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Abb. 1: Die komplexe Interaktion zwischen zentralem sympathischem Stimulus und Niere, Herz und Gefäßsystem als Zielorgane

Abb. 2: Lokalisation der afferenten und efferenten Nervenfasern in der Adventitia entlang der Nierenarterie

Abb. 3: Radiofrequenz-Energie in 2-minütigen Behandlungsapplikationen im Abstand von 5 mm bis kurz vor das Ostium der Nierenarterie

 
Kardiologie 2. März 2011

Interventionelles Therapiekonzept bei der Hypertonie

Otmar Pachinger, Innsbruck

Denervierung renaler sympathischer Nerven

Die renale Sympathikus-Denervation ist ein neues Therapieverfahren bei schwerer therapierefraktärer Hypertonie. Mittels selektiver Kathetertechnik werden die afferenten und efferenten Nierennerven durch Radiofrequenzenergie „abliert“. Der historische Ursprung dieses Prinzips geht zurück in die Zeiten der chirurgischen Sympathektomie für essentielle Hypertonie (1931, 1952).

Abbildung 1 illustriert die komplexe Interaktion zwischen zentralem sympathischem Stimulus und Niere, Herz und Gefäßsystem als Zielorgane. Abbildung 2 zeigt die Lokalisation der afferenten und efferenten Nervenfasern in der Adventitia entlang der Nierenarterie. Letztere sind Ziel dieses neuen interventionellen Therapiekonzeptes.

Technik

Ein spezielles Kathetersystem mit einer Elektrode an der Spitze und sehr geringem Profil sendet Radiofrequenzenergie in 2-minütigen Behandlungsapplikationen „spot-like“ im Abstand von 5 mm bis kurz vor das Ostium der Nierenarterie (Abb. 3).

Der Radiofrequenzgenerator ist automatisiert mit einem klugen Sicherheitsalgorithmus, welcher zu hohe und zu niedrige Energien klar erkennt und damit den Applikationsprozess stoppen kann.

Die durchschnittliche Interventionszeit für eine beidseitige Nierenarterien-ablation dauert im Schnitt 40 Minuten. Das Kathetersystem ist 6-French-kompatibel, erlaubt gute Rotations- und Artikulationskontrolle und bewirkt einen relativ sicheren atraumatischen Gefäßwandkon- takt.

Erste Studie

Eine First-In-Men Pilot-Studie (Lancet 2009; 373: 1275-1281) demonstrierte signifikante Blutdrucksenkungen nach Katheterintervention nach 1, 3, 6 und 12 Monaten. Darauf wurde die Symplicity HTN-2 Studie initiert, wobei die Ergebnisse kürzlich beim American Heart Association Congress in Chicago im November 2010 präsentiert und simultan im Lancet publiziert wurden.

Als Einschlusskriterien in dieser Studie wurden therapierefraktäre Hypertonie-Patienten definiert mit einem Blutdruck über dem Therapieziel trotz mindestens dreier antihypertensiver Medikamente. 190 Patienten wurden ausgewählt, 106 davon randomisiert, in jeder Gruppe mehr als 50 Patienten, 24 Zentren in Europa, Australien und Neuseeland haben sich in der Zeitperiode Juni 2009 bis Januar 2010 beteiligt.

In der Therapiegruppe als auch in der Kontrollgruppe betrug die Zahl der antihypertensiven Medikamente mehr als 5.

Ergebnis

Der primäre Endpunkt war in der Interventionsgruppe der renalen Denervation mit einer systolischen Blutdrucksenkung von 32 mmHg und einer diastolischen Blutdrucksenkung von 12 mmHg hochsignifikant unterschiedlich gegenüber der Kontrollgruppe (p < 0,0001).

Zusammenfassung

  1. Die katheterbasierte renale Denervation bei Patienten mit therapierefraktärer essentieller Hypertonie führt zu einer substanziellen Reduktion des Blutdrucks (systolisch und diastolisch).
  2. Das Simplicity-Trial bestätigt die Relevanz der Nierennerven in der Pathophysiologie eines erhöhten Blutdrucks.
  3. Die Interventionstechnik konnte ohne signifikante Komplikationen durchgeführt werden.

Es bleiben folgende Limitierungen, unbeantwortete Fragen und berechtigte Skepsis nach dieser ersten randomisierten Studie:

  • Wir Kardiologen wissen, dass Radiofrequenzablation Nekrose der Gefäßwand verursacht und Zellen in der Gefäßwand schädigt. Es kann und muss erwartet werden, dass Phänomene der Intima-Proliferation nach gewissen Zeitabständen auftreten. Damit ist der Sicherheitsaspekt bezüglich des Langzeit- verlaufes der Nierenarterie nach der Intervention noch nicht geklärt.
  • Warum haben 16 % der Patienten in der Interventions-Gruppe nicht reagiert? Könnte dies durch die Technik der „spot-like“ Ablation verursacht sein? Gegenüber einer zirkumferenziellen Ablationstechnik, wie dies von Kardiologen im Vorhof seit vielen Jahren durchgeführt wird, könnte dieses Problem bei unkontrollierter Technik und einer gewissen Inkonsistenz gelöst werden.
  • Wie lange hält der Effekt der Blutdrucksenkung an? Diese Antwort werden erst langfristige große Studien zeigen, da die bisherigen Studien preliminär und in der Patientenzahl sehr klein waren. Eine größere US-basierte Studie ist in Planung.

Darüber hinaus muss beachtet werden, dass Blutdrucksenkung allein als Surrogate-Endpunkt für Outcome nicht immer optimal ist. Enthusiasmus ist daher mit Zurückhaltung angezeigt und berechtigte Skepsis in diesen Punkten muss aufrecht bleiben!

Zur Person
o. Univ.-Prof. Dr. Otmar Pachinger
Universitätsklinik für Innere Medizin III
Kardiologie
Medizinische Universität Innsbruck
Anichstraße 35
6020 Innsbruck
Fax: ++43/512/504-22767
E-Mail:

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