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Vorhofflimmern ist im klinischen Alltag vor allem ein Problem des älteren Patienten. Etwa fünf Prozent aller über 65-Jährigen und zehn Prozent der über 80-Jährigen leiden
Foto: Privat

Doz. Dr. Martin R. Martinek Abteilung für Innere Medizin am Krankenhaus der Elisabethinen, Linz

 
Kardiologie 4. Mai 2011

Flimmerndes Herz

Die neuen ESC-Guidelines für Vorhofflimmern betonen einmal mehr die Patientensicherheit.

Sicherheit und Verträglichkeit sind die wesentlichen Aspekte der Therapieempfehlungen für Antiarrhythmika. Die Effektivität einer antiarrythmischen Medikation ist als eher moderat einzustufen, so Doz. Dr. Martin R. Martinek von der Abteilung für Innere Medizin am Krankenhaus der Elisabethinen in Linz in seinem Vortrag über die neuen Guidelines für Vorhofflimmern im Rahmen des „Rythmologie Update 2011“.

 

Die neuen Guidelines für Vorhofflimmern definieren als Ziel der antiarrhythmischen Therapie die Beseitigung bzw. die Reduktion der auf Vorhofflimmern bezogenen Symptome, was nicht zwingend mit einer völligen Beseitigung des Vorhofflimmerns einhergehen muss. Problematisch müssen auch proarrhythmische Nebenwirkungen der antiarrhythmischen Therapie gesehen werden. Die Induktion von Arrhythmien beträgt unter Sotalol beispielsweise bis zu vier Prozent. Amiodaron blockiert mehrere Kanäle und ist daher in seinem proarrhythmischen Potenzial bei weitem benigner (<1 %). Größtmögliche Zurückhaltung ist bei Sotalol vor allem bei renaler Insuffizienz, bei Frauen über 70 Jahren und in der Kombination mit anderen QT-verlängernden Medikamenten indiziert.

Bezüglich der Effektivität einer antiarrhythmischen Therapie schneidet Amiodoron am besten ab, hat aber die meisten potenziellen Nebenwirkungen. Betablocker sind antiarrhythmisch praktisch nicht effektiv, punkten aber vor allem im Rahmen der Frequenzregularisierung mit der größten Patientensicherheit und den günstigsten Kosten.

Neue Antiarrhythmika

2009 wurde Dronedaron als neues Antiarrhythmikum zugelassen. Als neues Tool wird es in den Guidelines sowohl bei fehlender struktureller Herzerkrankung als auch bei struktureller Herzerkrankung (noch vor Amiodaron) als Erstlinientherapie empfohlen (Klasse IA Indikation). Als wesentlichste Kontraindikation gilt eine Herzinsuffizienz im NYHA Stadium IV bzw. eine rezent dekompensierte NYHA II und III.

Die Zulassungsstudie für Dronedaron („Athena-Studie“) zeigte eine signifikante Risikoreduktion für kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität. In Bezug auf die Faktoren Hospitalisierung und Tod wurde eine 24-prozentige, signifikante relative Risikoreduktion (p<0.001) festgestellt. Zu einer nicht-signifikanten, relativen Risikoreduktion von 16 Prozent kam es auch beim Faktor „All-cause death“, sodass dieses Antiarrhythmikum durchaus als sicher angesehen werden kann (Hohnloser SH et al. N Engl J Med 2009;360:668-78).

Ablationstherapie

Auch eine Ablationstherapie ist darauf ausgelegt, die Symptome des Patienten zu reduzieren. Die Vorhofflimmerablation zeigte in einer Metaanalyse den vorliegenden randomisierten Vergleichsstudien eine 65-prozentige relative Risikoreduktion für Vorhofflimmerrezidive gegenüber der antiarrhythmischen Therapie. Beim hochsymptomatischen, paroxysmalen Vorhofflimmern ist aktuell eine etwa 80-prozentige Heilungsrate zu erreichen, wobei bei 20 bis 30 Prozent der Patienten mehrere Eingriffe notwendig sind.

Die linksatriale Katheterablation wurde in den Guidelines als IIa-Indikation eingestuft und soll nach ineffektiver medikamentöser Therapie zum Einsatz kommen. Für Patienten, die eine medikamentöse Therapie ablehnen, ist in den Guidelines eine Vorhofflimmernablation auch als Erstlinientherapie indiziert.

In die Klasse IIb-Indikation für eine Katheterablation fallen Patienten mit einer strukturellen Herzerkrankung. Meistens handelt es sich um Patienten, bei denen eine antiarrhythmische Therapie einschließlich Amiodaron fehlgeschlagen ist. Hier findet sich vor allem bei Herzinsuffizienzpatienten eine wachsende Evidenz, welche eine signifikante Verbesserung der LVEF und des NYHA-Stadiums und eine Reduktion der LV-Volumina nach erfolgreicher Ablation nahelegen.

Antikoagulation

In mehreren Populationsstudien wurden Risikofaktoren außerhalb des CHADS2-Scores getestet, wie das weibliche Geschlecht, ein Alter zwischen 65 und 74 Jahren sowie vaskuläre Vorerkrankungen. Mit dem neuen CHA2DS2-VASc-Score werden diese Risikofaktoren zusätzlich berücksichtigt.

Die „Major-Risk“-Faktoren erhöhen das Risiko für einen Schlaganfall enorm: Hat beim Patienten bereits ein thromboembolisches zerebrales Ereignis oder eine systemische Embolie stattgefunden, wird dies auch im neuen Score mit 2 Punkten berücksichtigt. Einen höheren Stellenwert wurde dem Alter des Patienten zugemessen (ab 65 ein Punkt, ab 75 zwei Punkte). Grundsätzlich gilt: Je älter, desto mehr profitiert ein Patient von der oralen Antikoagulation.

Als ein „Non-major-risk“-Faktor gilt eine Herzinsuffizienz, dabei wurde ein „cut-off“ bei einer Linksventrikelfunktion von <40 Prozent gesetzt. Weitere Faktoren sind eine arterielle Hypertonie, ein Diabetes mellitus sowie das weibliche Geschlecht, da Frauen ein höheres Risiko für thromboembolische Ereignisse haben.

Bei einem CHA2DS2-VASc-Score von 0 gibt es auch theoretisch Null Prozent Risiko für thrombembolische Ereignisse, sodass weder eine orale Antikoagulation noch eine ASS-Therapie indiziert ist. Bei einem Score von 1 liegt das Risiko pro Jahr bei etwa ein Prozent. Ab einem Score von 4 kommt es zu einem exponentiellen Risikoanstieg. Ab einem CHA2DS2-VASc von 1 wird eine orale Antikoagulation empfohlen, ab 2 ist diese ein Muss.

HAS-BLED

Mit dem HAS-BLED, einem aus der Chirurgie kommenden Score, soll das Blutungsrisiko näher beleuchtet werden. Eine arterielle Hypertonie wird mit einem Punkt gescort (definiert als nicht suffizient eingestellte Hypertonie systolisch >160mmHg). Gewertet wird ebenso mit je einem Punkt eine abnormale renale oder hepatale Funktion, ein Zustand nach Schlaganfall oder nach Blutungen, einer labilen INR (unter 60 Prozent zwischen 2.0 und 3.0). Patienten über 65 haben ein erhöhtes Blutungsrisiko, jeweils mit einem Punkt wird Drogen- oder Alkoholabhängigkeit sowie zusätzliche ASS- oder NSAR-Therapie gewertet. In einigen Punkten überschneidet sich der HAS-BLED somit mit dem CHA2DS2-VASc-Score. Bei einem HAS-BLED von >3 ist das Blutungsrisiko deutlich erhöht und eine strenge Führung der Antikoagulation bzw. genaue Risikoabwägung ist indiziert.

 

Quelle: Rhythmologie – Update 2011, 18. März 2011, Linz.

Von Reinhard Hofer, Ärzte Woche 18 /2011

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