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Abb. 1: Jährliches Blutungsrisiko in der RELY-Studie: adaptiert aus Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139-1151

Abb. 2: Verschluss des linken Herzohres: adaptiert aus Schwartz, R. S. et al. J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:870-877

 
Kardiologie 2. März 2011

Der Patient mit Vorhofflimmern und Hoch-Risiko-Profil nach schwerem Blutungsereignis

Der Grat zwischen Blutungs- und Embolierisiko ist schmal

Patienten mit Vorhofflimmern haben ein jährliches Risiko von etwa 2–3 %, einen thrombembolischen Insult oder eine systemische Embolie zu erleiden. Daher wird in dieser Patientenpopulation je nach Höhe ihres Risikos eine kontinuierliche Thrombembolieprophylaxe mit Thrombozytenaggregations-Hemmern (TAH) oder mit oralen Antikoagulantien (oAK) empfohlen. Bei allen antithrombotischen Maßnahmen kommt es jedoch auch zu einer Erhöhung des Blutungsrisikos, das durch Addition von entsprechenden Risikofaktoren in Score-Systemen zufriedenstellend berechnet werden kann. In retrospektiven Studien am besten etabliert ist das HAS-BLED-Score, das sich aus der Addition der Risikofaktoren Hypertonie, abnormale Nieren- oder Leberfunktion, Schlaganfall, Blutungsanamnese, labilem INR, Alter (Elderly) und Drogen- bzw. Alkoholabusus zusammensetzt. 1 bis 2 dieser genannten Risikofaktoren weisen auf ein moderates, ein HAS-BLED-Score von 3 oder mehr auf ein hohes Blutungsrisiko unter einer oAK hin. Mehrere dieser Risikofaktoren für Blutungen führen aber auch zu einem erhöhten Thrombembolierisiko, sodass die Konstellation „hohes Blutungsrisiko und hohes thrombembolisches Risiko“ ein häufiges klinisches Problem darstellt.

Vitamin-K-Antagonisten

Vitamin-K-Antagonisten (VKA) als bisher wichtigster Vertreter der oAK können in ihrem therapeutischen Bereich (INR 2,0–3,0) thrombembolische Komplikationen wesentlich stärker verhindern als TAH, das Blutungsrisiko unterscheidet sich in beiden Substanzgruppen allerdings nicht wesentlich. Daher muss bei Patienten nach Blutungsereignis oder hohem Blutungsrisiko, die auch ein hohes Thrombembolierisiko haben, grundsätzlich jegliche antithrombotische Therapie in Frage gestellt werden. Nur bei Patienten mit sehr hohem thombembolischen Risiko, wie Patienten mit mechanischem Klappenersatz, multiplen Risikofaktoren oder bei solchen mit VH-Flimmern und einer Anamnese eines Insults oder einer systemischen Embolie sollte eine oAK erwogen werden. Bei einer Entscheidung zur oAK sollte der Zielbereich auf einen INR von 1,5 bis 2,5 reduziert werden, um langfristig Blutungskomplikationen zu verhindern.

Neue Antithrombotika

Die antithrombotische Therapie mit VKA wird allerdings durch Interaktionen mit Ernährung und anderen Medikamenten und dadurch häufig notwendige Dosisanpassungen erschwert. Aufgrund dieser Unzulänglichkeiten in der Therapie der Thrombembolieprophylaxe wurden in den letzten Jahren neue Antithrombotika entwickelt, allen voran direkte Thrombin-Antagonisten und Faktor Xa-Inhibitoren. In großen multizentrischen Phase-III-Studien zeigten sich in den letzten beiden Jahren äußerst vielversprechende Ergebnisse zu den Substanzen Dabigatran, Rivaroxaban und Abixaban. Interessanterweise traten unter der Therapie mit diesen Substanzen nicht nur weniger oder vergleichbar viele Thrombembolien auf, sondern es konnte auch eine Reduktion der Rate von schweren Blutungskomplikationen nachgewiesen werden. Als erstes „neues Antithrombotikum“ soll demnächst der direkte Thrombin-Antagonist Dabigatran auf dem europäischen Markt verfügbar sein. Die Wirksamkeit und die Sicherheit von zwei verschiedenen Dosen Dabigatran wurden in der RELY-Studie untersucht, bei der in der Dosis von 2 x 150 mg eine signifikante 34 %ige Reduktion und in der Dosis von 2 x 110 mg eine ähnliche Rate von Insultereignissen und systemischen Embolien nachgewiesen wurde. Interessanterweise konnte durch beide Dosen auch eine signifikante Reduktion der Blutungsereignisse erreicht werden, besonders schwere, lebensbedrohliche und intrazerebrale Blutungen traten unter Dabigatran signifikant seltener auf (Abb. 1). Insgesamt stellt Dabigatran daher eine attraktive Alternative zu VKA bei Patienten mit hohem Blutungs- und hohem Thrombembolierisiko dar, wobei sich die Dosis des Antithrombotikums nach dem Verhältnis der beiden Risiken richten sollte.

Verschluss des linken Herzohres als Emboliequelle

Neben der medikamentösen Thrombembolieprophylaxe bei hohem Blutungsrisiko existiert selbstverständlich auch die Möglichkeit eines chirurgischen oder interventionellen Verschluss des linken Herzohrs (LAA). Bei Patienten mit Vorhofflimmern, aber ohne schwere Gefäßsklerose, ohne Mitral- oder Aortenvitien und ohne echokardiographische Hinweise für das Vorliegen von intrakavitären Thromben stellt das Herzohr 90 % aller Emboliequellen dar. Ein kompletter Verschluss dieser Struktur durch eine chirurgische Naht oder einen artifiziellen Schirm kann daher bei diesen Patienten zu einer Reduktion des thrombembolischen Risikos führen. In den letzten Monaten wurde eine Reihe von Implantaten zum transfemoralen, interventionellen Verschluss des LAA entwickelt. Der derzeit am besten validierte Device ist der „Watchman-Occluder“, dessen Effektivität und Sicherheit in der PROTECT-AF-Studie nachgewiesen wurde. Hier zeigte sich in einer großen Kohorte, allerdings relativ kurzem Follow-up, dass die Platzierung des Schirms in über 80 % der Fälle zu einem kompletten Verschluss des LAA führte, und dass das Implantat der oAK in der Verhinderung von Insulten oder Embolien nicht unterlegen war. Allerdings traten bei der „Watchman“-Implantation auch bedeutende periprozedurale Komplikationen auf, die von Perforationen und Tamponaden angeführt wurden. Aufgrund des interventionellen Risikos und der unvollständigen Thombembolieprophylaxe kommt diese neuartige Intervention daher nur bei ausgewählten Patienten in Frage.

Zur Person
PD Dr. Markus Stühlinger
Univ.-Klinik für Innere Medizin III
– Kardiologie
Department Innere Medizin
Medizinische Universität Innsbruck
Anichstraße 35
6020 Innsbruck
Fax: ++43/512/504-22767
E-Mail:

Markus Stühlinger, Innsbruck, Wiener Medizinische Wochenschrift Skriptum 1/2011

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