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Kardiologie 23. März 2011

Heilsamer Schock fürs Myokard

Stoßwellen fördern die Revaskularisierung des Myokards und lindern die Symptomatik der Angina pectoris.

Trotz großer Fortschritte im operativen und katheterinterventionellen Bereich ist es bei einigen Patienten mit koronarer Herzerkrankung und Angina-pectoris nicht möglich, sie von ihren Beschwerden zu befreien. Mit der extrakorporalen Stoßwellentherapie und der Substanz Ranolazin stehen zwei neue Therapieoptionen zur Behandlung der therapierefraktären Angina pectoris zur Verfügung.

 

„Für die Patienten bedeutet eine therapierefraktäre Anginga pectoris, dass sie eine massive Reduktion der Lebensqualität in Kauf nehmen müssen. Sie sind in ihrem beruflichen und privaten Leben eingeschränkt, es kommt zu häufiger Rehospitalisierung, die Patienten entwickeln depressive Symptome. Oft führt das zu sozialer Isolation und Stigmatisierung“, betonte Prof. Dr. Jean-Paul Schmid, Kardiologe am Schweizer Herz- und Gefäßzentrum, Universitätsklinik Inselspital Bern, beim „Update Kardiologie“ in Innsbruck.

Diese Beeinträchtigungen sind allerdings nicht mit einer signifikanten Verschlechterung der Prognose assoziiert. So hat die APSIS-Studie (Angina Prognosis Study in Stockholm) gezeigt, dass sich die 10-Jahres-Überlebensraten von Patienten mit stabiler Angina pectoris – insbesondere bei Frauen – kaum von der der Allgemeinbevölkerung unterscheidet.1 Eine schlechte Prognose haben allerdings jene Patienten mit früher Ischämie-Schwelle bei Belastung, bei denen die Angina neu und plötzlich auftritt, bei Patienten mit einem Myokardinfarkt in der Anamnese sowie bei schlechter linksventrikulärer Funktion.

In den letzten Jahren wurden mehrere Verfahren entwickelt, die für Patienten mit therapierefraktärer Angina pectoris alternative Therapieoptionen darstellen. Dazu zählen unter anderem die Laser-Revaskularisierung, die Gen- und Stammzelltherapie, die Injektion von Wachstumsfaktoren oder die venöse, perkutane, koronare In-situ-Arterialisierung. „Diese Methoden haben sich nicht durchgesetzt. Sie sind alle sehr aufwändig, invasiv und für die Patienten sehr belastend“, so Schmid.

Eine zwar ebenfalls invasive, allerdings laut Schmid auch effektive Methode ist die Rückenmarksstimulation, bei der das Gebiet der Transmission der Beschwerden der Angina pectoris im Rückenmark mittels einer Elektrode stimuliert wird, was zu einer Schmerzlinderung führt. Über die Schmerzreduktion hinaus bewirkt die Stimulation eine verstärkte Vaskularisierung.

Stoßwellen und Ranolazin

Eine weitere Behandlungsoption der therapierefraktären Angina pectoris ist die Applikation von Stoßwellen am Myokard, wie sie seit einigen Jahren am Inselspital in Bern durchgeführt wird. Seit rund 30 Jahren werden Stoßwellen zur Nierenstein-Zertrümmerung angewandt und in den vergangenen Jahren wurde die im Vergleich zum Lithotripter niedrig energetische Stoßwellentherapie zur Behandlung von Schmerzsyndromen, Tendinopathien und Wundheilungsstörungen entwickelt. Die Applikation von Stoßwellen führt im behandelten Gewebe zu Neovaskularisation, die laut Schmid durch die von den mechanischen Druckwellen ausgelösten Scherkräfte stimuliert wird. Im Tiermodell konnte gezeigt werden, dass die Stoßwellen-Behandlung im Myokard zu einer Zunahme der Expression von VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) und der Kapillardichte führt. Den Beleg für die klinische Effektivität dieser Methode bei Patienten mit Angina pectoris konnten Khattab et al bringen.2 „Dabei war eine deutliche Reduktion der Symptomatik und eine Abnahme der CCS (Canadian Cardiovascular Society)-Klassen zu beobachten“, berichtete Schmid.

In einer weiteren Arbeit konnte mittels Szintigraphie gezeigt werden, dass sich die myokardiale Perfusion mittels Stoßwellenbehandlung verbessern lässt.3 „Bei den meisten Patienten ist die Wirkung der Stoßwellentherapie anhaltend. Bei erneut auftretender Angina pectoris kann sie problemlos wiederholt werden, um die Bildung weiterer Blutgefäße anzuregen“, so Schmid.

Seit dem Jahr 2008 ist in Europa die antianginöse Substanz Ranolazin als Add-on-Therapie zur symptomatischen Behandlung von Patienten mit stabiler Angina pectoris, die mit einer Fist-line-Therapie keine ausreichende Symptomkontrolle erzielen, oder bei Unverträglichkeit zugelassen. Ranolazin trägt durch eine Verminderung des Kalziumeinstroms zur Entspannung des Herzmuskels in der Diastole bei, wodurch die myokardiale Durchblutung verbessert und die Angina-pectoris-Beschwerden gelindert werden. Es hat keine Effekte auf den Blutdruck und die Herzfrequenz. Ranolazin ist in der Lage, die Frequenz von Angina-pectoris-Attacken um 30 Prozent zu reduzieren.4 Interessant ist die Substanz auch für Diabetiker, da sie auch das HbA1c signifikant senkt. „Wir müssen mit dem Medikament noch weitere Erfahrungen sammeln, aber ich denke, es eröffnet neue Möglichkeiten in der Behandlung unserer Patienten“, so Schmid.

 

Referenzen:

1Hjemdahl et al.: Heart 2006;92:177-182

2Khattab et al.: Int J Cardiol. 2007;121(1):84-5

3Fukumoto et al.: Coronary Artery Disease 2006;17:63-70

4Timmis et al.: Eur Heart J 2006;27:42-48

 

Quelle: Update Kardiologie 2011, 4. – 5. März 2011, Innsbruck

 

 

 

 

 

Von Mag. Harald Leitner, Ärzte Woche 12 /2011

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