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Kardiologie 6. April 2011

Was gibt es Neues?

Verbesserung der Rettungskette, Verkürzung der Zeit bis zur PCI, neue medikamentöse Begleittherapien - dies sind nur einige Neuerungen der ESC-Leitlinien 2010 zur myokardialen Revaskularisation.

Im Oktober des vergangenen Jahres publizierten die Task Force on Myocardial Revascularization der European Society of Cardiology (ESC) und die European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) gemeinsame Leitlinien zur Myokardialen Revaskularisation. Im Rahmen des Kongresses Kardiologie 2011 präsentierten Prof. Dr. Kurt Huber, 3. Medizinische Abteilung mit Kardiologie im Wilhelminenspital in Wien, und Prof. Dr. Franz Weidinger, 2. Medizinische Abteilung, KA Rudolfstiftung in Wien, die wichtigsten Neuerungen in den ESC-Leitlinien.

 

Bereits in den ESC-Leitlinien aus dem Jahr 2008 ist beim transmuralen Infarkt (STEMI) die primäre perkutane koronare Intervention (PCI) die erste Therapieoption.1 Ist eine PCI innerhalb von zwei Stunden nach dem medizinischen Erstkontakt oder bei großen Infarkten innerhalb von 90  Minuten nicht möglich, so ist eine Lysetherapie indiziert. Ist diese nicht erfolgreich, so hat eine Rescue-Intervention zu erfolgen.

Bei erfolgreicher Lyse sollte der Patient innerhalb eines Zeitraums von drei bis 24 Stunden einer Angiographie zugeführt werden. „Der beste Weg eines Patienten mit Verdacht auf STEMI ist der in ein Katheterspital. Dadurch können die geforderten Zeiten eingehalten werden – denn Zeit ist Muskel“, betonte Huber.

Dass Zeitverluste mit einer erhöhten Sterblichkeit assoziiert sind, zeigen zahlreiche Untersuchungen. So haben die Daten eines dänischen Registers gezeigt, dass bei mehr als zwei Stunden Intervall bis zur Intervention die Mortalität während der darauf folgenden drei Jahre signifikant ansteigt.2 Auch das Wiener Register zeigt, dass Patienten, die innerhalb von zwei Stunden einer PCI zugeführt werden, eine geringe Sterblichkeit aufweisen, während bei Verzögerungen die Mortalität deutlich ansteigt.3 „Das bedeutet, es geht nicht um primäre PCI in jedem Fall, sondern es geht um primäre PCI im vorgegebenen Zeitrahmen durch ein erfahrenes Team“, so der Kardiologe.

Implementierung von Netzwerken

Laut aktuellen ESC-Leitlinien aus dem Jahr 20104 wird unter der Voraussetzung, dass die Rettungsnetzwerke gut funktionieren empfohlen, den Patienten mit transmuralem Infarkt direkt in ein Katheterlabor zu bringen. Sucht ein Patient selbstständig ein Krankenhaus auf, so ist, wenn keine PCI innerhalb von zwei Stunden möglich ist, eine sofortige Lyse und anschließendes Verbringen in ein Katheterlabor indiziert. Die Guidelines sagen diesbezüglich, dass die Implementierung gut funktionierender Netzwerk entscheidend ist, und haben diese mit einer IA-Empfehlung versehen.

Neuerungen in den ESC-Leitlinien 2010 gibt es auch zur Begleittherapie der Akutintervention bei STEMI. So wird nun Bivalirudin gegenüber unfraktioniertem Heparin (UFH) der Vorzug gegeben. Diese Empfehlung basiert auf den Daten der HORIZONS-Studie, die gezeigt hat, dass die MACE (Major Adverse Cardiac Event)-Rate unter Bivalirudin Monotherpie der einer Kombinationstherapie aus UFH und einem GPIIb/IIIa-Blocker vergleichbar ist, die Blutungsrate unter Bivalirudin allerdings um 50 Prozent geringer ist, was sich in einer Reduktion der Mortalität auswirkt.5

Eine weitere Neuerung betrifft die neuen ADP-Rezeptorblocker Prasugrel und Ticagrelor, die beide mit einer IB-Empfehlung ausgestattet wurden und für die Daten aus Studien vorliegen, wonach sie in der Lage sind, das Risiko für kardiovaskulären Tod, Myokardinfarkt und Schlaganfall zu senken.

Revaskularisation bei stabiler KHK

„Während beim akuten Infarkt die rasche Reperfusion das oberste Therapieziel ist, steht im Management der stabilen koronaren Herzerkrankung (KHK) die Reduktion der Symptome und der Ischämie im Vordergrund“, so Weidinger. Kann durch medikamentöse Therapie Beschwerdefreiheit erzielt werden, so ist konservatives Vorgehen die Methode der Wahl. Bei Weiterbestehen oder Wiederauftreten der Symptome unter medikamentöser Therapie ist eine Koronarangiographie indiziert, um über das weitere Vorgehen – Fortsetzung der konservativen Therapie oder Revaskularisation – zu entscheiden.

„Erster Punkt in den Leitlinien ist die Bedeutung der multidisziplinären Entscheidungsfindung für die Revaskularisation“, sagte Weidinger. Dabei wird die Wichtigkeit der genauen Patienteninformation über den potenziellen Nutzen und das Kurz- und Langzeitrisiko der Revaskularisationsprozedur hervorgehoben. Die angemessene Strategie, speziell bei Patienten mit Mehrgefäßerkrankungen, sollte in einem Heart-Team, bestehend aus nicht invasiven und interventionellen Kardiologen sowie Herzchirurgen, besprochen werden.

Bei den Indikationen zur Revaskularisation wird zwischen jenen, die die Prognose verbessern, und jenen, die lediglich die Symptome reduzieren, unterschieden. Zu ersteren zählen Stenosen des Hauptstamms, jegliche proximale LAD (Left Anterior Descendent)-Stenose sowie Mehrgefäßerkrankungen, speziell bei reduzierter Linksventrikel-Funktion. Angina pectoris trotz medikamentöser Behandlung stellt eine Indikation zur Revaskularisation aus symptomatischen Gründen dar.

Bypass versus PCI

Bezüglich der Empfehlungen für Bypass-Operation (CABG) oder PCI bei Patienten mit Läsionen, die für beide Methoden geeignet sind, scheinen sich laut Weidinger die Herzchirurgen gegenüber den interventionellen Kardiologen durchgesetzt zu haben. Mit Ausnahme von Ein- und Zweigefäßerkrankungen ohne proximale LAD-Beteiligung, in der die PCI empfohlen wird, haben die Autoren für alle anderen Indikation IA-Empfehlungen für CABG ausgesprochen. Neuerungen hat es auch hinsichtlich der Indikationen für ad hoc versus elektiver PCI gegeben. Indikationen für eine PCI ad hoc sind hämodynamische Instabilität, der akute Myokardinfarkt sowie stabile Patienten mit geringem Risiko und Ein- oder Zweigefäßerkrankungen.

Speziell bei Diabetikern mit KHK ist die Revaskularisation aus prognostischen Gründen anzustreben, um das MACE-freie Überleben zu verbessern. Die Verwendung von Drug-eluting Stents (DES) ist bei diesen Patienten zur Reduktion des Restenoserisikos eindeutig indiziert. Bei ausgedehnter KHK, insbesondere bei Mehrgefäßerkrankungen, sollte auch bei diesen Patienten einer CABG gegenüber der PCI der Vorzug gegeben werden.

 

1Van de Werf et al.: Eur Heart J 2008;29(23):2909-45

2Terkelsen et al.: JAMA 2010;304:763

3Landsteiner et al.: 2010; nicht publiziert

4Wijns et al.: Eur Heart J 2010;31(20):2501-55

5Stone et al.: N Engl J Med 2008; 358:2218-2230

 

Quelle: Kardiologie 2011, 4. – 5. März, Innsbruck

Von Mag. Harald Leitner, Ärzte Woche 14 /2011

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