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Kardiologie 2. März 2011

Glitazone

Was jeder Kardiologe wissen sollte

Glitazone steigern die Insulinsensitivität an Fettgewebe, Muskel, und Leber und verbessern so die Glukoseutilisation und verringern die Glukoseproduktion. Sie binden an Peroxisome Proliferator Activated Receptors (PPARs), welche die Genexpression in Abhängigkeit von der Ligandenbindung regulieren. Das mittlerweile vom Europäischen Markt genommene Rosiglitazon war ein reiner PPAR-gamma-Agonist, während das einzige derzeit in Europa verfügbare Glitazon Pioglitazon auch PPAR-alpha-Aktivität hat, was für seine klinische Wirksamkeit bedeutsam ist.

Wirkmechanismen der Glitazone

Glitazone sind als blutzuckersenkende Therapie bei Patienten mit Typ-2-Diabetes zugelassen. Sie senken die Glukose effizient in der Mono- wie auch in der Kombinationstherapie, im Durchschnitt kann eine HbA1c-Reduktion um etwa ein Prozent erreicht werden. Pioglitazon, nicht aber Rosiglitazon, hat darüber hinaus einen deutlichen günstigen Effekt auf die Lipide: unter Pioglitazon steigt das HDL-Cholesterin und sinken die Triglyzeride. Unter Rosiglitazon werden diese günstigen Effekte nicht beobachtet; es kann sogar zu einem Anstieg des LDL-Cholesterins führen.

Blutzuckereinstellung beim kardiologischen Patienten

Bereits diese Unterschiede legen deshalb die Notwendigkeit nahe, Rosiglitazon und Pioglitazon getrennt voneinander zu betrachten. Da Diabetes eine zwei- bis dreifache Erhöhung des kardiovaskulären Risikos bewirkt, und da die Mehrzahl der Patienten mit Typ-2-Diabetes letztlich an einem kardiovaskulären Ereignis versterben, wären natürlich Glukose-senkende Medikamente besonders vorteilhaft, welche das kardiovaskuläre Risiko bei Diabetes reduzieren können.

Kardiovaskuläres Risiko

Die diesbezügliche Datenlage für Rosiglitazon ist äußerst enttäuschend. Metaanalysen für diese Substanz zeigen sogar ein erhöhtes Myokardinfarktrisiko unter Rosiglitazontherapie. Aus diesem Grund wurde Rosiglitazon vom europäischen Markt genommen. Erwähnenswert ist allerdings, dass die Mehrzahl der Studien, welche in die erwähnten Metaanalysen zu Rosiglitazon eingingen, nicht dazu entworfen waren, die Auswirkungen von Rosiglitazon auf kardiovaskuläre Ereignisse zu untersuchen. Eben das war das Ziel der RECORD-Studie. Hier wurden über 4400 Patienten, die unter Metformin- oder Sulfonylharnstoff-Monotherapie inadäquat eingestellt waren, randomisiert zu einer zusätzlichen Gabe von Rosiglitazon, oder zu einer zusätzlichen Gabe von Metformin bzw. Sulfonylharnstoff. Die Ergebnisse einer Interimanalyse der RECORD-Daten waren nicht konklusiv, es konnte weder eine Steigerung noch eine Reduktion des Myokardinfarktrisikos gezeigt werden.

Höhere Inzidenz der Herzinsuffizienz

Klar zeigte sich in RECORD jedoch eine höhere Inzidenz von Herzinsuffizienz in der Rosiglitazongruppe. Diese höhere Inzidenz von Herzinsuffizienz wird leider auch unter Pioglitazon beobachtet. Im Gegensatz zu Rosiglitazon gibt es jedoch eine recht breite Evidenz dafür, dass Pioglitazon atheroprotektiv wirkt. In der PROACTIVE-Studie wurden über 5000 Hochrisikopatienten randomisiert zu Pioglitazon oder Plazebo. Schwere kardiovaskuläre Ereignisse wurden signifikant durch die Pioglitazontherapie reduziert, der relativ weich konzipierte primäre Endpunkt der Studie konnte jedoch nicht signifikant reduziert werden.

HDL-Erhöhung unter Pioglitazon

Metaanalysen zeigen jedoch durchaus eine signifikante Reduktion des kardiovaskulären Risikos durch Pioglitazon. Diese Ergebnisse stehen im Einklang mit jenen der PERISCOPE-Studie, die einen günstigen Effekt von Pioglitazon auf die Progression von koronarer Atherosklerose zeigten und mit jenen der CHICAGO-Studie, die eine signifikante Hemmung der Progression der Carotis-Intima-Media-Dicke durch Pioglitazon zeigte. Erwähnenswert ist, dass die wichtigste Determinante für die artheroprotektive Wirksamkeit von Pioglitazon in der CHICAGO-Studie die HDL-Steigerung durch Pioglitazon war. Arbeiten unserer eigenen Arbeitsgruppe zeigen, dass gerade ein niedriges HDL-Cholesterin bei Hochrisikopatienten ein entscheidender kardiovaskulärer Risikofaktor ist.

Weitere Überlegungen zu Pioglitazon

Pioglitazon bleibt also ein interessantes Medikament zur Glukosesenkung. Die Nebenwirkungen dieser Substanz dürfen jedoch nicht außer Acht gelassen werden. Wie bereits erwähnt, ist die Inzidenz von Herzinsuffizienz unter Pioglitazon erhöht, allerdings nicht die Inzidenz von Todesfällen durch Herzinsuffizienz. Pioglitazon führt ferner zu einer Steigerung des Körpergewichts und zu einer Verschlechterung der Knochendichte. Das Präparat sollte also bei Patienten mit erniedrigter Knochendichte vermieden werden.

Pioglitazon beim kardiologischen Patienten

In Bezug auf das kardiovaskuläre Risiko hingegen erscheint Pioglitazon nicht nur als sicher, sondern sogar als vorteilhaft. Es muss betont werden, dass günstige Effekte auf das kardiovaskuläre Risiko bei anderen Glukose-senkenden Therapie- optionen bislang kaum beschrieben wurden.

 

Gerade für kardiovaskuläre Höchstrisikopatienten (also etwa für Koronarpatienten mit Diabetes) erscheint deshalb Pioglitazon als sinnvolle Therapieoption.

Zur Person
Prim. Univ.-Prof. Dr. Heinz Drexel
Abteilung für Innere Medizin
VIVIT – Vorarlberg Institute for Vascular Investigation and Treatment
Landeskrankenhaus Feldkirch
Universitäres Lehrkrankenhaus
Carinagasse 47
6807 Feldkirch
Fax: ++43/5522/303 7533
E-Mail:
Zur Person
Univ.-Doz. Dr. Christoph H. Saely
Abteilung für Innere Medizin
VIVIT – Vorarlberg Institute for Vascular Investigation and Treatment
Landeskrankenhaus Feldkirch
Universitäres Lehrkrankenhaus
Carinagasse 47
6807 Feldkirch
Fax: ++43/5522/303 7533
E-Mail:

Heinz Drexel und Christoph H. Saely Feldkirch, Wiener Medizinische Wochenschrift Skriptum 1/2011

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