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Doz. DDr. Wolfgang Dichtl Universitätsklinik für Innere Medizin III – Kardiologie MedUni Innsbruck
 
Kardiologie 23. März 2011

Vorhofflimmern im Alter: ein klinisches Dilemma

Der ältere Patient mit niedrigem thromboembolischen Risiko: Welche Therapie hilft in diesem Fall? Azetylsalizylsäure, Vitamin-K-Antagonist oder Dabigatran?

Selbst wenn derzeit aufgrund der Möglichkeit einer linksatrialen Ablation der junge Patient mit symptomatischem paroxysmalen Vorhofflimmern im Zentrum des Interesses vieler Elektrophysiologen steht, so ist und bleibt das Vorhofflimmern im klinischen Alltag vor allem ein Problem des älteren Patienten. So leiden etwa fünf Prozent aller über 65-Jährigen und zehn Prozent der über 80-Jährigen an dieser Rhythmusstörung.

 

Jeder vierte heute Vierzigjährige wird in seinem Leben noch Vorhofflimmern entwickeln. Höheres Alter korreliert sehr stark mit dem thromboembolischen Risiko: im sechsten Lebensjahrzehnt beträgt das Schlaganfallrisiko bei Vorhofflimmern 1,5 Prozent, im neunten Lebensjahrzehnt dagegen 23,5 Prozent. Daher stellt sich die Frage, ob es den betagten Niedrigrisiko-Patienten überhaupt gibt (siehe Abbildungen 1 und 2).

Risikostratifizierung

Bekanntermaßen ist das Alter mit einer erhöhten Blutungsneigung unter oraler Antikoagulatientherapie (AK-Therapie) assoziiert. Dies führt oftmals zu einer eher defensiven Therapieentscheidung bzgl. Vitamin K-Antagonisten (VKA) – nur 20 bis maximal 50 Prozent der betagten Patienten mit Vorhofflimmern sind oral antikoaguliert. Zum Abschätzen des thromboembolischen Risikos hat sich in den letzten Jahren der CHADS2-Score etabliert, der 2010 durch den CHA2DS2VASc erweitert wurde. Dieser forciert den breiteren Einsatz der oralen AK-Therapie – so sollte jeder Mann > 75 Jahre und jede Frau > 65 Jahre prinzipiell diese erhalten (siehe Abbildung 3).

Scores zur Risikostratifizierung bezüglich Blutungen haben sich im klinischen Alltag bisher wenig durchgesetzt. Nun ist aber der HAS-BLED-Score in den aktuellen ESC-Guidelines verankert. Bereits ein Alter von über 65 Jahren zählt als Risikofaktor, ab HAS-BLED-Score ≥ 3 besteht definitionsgemäß ein hohes Blutungsrisiko (siehe Abbildung 4).

Plättchenhemmer und Vitamin K-Antagonisten

Azetylsalizylsäure, ASS, reduziert das thromboembolische Risiko bei VHF im Vergleich zu Plazebo um lediglich 22 Prozent. In der BAFTA-Studie, die speziell beim sehr alten VHF-Patienten ASS mit VKA verglich (durchschnittliches Alter 81,5 Jahre, strenge Einschlusskriterien), führte ASS gar zu einer höheren Blutungsrate als VKA (1,6 % versus 1,4 % pro Jahr). Wie erwartet war das Thromboembolie-Risiko unter VKA deutlich niedriger als unter ASS (1,8 % versus 3,8 % pro Jahr). Entscheidend bei der Therapie mit VKA ist die Zeit im therapeutischen Bereich: kognitive Störungen finden sich beim alten Patienten mit Vorhofflimmern bereits ohne stattgehabten Schlaganfall, wenn nur eine suboptimale Einstellung des VKA erreicht wird. Die duale Plättchenhemmung (ASS und Clopidogrel) in der Therapie des Vorhofflimmerns ist seit der ACTIVE-W-Studie obsolet.

Dabigatran

Der direkte Thrombinantagonist Dabigatran wurde in der RE-LY-Studie an 18.113 Patienten mit VHF und einem durchschnittlichen CHADS2-Score von 2,1 getestet. Davon waren 7.258 Patienten über 75 Jahre alt. Eine Subgruppenanalyse zeigte, dass alle Patientengruppen gleichermaßen von Dabigatran profitieren: gleicher Schutz vor Thromboembolien im Vergleich zu VKA in der niedrigen Dosis von 2 x 110 mg, besserer Schutz in der höheren Dosis von 2 x 150 mg. Für den älteren Patienten relevant ist, dass Blutungen (major bleedings) bei > 75-Jährigen in der höheren Dosierung gleich bzw. tendenziell sogar häufiger als unter VKA auftraten. Diese sind wiederum häufiger gastrointestinale, aber deutlich weniger intrazerebrale Blutungen. Die FDA hat Dabigatran in der höheren Dosierung (2 x 150 mg) für die Indikation Vorhofflimmern bereits zugelassen, eine Zulassung in Europa liegt noch nicht vor.

Einige Patienten mit Vorhofflimmern werden in Österreich bereits mit Dabigatran off-label behandelt – z. B. nach allergischer Reaktion auf einen VKA. Zu beachten ist, dass Dabigatran zurzeit nur in den Dosen 75 mg und 150 mg, (noch) nicht aber in der in RE-LY getesteten niedrigen Dosis von 110 mg erhältlich ist.

Rivaroxaban / Apixaban

Eine weitere neue Substanzgruppe sind die Faktor-Xa-Inhibitoren. Die Ergebnisse zweier großer Studien – AVERROES bzw. ROCKET-AF für Rivaroxaban – sind bei Kongressen präsentiert worden, liegen aber noch nicht publiziert vor.

Der CHADS2-Score der in ROCKET-AF getesteten Patienten war mit 3,2 sehr hoch – dies repräsentiert wohl eher nicht den alten Niedrigrisiko-Patienten. Dagegen inkludierte AVERROES Patienten, die keine VKA-Therapie erhalten konnten – wir alle wissen, wie oft dies auf den älteren Patienten im klinischen Alltag zutrifft. Apixaban reduzierte das thromboembolische Risiko im Vergleich zu ASS hochsignifikant, bei nicht signifikant erhöhten Blutungskomplikationen.

Ausblick

Bei guter Einstellung (Ziel-INR in > 65 Prozent der Zeit) beziehungsweise wenn kein Blutungsereignis in der Anamnese vorliegt (vgl. BAFTA-Studie), ist auch beim sehr alten Patienten mit VHF der VKA die Therapie der Wahl. ASS bietet bei betagten Patienten zu wenig Schutz vor Thromboembolie und ist darüber hinaus keine benigne Substanz (relativ hohes Blutungsrisiko).

In naher Zukunft dürfte bei mit VKA schwer einstellbaren Patienten mit Dabigatran eine echte Alternative zur Verfügung stehen. Gerade beim alten Patienten mit niedrigem Risiko wäre die niedrige Dosis (2 x 110 mg) attraktiv – falls diese den Weg durch die Zulassungsbehörden finden wird. Mittelfristig erscheint mit den Faktor-Xa-Antagonisten – z. B. Apixaban – eine weitere Option am Horizont.

Mitentscheidend für den Erfolg dieser neuen Substanzen wird sein, ob diese monitorisiert (neue Labortests dafür notwendig) bzw. im Notfall adäquat antagonisiert werden können.

 

Der Originalartikel erschien in Wiener Medizinischen Wochenschrift Skriptum 1/2011,

© Springer-Verlag, Wien

Von Doz. DDr. Wolfgang Dichtl, Ärzte Woche 12 /2011

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