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Abbildung: Verschluss des linken Herzohres (adaptiert aus Schwartz, R. S. et al. J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:870-877)

PD Dr. Markus Stühlinger Universitätsklinik für Innere Medizin III, Kardiologie, Medizinische Universität Innsbruck

 
Kardiologie 23. März 2011

Der schmale Grat zwischen Blutungs- und Embolierisiko

Der Patient mit Vorhofflimmern und Hoch-Risiko-Profil nach schwerem Blutungsereignis. Dr. Markus Stühlinger

Patienten mit Vorhofflimmern haben ein jährliches Risiko von etwa 2–3 Prozent, einen thrombembolischen Insult oder eine systemische Embolie zu erleiden. Daher wird in dieser Patientenpopulation je nach Höhe ihres Risikos eine kontinuierliche Thrombembolieprophylaxe mit Thrombozytenaggregationshemmern oder oralen Antikoagulantien empfohlen.

 

Bei allen antithrombotischen Maßnahmen kommt es auch zu einer Erhöhung des Blutungsrisikos, das durch Addition von entsprechenden Risikofaktoren in Score-Systemen zufriedenstellend berechnet werden kann. In retrospektiven Studien am besten etabliert ist das HAS-BLED-Score, das sich aus der Addition der Risikofaktoren Hypertonie, abnormale Nieren- oder Leberfunktion, Schlaganfall, Blutungsanamnese, labilem INR, Alter (Elderly) und Drogen- bzw. Alkoholabusus zusammensetzt. Das Vorliegen von ein bis zwei dieser Risikofaktoren (HAS-BLED-Score 1 bzw. 2) weist auf ein moderates, von drei oder mehr auf ein hohes Blutungsrisiko unter einer oralen Antikoagulation (oAK) hin. Mehrere dieser Risikofaktoren für Blutungen führen aber auch zu einem erhöhten Thrombembolierisiko, sodass die Konstellation „hohes Blutungsrisiko und hohes thrombembolisches Risiko“ ein häufiges klinisches Problem darstellt.

Vitamin-K-Antagonisten

Vitamin-K-Antagonisten (VKA) als bisher wichtigster Vertreter der oAK können in ihrem therapeutischen Bereich (INR 2,0 – 3,0) thrombembolische Komplikationen wesentlich stärker verhindern als Thrombozytenaggregationshemmer (TAH), das Blutungsrisiko unterscheidet sich in beiden Substanzgruppen allerdings nicht wesentlich. Daher muss bei Patienten nach Blutungsereignis oder hohem Blutungsrisiko, die auch ein hohes Thrombembolierisiko haben, grundsätzlich jegliche antithrombotische Therapie in Frage gestellt werden. Nur bei Patienten mit sehr hohem thombembolischen Risiko (mechanischer Klappenersatz und multiple Risikofaktoren) und solchen mit Vorhofflimmern und der Anamnese eines Insults oder einer systemischen Embolie sollte eine oAK erwogen werden. Bei einer Entscheidung zur oAK sollte der Zielbereich auf einen INR von 1,5 bis 2,5 reduziert werden, um langfristig Blutungskomplikationen zu verhindern.

Neue Antithrombotika

Die antithrombotische Therapie mit VKA wird allerdings durch Interaktionen mit Ernährung und anderen Medikamenten und dadurch häufig notwendige Dosisanpassungen erschwert. Aufgrund dieser Unzulänglichkeiten in der Therapie der Thrombembolieprophylaxe wurden in den letzten Jahren neue Antithrombotika entwickelt, allen voran direkte Thrombin-Antagonisten und Faktor Xa-Inhibitoren.

In großen multizentrischen Phase-III-Studien zeigten sich in den letzten beiden Jahren äußerst vielversprechende Ergebnisse zu den Substanzen Dabigatran, Rivaroxaban und Abixaban. Interessanterweise traten unter der Therapie mit diesen Substanzen nicht nur weniger oder vergleichbar viele Thrombembolien auf, sondern es konnte auch eine Reduktion der Rate von schweren Blutungskomplikationen nachgewiesen werden.

Als erstes „neues Antithrombotikum“ soll demnächst der direkte Thrombin-Antagonist Dabigatran auf dem europäischen Markt verfügbar sein. Die Wirksamkeit und die Sicherheit von zwei verschiedenen Dosen Dabigatran wurden in der RELY-Studie (Randomized Evaluation of Longterm anticoagulant therapY) untersucht, bei der in der Dosis von 2 x 50 mg eine signifikante 34-prozentige Reduktion und in der Dosis von 2 x 110 mg eine ähnliche Rate von Insultereignissen und systemischen Embolien nachgewiesen wurde.

Interessanterweise konnte durch beide Dosen auch eine signifikante Reduktion der Blutungsereignisse erreicht werden, besonders schwere, lebensbedrohliche und intrazerebrale Blutungen traten unter Dabigatran signifikant seltener auf (Grafik). Insgesamt stellt Dabigatran daher eine attraktive Alternative zu VKA bei Patienten mit hohem Blutungs- und hohem Thrombembolierisiko dar, wobei sich die Dosis des Antithrombotikums nach dem Verhältnis der beiden Risiken richten sollte.

Verschluss des linken Herzohrs als Emboliequelle

Neben der medikamentösen Thrombembolieprophylaxe bei hohem Blutungsrisiko existiert selbstverständlich auch die Möglichkeit eines chirurgischen oder interventionellen Verschlusses des linken Herzohrs (Abbildung). Bei Patienten mit Vorhofflimmern, aber ohne schwere Gefäßsklerose, ohne Mitral- oder Aortenvitien und ohne echokardiographische Hinweise für das Vorliegen von intrakavitären Thromben stellt das Herzohr 90 Prozent aller Emboliequellen dar. Ein kompletter Verschluss dieser Struktur durch eine chirurgische Naht oder einen artifiziellen Schirm kann daher bei diesen Patienten zu einer Reduktion des thrombembolischen Risikos führen. In den letzten Monaten wurde eine Reihe von Implantaten zum transfemoralen, interventionellen Verschluss des linken Herzohrs entwickelt.

Der derzeit am besten validierte Device ist der „Watchman-Occluder“, dessen Effektivität und Sicherheit in der PROTECT-AF-Studie (WATCHMAN left atrial appendage system for embolic PROTECTion in patients with AF) nachgewiesen wurde. In einer großen Kohorte, allerdings relativ kurzem Follow-up, zeigte sich, dass die Schirmplatzierung in über 80 Prozent der Fälle zu einem kompletten Verschluss des linken Herzohrs führte, und dass das Implantat der oAK in der Verhinderung von Insulten oder Embolien nicht unterlegen war. Allerdings traten bei der „Watchman“-Implantation auch bedeutende periprozedurale Komplikationen auf, die von Perforationen und Tamponaden angeführt wurden. Aufgrund des interventionellen Risikos und der unvollständigen Thombembolieprophylaxe kommt diese neuartige Intervention daher nur bei ausgewählten Patienten in Frage.

 

Der Originalartikel erschien in Wiener Medizinischen Wochenschrift Skriptum 1/2011.

© Springer-Verlag, Wien

 

 

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