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Abb. 1: Therapeutische Zielwerte bei Patienten mit Diabetes mellitus und KHK
 
Kardiologie 2. März 2011

Welche Begleittherapie nach PCI für den Diabetiker?

Nach einem kardiovaskulären Ereignis ist die Kontrolle der Risikofaktoren besonders wichtig

Der Diabetes mellitus erhöht nicht nur das Risiko ein kardiovaskuläres Ereignis zu erleiden um das 2- bis 4-fache, sondern ist auch mit einem schlechteren Outcome nach Myokardinfarkt oder perkutaner koronarer Intervention assoziiert. Diese erhöhte Ereignisrate wird einerseits durch die gesteigerte Thrombozytenaggregation sowie Verschlechterung der Fibrinolyse und andererseits durch ein größeres Ausmaß der koronaren Herzerkrankung bei Diabetikern erklärt. Weiters fördert das „diabetogene Milieu“ die Progression bestehender atherosklerotischer Läsionen und die Bildung neuer Läsionen, weshalb der Begleittherapie nach PCI eine entscheidende Bedeutung zukommt. Seit kurzem stehen neue, potentere Thrombozytenaggregationshemmer zur Verfügung, die gerade beim Diabetiker Fortschritte bringen sollten. Zudem wurden in den letzten Jahren interessante Ergebnisse zur antihypertensiven und Fibrat-Begleittherapie sowie zur Blutzuckereinstellung publiziert, welche im Folgenden kurz diskutiert werden sollen.

Thrombozyten- aggregationshemmung

Für Patienten mit akutem Koronarsyndrom steht seit einem guten Jahr eine neue Therapie mit Thienopyridinen zur Verfügung. Prasugrel konnte bereits in den Vorstudien zeigen, dass es eine deutlich stärkere Hemmung der Thrombozytenaggregation bewirkt als Clopidogrel. In der TRITON-TIMI 38-Studie konnte bei >  13.000 Patienten mit akutem Koronarsyndrom nachgewiesen werden, dass Prasugrel im Vergleich zu Clopidogrel den primären Endpunkt aus kardiovaskulärem Tod, Myokardinfarkt und Schlaganfall signifikant reduzieren konnte. Allerdings war die Anzahl der Blutungen unter Prasugrel signifikant höher, wobei sich retrospektiv vor allem Patienten mit Schlaganfallanamnese, Alter > 75 Jahre und Gewicht < 60 kg als Risikogruppen für Blutungen herausstellten. In einer prädefinierten Analyse wurde auch die Subgruppe der Patienten mit Diabetes mellitus (n = 3146) untersucht. Einerseits lag die Ereignisrate bei den Diabetikern deutlich höher als bei Nicht-Diabetikern, und andererseits konnte Prasugrel vor allem bei Patienten mit Diabetes mellitus den primären Endpunkt signifikant reduzieren. Interessanterweise war beim diabetischen Patientenkollektiv die Blutungsrate unter Prasugrel nicht höher im Vergleich zu Clopidogrel.

Ticagrelor

Auch für eine weitere neue Antiplättchensubstanz, nämlich Ticagrelor, gibt es bereits Daten aus einer großen randomisierten Studie (PLATO). Ticagrelor ist zum Unterschied zu Prasugrel ein reversibler Hemmer des P2Y12 ADP-Rezeptors. In der PLATO-Studie wurde Ticagrelor an >  18.000 Patienten mit akutem Koronarsyndrom mit Clopidogrel verglichen und konnte den primären Endpunkt aus vaskulärem Tod, Myokardinfarkt und Schlaganfall signifikant reduzieren. Auf den ersten Blick erscheint die Blutungsrate in dieser Studie nicht unterschiedlich zwischen Ticagrelor und Clopidogrel, allerdings ist die sehr hohe Blutungsrate (etwa 10 %) vor allem durch Bypass-assoziierte Blutungen bedingt. Die klinisch wohl relevanteren Nicht-Bypass-assoziierten Blutungen waren unter Ticagrelor signifikant höher als mit Clopdiogrel. Auch in dieser Studie gab es eine Subgruppe von Patienten mit Diabetes mellitus (n = 4662), welche genauer analysiert wurde. Die Ereignisrate der Diabetiker war ebenfalls höher als bei Nicht-Diabetikern. Der Effekt von Ticagrelor war vergleichbar zwischen den Gruppen.

Einschränkend muss für beide Substanzen festgehalten werden, dass es sich bisher nur um Substudien bei Diabetikern handelt. Nichtsdestotrotz dürften Patienten mit Diabetes mellitus und akutem Koronarsyndrom von einer potenteren Thrombozytenaggregationshemmung profitieren.

Blutdruck und Lipide

Mehrere Studien konnten zeigen, dass eine Blutdrucksenkung < 140/80 mmHg zu einer Reduktion der kardiovaskulären Eventrate beim Diabetiker führt. Im letzten Jahr wurde unter anderem jener Arm der ACCORD-Studie (ACCORD BP) publiziert, der eine intensivierte Blutdrucksenkung (Ziel < 120 mmHg) mit einer Standardtherapie (< 140 mmHg) verglich. Es wurden 4733 Patienten inkludiert, ein Drittel der Patienten hatte vorbestehende kardiovaskuläre Ereignisse. Die intensivierte Blutdrucksenkung führte zu keiner Reduktion des primären Endpunktes (Myokardinfarkt, Schlaganfall und kardiovaskulärer Tod). Der sekundäre Endpunkt Schlaganfall konnte deutlich reduziert werden, allerdings zu dem Preis einer höheren Nebenwirkungsrate (v. a. Hypotonie, Bradykardie und Hyperkaliämie). Aus diesem Grund bleibt die American Diabetes Association bei der Empfehlung des Zieldblutdruckes < 140/80 mmHg. Allerdings kann beim individuellen Patienten abhängig von der Verträglichkeit und Nebenwirkungen auch ein „mehr oder weniger stringenter Zielblutdruckwert < 130 mmHg“ festgelegt werden.

 

Weiterhin bleibt beim Diabetiker das Statin Mittel der Wahl zur LDL-Senkung < 70 mg/dl nach einem kardiovaskulären Ereignis. Daneben sollten aber auch das HDL-Cholesterin und die Triglyzeride gerade beim Patienten mit metabolischem Syndrom beachtet werden. Der ACCORD-Lipid-Arm untersuchte, ob eine Kombinationstherapie aus Statin und Fibrat einer Statinmonotherapie überlegen ist. Die Daten zeigten, dass die Kombinationstherapie die Ereignisrate nicht reduzieren konnte. Allerdings wies jene Patientengruppe mit der schwersten Dyslipidämie (Triglyzeride ≥ 204 mg/dl, HDL ≤ 34 mg/dl) tendenziell ein besseres Outcome unter der Kombinationstherapie auf. Somit bleiben die therapeutischen Zielwerte unverändert zu den früheren Empfehlungen (Abb. 1).

Glykämische Kontrolle

Die Ergebnisse der ACCORD-, ADVANCE- und VADT-Studie haben zu großer Verunsicherung bezüglich der glykämischen Kon-trolle und kardiovaskulären Ereignissen geführt. Die großen Diabetesgesellschaften haben in ihren Stellungnahmen zu diesen Studien einen HbA1c von < 7 % weiterhin als Zielwert beibehalten. Allerdings wird jetzt eine individuelle Anpassung stärker empfohlen, was bedeutet, dass man bei machen Patienten (z. B. junger Typ-I-Diabetiker) auch niedrigere Zielwerte vereinbaren sollte, während man bei anderen Patienten den Zielwert auch > 7 % legen kann.

Fazit

Zusammenfassend kann man festhalten, dass die Begleittherapie nach perkutaner koronarer Intervention für das Outcome des Diabetikers entscheidend ist. Neben potenteren Thrombozytenaggregationshemmern beim akuten Koronarsyndrom, bleibt die konsequente Behandlung der kardiovaskulären Risikofaktoren von großer Bedeutung.

Zur Person
Priv.-Doz. Dr. Matthias Frick
Univ.-Klinik für Innere Medizin III
Kardiologie
Medizinische Universität Innsbruck
Anichstraße 35
6020 Innsbruck
Fax: ++43/50/504-22767
E-Mail:

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