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Doz. Dr. Hannes Alber Universitätsklinik für Innere Medizin III, Kardiologie, Medizinische Universität Innsbruck

 
Kardiologie 23. März 2011

ACS-Management: eine neue Ära

Welchen Einfluss hat die perkutane Koronarintervention per se auf das antithrombotische

Regime und Outcome?

In Anbetracht rezenter Entwicklungen im Bereich der oralen antithrombotischen Therapie beim akuten Koronarsyndrom (ACS), welche dem altbewährten Clopidogrel den Rang abzulaufen scheinen, ist es nützlich, sich das Outcome nach einer perkutanen Koronarintervention (PCI) durch die Intervention per se in Erinnerung zu rufen. Diesem Kurzbeitrag liegt – im Sinne eines Leitfadens – die Ende Januar diesen Jahres publizierte PROSPECT-Studie zugrunde.

 

PROSPECT (Providing Regional Observations to Study Predictors of Events in the Coronary Tree) hat den Verlauf der koronaren Herzkrankheit (KHK) bzw. das Auftreten neuer kardiovaskulärer Ereignisse in 697 Patienten mit einem stattgehabten ACS (66 % NSTEMI, 30 % STEMI, 4 % instabile AP) und erfolgreicher PCI (66 % drug-eluting Stents) untersucht. Rezidivierende Ereignisse wurden entweder auf die initial schuldige oder auf ursprünglich nicht schuldige Läsionen bezogen, welche bei Studieneintritt mittels intravaskulärem Ultraschalls inklusive virtueller Histologie charakterisiert wurden.

Die Ereignisrate (kardialer Tod, Herzstillstand, Herzinfarkt oder Rehospitalisierung wegen instabiler bzw. zunehmender Angina pectoris) nach im Median 3,4 Jahren lag bei 20,4 Prozent – die eine Hälfte trat im ursprünglich intervenierten (12,9 %) und die andere in einem initial nicht schuldigen Gefäßsegment (11,6 %) auf (Grafik). Zu erwähnen ist, dass ob des Themas dieses Kurzbeitrages (Bedeutung der PCI per se) auf die atheroprotektive Therapie im Bezug auf die Ereignisrate in initial nicht schuldigen Gefäßsegmenten nicht eingegangen werden kann.

PCI per se und Outcome

Sowohl nach einem STEMI als auch nach einem NSTE-ACS senkt die PCI per se im Vergleich zur Fibrinolyse oder konservativen Therapie beim STEMI bzw. zu einem konservativen Vorgehen bei einem NSTE-ACS Mortalität und Morbidität. Bezüglich des richtigen Zeitpunktes mit optimalem Nutzen einer PCI per se beim STEMI gilt zweifellos die Faustregel: „Zeit ist Myokard“. Je kürzer das Gesamtdelay und das Systemdelay gehalten werden können, umso besser das Outcome. Beim NSTE-ACS ist in den letzten Jahren eine Tendenz zu einem immer früheren invasiven Vorgehen im klinischen Alltag zu verzeichnen. Laut der TIMACS-Studie profitieren vor allem Hochrisikopatienten (GRACE-Risikoscore > 140 oder TIMI-Risikoscore ≥ 5) von einer frühen PCI (≤ 24 Stunden).

PCI per se und antithrombotisches Regime

Anhand der Daten der PROSPECT-Studie erleidet nach mehr als drei Jahren jeder fünfte Patient ein erneutes kardiovaskuläres Ereignis, wobei die Hälfte davon auf jenes Gefäßsegment bezogen ist, welches initial durch eine PCI behandelt wurde. In anderen Worten hat die PCI per se nach einem ACS zu neuen Problemen geführt; in 2 Prozent zu Stentthrombosen (ST) und in 10,9  Prozent zu erneuten Revaskularisationen. Auf der einen Seite können Restenosen nach einer PCI (vor allem bei Verwendung von unbeschichteten Stents, BMS) durch die Implantation von Medikamenten-beschichteten Stents (DES) verhindert werden. Auf der anderen Seite bringt jeder Stent die Gefahr einer zukünftigen Stentthrombose mit sich, wobei man bis vor kurzem vor allem nach Implantation eines DES vor späten und sehr späten ST (> 30 Tage und < 1 Jahr bzw. > 1 Jahr nach PCI) Respekt hatte. Rezent scheint diese Sorge unter anderem durch auch in Innsbruck gewonnene Daten für neuere DES im Rahmen der BASKET PROVE-Studie nicht mehr zu bestehen.

Antithrombotische Therapie

Auch bei gleicher Inzidenz zwischen BMS und DES ist das Problem der Stentthrombose trotz niedriger Inzidenz von 1–5 Prozent wegen ihrer hohen Mortalität aktuell. Die Bezeichnung „Stentthrombose“ impliziert bereits einen möglichen therapeutischen Angriffspunkt, nämlich eine effektive antithrombotische Therapie.

Der Großteil der Daten dazu stammt aus der Ära der dualen Antiplättchentherapie mit Aspirin und Clopidogrel. Neuere ADP-Rezeptorantagonisten, wie das Prasugrel oder Ticagrelor, wurden jedoch auch auf ihre Effektivität in der Reduktion des PCI-verursachten Problems der Stentthrombose untersucht. Das reversibel bindende Ticagrelor konnte in der PLATO-Studie (PLATelet inhibition and patient Outcomes) nicht nur den kombinierten primären Endpunkt, sondern auch die Rate an definitiven und wahrscheinlichen ST signifikant um 25 Prozent senken. In den invasiv behandelten ACS-Patienten war die Reduktion der definitiven Stentthromboserate mit 36 Prozent naturgemäß noch ausgeprägter.

Weitere Faktoren mit Einfluss auf eine mögliche Stentthrombose

Einen mindestens genauso positiven Effekt wurde auch für das neue Thienopyridin Prasugrel in der TRITON-Studie gezeigt, in welcher ausschließlich ACS-Patienten mit bekannter Koronaranatomie und geplanter PCI eingeschlossen wurden. Neben der Reduktion des kombinierten primären Endpunkts wurde die Inzidenz an definitiven und wahrscheinlichen ST um 52 Prozent relativ gesenkt. Dem holländischen Stentthrombose-Register nach stellt das Fehlen einer effektiven dualen Antiplättchentherapie jedoch nur einen Prädiktor für eine ST dar (Van Werkum JW et al. JACC 2009; 53:1399-409). Andere begünstigende Faktoren umfassen neben Komorbiditäten (eingeschränkte Linksventrikelfunktion, Mehrgefäß-KHK) vor allem auch koronaranatomische (Bifurkationen, schwere KHK proximal und distal des Stents) und PCI-technische Aspekte (Undersizing, Dissektionen, TIMI-Fluss < III). Damit wird bestätigt, dass die PCI nicht nur die Wahl des antithrombotischen Regimes bestimmt, sondern per se auch negative Folgen haben kann.

PCI-Ergebnis absolut wichtig

Für die tägliche Praxis bedeutet dies, dass trotz einer neuen Ära der antithrombotischen Therapie beim ACS auf ein optimiertes PCI-Ergebnis keinesfalls verzichtet werden kann. Dies widerspiegelt sich auch in der Tatsache, dass 32  Prozent aller ST innerhalb der ersten 24 Stunden auftreten, in einem Zeitfenster nach PCI also, in dem primär die PCI per se und eher nicht die begleitende Antiplättchen-Behandlung Ursache des Problems ist.

Abschließend bestätigen diese und andere Analysen auch den Benefit von Glyokoprotein IIb/IIIa-Antagonisten beim ACS zusätzlich zu Aspirin und Clopidogrel. Inwieweit die neuen ADP-Rezeptorantagonisten möglicherweise die Verwendung der Glyokoprotein IIb/IIIa-Inhibitoren beeinflussen wird, kann derzeit nicht vorhergesagt werden.

Aus einer Subgruppenanalyse der TRITON-Studie geht zumindest hervor, dass auch für die etwas ältere der beiden neuen Substanzen, nämlich für das Prasugrel, ein Benefit im Rahmen einer „neuen“ dreifachen antithrombotische Behandlung (gpIIb/IIIa-Inhibitoren, ASS und Pra sugrel im Vgl. zu gpIIb/IIIa-Inhibitoren, ASS und Clopidogrel) zu bestehen scheint.

Zusammenfassung

Die Wahl der interventionellen Therapiestrategie und des antithrombotischen Regimes im Rahmen der Behandlung akuter Koronarsyndrome unterliegt einem sich gegenseitig beeinflussenden Wechselspiel, welches durch die neue Ära an Antiplättchensubstanzen um einige Facetten reicher wurde bzw. in naher Zukunft wird. Mit Hilfe einer detaillierten und kontinuierlichen Auseinandersetzung mit diesen neuen Medikamenten ist wohl eine weitere Verbesserung des Outcomes von Patienten mit ACS möglich, jedoch dürfen dabei der bereits große Benefit an sich, aber auch die möglichen Risiken einer PCI per se nicht außer Acht gelassen bzw. vernachlässigt werden, da keine neue antithrombotische Substanz ein suboptimales koronarinterventionelles Ergebnis wird kaschieren können.

 

Der Originalartikel inklusive Literaturquellen ist erschienen in Wiener Medizinischen Wochenschrift Skriptum 1/2011.

© Springer-Verlag, Wien

Von Doz. Dr. Hannes Alber, Ärzte Woche 12 /2011

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