abteilung mit allgemeiner und internistischer Intensivmedizin, Krankenanstalt Rudolfstiftung, Wien.

Dass die neuesten Leitlinien der ESC die Notwendigkeit des „Heart Teams“ für diese Entscheidungen besonders hervorheben, ist in Studiendaten der vergangenen zwei Jahre begründet. „Diese haben gezeigt, dass für Patienten mit ausgedehnter koronarer Herzerkrankung, bei denen zwei, drei oder mehrere Gefäße betroffen sind, sowohl die Bypass-Operation als auch die Katheterintervention mit Stents effektive und sichere Möglichkeiten der Behandlung darstellen“, so Weidinger. Durch den Einsatz von Medikamenten-beschichteten Stents (DES) wurde es möglich, immer komplexere Koronargefäßerkrankungen mit nicht-chirurgischer Katheterintervention zu behandeln. Nachteil der Stent-Methode ist das höhere Risiko einer erneut notwendigen Intervention. Vorteile der DES sind die fehlende Notwendigkeit einer Vollnarkose und die niedrigere Schlaganfall-Häufigkeit als nach Bypass. Die Sterblichkeit ist nach beiden Methoden gleich hoch.

Wann Herzchirurgie?

Immer mehr Eingriffe am Herzen können heute ohne offene Operation mittels Herzkatheter durchgeführt werden. „Ob das im einzelnen Fall immer sinnvoll ist, ist eine andere Frage. Denn weniger invasives Vorgehen ist nicht automatisch und für jeden Patienten besser, sondern kann auch zusätzliches Risiko, schlechteres Ergebnis und höhere Kosten bedeuten“, unterstrich Prof. Dr. Günther Laufer von der Universitätsklinik für Chirurgie in Wien. Welche Strategie für einen bestimmten Patienten die bessere ist, muss deshalb individuell entschieden werden.

Die von der ESC empfohlene Einrichtung von Heart Teams ist im AKH Wien bereits Realität. Hier wird im Rahmen von Fachkonferenzen besprochen, wie in unklaren Fällen vorzugehen ist. „In der Onkologie ist ein derartiges Vorgehen mittlerweile ja sogar gesetzlich vorgeschrieben. Da gibt es die so genannten Tumor Boards“, betonte Laufer. Es wird also eine gemeinschaftliche Entscheidung getroffen und auch dokumentiert.

Neben medizinischen Gründen ist dabei auch der steigende Kostendruck ausschlaggebend. Denn die innovativen, für die interventionelle Kardiologie entwickelten Medizinprodukte, zum Beispiel mittels Katheter implantierbare Herzklappen, sind zum Teil extrem teuer und sollten daher nur dort zum Einsatz kommen, wo sie tatsächlich gebraucht werden.

Vorhofflimmern – keineswegs harmlos

Vorhofflimmern (VHF) ist mit einer „Prävalenz“ von 0,5 bis 1 Prozent der erwachsenen Bevölkerung die häufigste supraventrikuläre Rhythmusstörung und eine Erkrankung des höheren Lebensalters. Zwei bis vier Prozent der davon Betroffenen erleiden einen ischämischen Schlaganfall, das bedeutet etwa 2.500 Schlaganfälle pro Jahr. „Die Mortalität ist damit im Vergleich zur Normalbevölkerung auf ungefähr das Doppelte erhöht“, betonte Doz. Dr. Franz Xaver Roithinger, Vorstand der Internen Abteilung am LKH Thermenregion in Mödling.

VHF hat hämodynamische Konsequenzen, insbesondere Verlust der Vorhofkontraktion, schlechtere Belastungsadaptation, verkürzte ventrikuläre Füllungszeit und niedrigeres Herzzeitvolumen. Als therapeutische Strategien bieten sich daher die Therapie des VHF und/oder eine entsprechende Beeinflussung der Blutgerinnung an.

Während beim paroxysmalen VHF keine Therapie erforderlich ist und allenfalls eine Antikoagulation erfolgen sollte, kommt es beim persistierenden VHF auf die Akzeptanz des Betroffenen an. Wird das VHF akzeptiert, sind Antikoagulation und Frequenzkontrolle ausreichend, wenn nicht, muss zusätzlich eine Therapie mit Antiarrhythmika oder eine Kardioversion erfolgen. Dies wird in der Regel auch von der Schwere der Symptome abhängen. „Bei jüngeren Patienten empfehlen wir die Kardioversion: Wenn der Vorhof gesund ist, sollte man ihn schon in den Rhythmus zurückbringen“, so Roithinger.

Herzrhythmus wiederherstellen

Das Wiederherstellen des korrekten Herzrhythmus kann mittels Defibrilator oder neuerdings auch mit Medikamenten erfolgen. So bringt Vernakalant bei rund 50 Prozent der Patienten den Vorhof wieder in den richtigen Rhythmus. Der Vorteil liegt darin, dass den Patienten Narkose und Elektroschock erspart bleiben. Vernakalant kann nur über die Vene zugeführt werden und erfordert daher einen Krankenhausbesuch.

Um nach einer Kardioversion neuerliches VHF zu verhindern, kann Dronedaron gegeben werden. In der ATHENA(Prevention of Cardiovascular Hospitalization or Death From Any Cause in Patients with Atrial Fibrillation/Atrial Flutter)-Studie wurde untersucht, ob Dronedaron auch generell zur Therapie von Risikopopulationen geeignet ist. 4.628 ältere Patienten mit Risikofaktoren wie Diabetes mellitus, Bluthochdruck oder verminderter Herzleistung waren eingeschlossen. Nach 21 Monaten zeigte sich im Verum-Arm eine signifikante Reduktion des primären Endpunkts (Tod oder Krankenhauseinweisungen wegen kardiovaskulärer Ereignisse) um 24 Prozent. Eine Post-hoc-Analyse zeigte darüber hinaus eine Reduktion des Schlaganfall-Risikos. Allerdings ist die Vorbeugung in einer so breiten Population nicht die klassische Indikation von Dronedaron, das für die generelle Prävention in Österreich auch nicht zugelassen ist. Der Vorteil gegenüber dem lang etablierten und noch besser wirksamen Amiodaron liegt im Nebenwirkungsprofil.

Wenn bei symptomatischen Patienten Medikamente nicht ausreichend wirken, bleibt die Katheterablation. Diese ist wirksamer als Medikamente, jedoch ein bedeutsamer Eingriff, der bis zu fünf Stunden dauern und mit Komplikationen verbunden sein kann. „Eine Katheterablation ist daher nur indiziert, wenn auch unter Medikamenten Beschwerden auftreten“, so Roithinger. Der ideale Patient für eine Katheterablation ist ein junger Patient, der zwischen Vorhofflimmern und einem normalen Rhythmus hin und her pendelt.

Thrombin-Hemmung schützt vor Schlaganfällen

Da Menschen, die unter VHF leiden, ein massiv erhöhtes Risiko für Schlaganfälle und andere thromboembolische Ereignissen haben, benötigen diese eine medikamentöse Antikoagulation. Mittel der Wahl waren lange Zeit Kumarine (Vitamin K Antagonisten). Prof. Dr. Kurt Huber, Vorstand der 3. Medizinischen Abteilung im Wilhelminenspital in Wien: „Diese Substanzen sind zwar effektiv, erfordern aber ein regelmäßiges Monitoring der Blutgerinnung, können mit anderen Medikamenten und Nahrungsmitteln interagieren und sind bei unterschiedlichen Patienten verschieden gut wirksam.“

Mit Dabigatran, einem seit kurzem verfügbaren, neuartigen, direkten Thrombininhibitor, konnte in Studien eine eindrucksvolle Reduktion des Risikos von Schlaganfällen und anderen thromboembolischen Ereignissen erreicht werden, beispielsweise in der RELY(Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy)-Studie. Dabigatran erwies sich in der Dosierung von 110 mg gleich effektiv wie Warfarin, in der Dosierung von 150 mg sogar als effektiver. Zudem war in beiden Dabigatran-Armen die Inzidenz von Blutungskomplikationen geringer als unter Warfarin. Dies betraf vor allem intrakranielle und andere lebensbedrohliche Blutungen. „Zur RELY-Studie ist zu sagen, dass das thromboembolische Risiko in dieser Kohorte relativ niedrig war, was nicht unbedingt dem entspricht, was wir in der täglichen Praxis sehen“, relativierte Huber. Allerdings war Dabigatran im Vergleich zu Warfarin in der gesamten Studienpopulation überlegen.

Sowohl die FDA als auch die EMA haben Dabigatran mittlerweile für die Schlaganfallprävention bei VHF zugelassen. Laut ESC bietet sich Dabigatran nicht nur für Patienten mit VHF an, bei denen eine Antikoagulation erst begonnen wird. Eine Umstellung auf Dabigatran ist zu überlegen, wenn mit einem Vitamin K Antagonisten keine zufriedenstellende Antikoagulation erreicht werden kann. Huber: „Angesichts der signifikanten Reduktion intrazerebraler Blutungen ist Dabigtran zumindest theoretisch eine Option für alle Patienten mit VHF. Dabei sollte bei Personen mit höherem Blutungsrisiko und/oder Niereninsuffizienz die niedrigere Dosierung gewählt werden, alle anderen sollten die Dosis von 150 mg zweimal täglich erhalten.“

Österreichische Herzstiftung

„Ein Gutteil der zwischen 1980 und 2002 gestiegenen Lebenserwartung ist auf eine sinkende Sterblichkeit der Herz-Kreislauf-Erkrankungen zurückzuführen. Basis dafür sind die Fortschritte der modernen Kardiologie“, so Prof. DDr. Robert Gasser von der Medizinischen Universität Graz. Um die Finanzierung unabhängiger Forschungsprojekte langfristig zu sichern, wurde 2010 analog zur Deutschen eine Österreichische Herzstiftung gegründet. „Wir haben damit eine Struktur geschaffen, die ausschließlich Herzforschung fördert, und der es möglich ist, Spenden jeder Art sowie Verlassenschaften entgegenzunehmen“, so Gasser. Diese Spenden können auch steuerlich geltend gemacht werden Weitere Informationen bekommen Sie im Sekretariat der ÖKG: Tel.: 01-40400-4616, &K/FH

 

Quelle: Pressekonferenz der Österreichischen Kardiologischen Gesellschaft, 24. Mai 2011, Wien

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