zur Navigation zum Inhalt
PictureCredit
Abb. 1

Abb. 2

Abb. 3

 
Kardiologie 2. März 2011

ACS-Management: eine neue Ära

Welchen Einfluss hat die perkutane Koronarintervention per se auf das antithrombotische Regime und Outcome?

In Anbetracht rezenter Entwicklungen im Bereich der oralen antithrombotischen Therapie beim akuten Koronarsyndrom (ACS), welche dem altbewährten Clopidogrel den Rang abzulaufen scheinen, ist es nützlich, sich das Outcome nach einer perkutanen Koronarintervention (PCI) durch die Intervention per se in Erinnerung zu rufen. Diesem Kurzbeitrag liegt dabei, im Sinne eines Leitfadens, die Ende Januar diesen Jahres publizierte „Providing Regional Observations to Study Predictors of Events in the Coronary Tree“ (PROSPECT)-Studie zugrunde [1].

 

PROSPECT hat den Verlauf der koronaren Herzkrankheit (KHK) bzw. das Auftreten neuer kardiovaskulärer Ereignisse in 697 PatientenInnen mit einem stattgehabten ACS (66 % NSTEMI, 30 % STEMI, 4 % instabile AP) und erfolgreicher PCI (66 % drug-eluting Stents) untersucht. Rezidivierende Ereignisse wurden entweder auf die initial schuldige oder auf ursprünglich nicht schuldige Läsionen bezogen, welche bei Studieneintritt mittels intravaskulärem Ultraschalls inklusive virtueller Histologie charakterisiert wurden. Die Ereignisrate (kardialer Tod, Herzstillstand, Herzinfarkt oder Rehospitalisierung wegen instabiler bzw. zunehmender Angina pectoris) nach im Median 3,4 Jahren lag bei 20,4 %. Die eine Hälfte davon trat im ursprünglich intervenierten (12,9 %) und die andere in einem initial nicht schuldigen Gefäßsegment (11,6 %) auf (Abb. 1). Zu erwähnen ist, dass ob des Themas dieses Kurzbeitrages (Bedeutung der PCI per se) auf die atheroprotektive Therapie im Bezug auf die Ereignisrate in initial nicht schuldigen Gefäßsegmenten nicht eingegangen werden kann.

PCI per se und Outcome

Sowohl nach einem STEMI als auch nach einem NSTE-ACS senkt die PCI per se im Vergleich zur Fibrinolyse oder konservativen Therapie beim STEMI bzw. zu einem konservativen Vorgehen bei einem NSTE-ACS Mortalität und Morbidität [2-5]. Bezüglich des richtigen Zeitpunktes mit optimalem Nutzen einer PCI per se beim STEMI gilt zweifellos die Faustregel „Zeit ist Myokard“. Je kürzer das Gesamtdelay und das Systemdelay gehalten werden können, umso besser das Outcome [6]. Beim NSTE-ACS ist in den letzten Jahren eine Tendenz zu einem immer früher invasiven Vorgehen im klinischen Alltag zu verzeichnen. Laut der TIMACS-Studie [7] profitieren vor allem Hochrisikopatienten (GRACE-Risikoscore > 140 oder TIMI-Risikoscore ≥ 5) von einer frühen PCI (≤ 24 Stunden).

PCI per se und antithrombotisches Regime

Anhand der Daten der PROSPECT-Studie erleidet nach mehr als drei Jahren jede/r fünfte PatientIn ein erneutes kardiovaskuläres Ereignis, wobei die Hälfte davon auf jenes Gefäßsegment bezogen ist, welches initial durch eine PCI behandelt wurde. In anderen Worten hat die PCI per se nach einem ACS zu neuen Problemen geführt; in 2,0 % zu Stentthrombosen (ST) und in 10,9 % zu erneuten Revaskularisationen. Auf der einen Seite können Restenosen nach einer PCI (vor allem bei Verwendung von unbeschichteten Stents, BMS) durch die Implantation von Medikamenten-beschichteten Stents (DES) verhindert werden. Auf der anderen Seite bringt jeder Stent die Gefahr einer zukünftigen Stentthrombose mit sich, wobei man bis vor kurzem vor allem nach Implantation eines DES vor späten und sehr späten ST (> 30 Tage und < 1 Jahr bzw. > 1 Jahr nach PCI) Respekt hatte. Rezent scheint diese Sorge unter anderem durch auch in Innsbruck gewonnen Daten für neuere DES im Rahmen der BASKET PROVE-Studie nicht mehr zu bestehen [8].

Antithrombotische Therapie

Auch bei gleicher Inzidenz zwischen BMS und DES ist das Problem der Stentthrombose trotz niedriger Inzidenz von 1–5 % [9] wegen ihrer hohen Mortalität aktuell. Die Bezeichnung „Stentthrombose“ impliziert bereits einen möglichen therapeutischen Angriffspunkt, nämlich eine effektive antithrombotische Therapie. Der Großteil der Daten dazu stammt aus der Ära der dualen Antiplättchentherapie mit Aspirin und Clopidogrel. Neuere ADP-Rezeptorantagonisten, wie das Prasugrel oder Ticagrelor, wurden jedoch auch auf ihre Effektivität in der Reduktion des PCI-verursachten Problems der Stentthrombose untersucht. Das reversibel bindende Ticagrelor konnte in der PLATO-Studie nicht nur den kombinierten primären Endpunkt, sondern auch die Rate an definitiven und wahrscheinlichen ST signifikant um 25 % senken [10]. In den invasiv behandelten ACS-PatientenInnen war die Reduktion der definitiven Stentthrombose-Rate mit 36 % naturgemäß noch ausgeprägter [11].

Weitere Faktoren mit Einfluss auf eine mögliche Stentthrombose

Einen mindestens genau so positiven Effekt wurde auch für das neue Thienopyridin Prasugrel in der TRITON-Studie gezeigt, in welcher ausschließlich ACS-PatientenInnen mit bekannter Koronaranatomie und geplanter PCI eingeschlossen wurden [12]. Neben der Reduktion des kombinierten primären Endpunkts wurde die Inzidenz an definitiven und wahrscheinlichen ST um 52 % relativ gesenkt. Dem holländischen Stentthrombose-Register nach stellt das Fehlen einer effektiven dualen Antiplättchentherapie jedoch nur einen Prädiktor für eine ST dar. Andere begünstigende Faktoren umfassen neben Komorbiditäten vor allem auch koronaranatomische und PCI-technische Aspekte. Damit wird bestätigt, dass die PCI nicht nur die Wahl des antithrombotischen Regimes bestimmt, sondern per se auch negative Folgen haben kann. Abbildung 2 zeigt weitere Prädiktoren für ST in einem gemischten Patientenkollektiv. Spezifische Risikofaktoren für ST in PatientenInnen nach einem ACS (ohne den Parameter „Stopp von Clopidogrel“) sind in Abbildung 3 angeführt. Aus diesen beiden Grafiken geht klar hervor, dass ein suboptimales interventionelles Ergebnis (Undersizing, Dissektionen, TIMI-Fluss < III), koronaranatomische Bedingungen (Bifurkationen, schwere KHK proximal und distal des Stents) und Komorbiditäten (eingeschränkte Linksventrikelfunktion, Mehrgefäß-KHK) ebenfalls das Auftreten einer ST begünstigen können.

PCI-Ergebnis absolut wichtig

Für die tägliche Praxis bedeutet dies, dass trotz einer neuen Ära der antithrombotischen Therapie beim ACS auf ein optimiertes PCI-Ergebnis keinesfalls verzichtet werden kann. Dies widerspiegelt sich auch in der Tatsache, dass 32 % aller ST innerhalb der ersten 24 Stunden auftreten; in einem Zeitfenster nach PCI also, in dem primär die PCI per se und eher nicht die begleitende Antiplättchen-Behandlung Ursache des Problems ist. Abschließend bestätigen diese und andere Analysen auch den Benefit von Glyokoprotein IIb/IIIa-Antagonisten beim ACS zusätzlich zu Aspirin und Clopidogrel. Inwieweit die neuen ADP-Rezeptorantagonisten möglicherweise die Verwendung der Glyokoprotein IIb/IIIa-Inhibitoren beeinflussen wird, kann derzeit nicht vorhergesagt werden. Aus einer Subgruppenanalyse der TRITON-Studie geht zumindest hervor, dass auch für die etwas ältere der beiden neuen Substanzen, nämlich für das Prasugrel, ein Benefit im Rahmen einer „neuen“ dreifachen antithrombotische Behandlung (gpIIb/IIIa-Inhibitoren, ASS und Prasugrel im Vgl. zu gpIIb/IIIa-Inhibitoren, ASS und Clopidogrel) zu bestehen scheint [13].

Zusammenfassung

Die Wahl der interventionellen Therapiestrategie und des antithrombotischen Regimes im Rahmen der Behandlung akuter Koronarsyndrome unterliegt einem sich gegenseitig beeinflussenden Wechselspiel, welches durch die neue Ära an Antiplättchensubstanzen um einige Facetten reicher wurde bzw. in naher Zukunft wird.

 

Mit Hilfe einer detaillierten und kontinuierlichen Auseinandersetzung mit diesen neuen Medikamenten ist wohl eine weitere Verbesserung des Outcomes von PatientenInnen mit ACS möglich, jedoch dürfen dabei der bereits große Benefit an sich, aber auch die möglichen Risiken einer PCI per se nicht außer acht gelassen bzw. vernachlässigt werden, da keine neue antithrombotische Substanz ein suboptimales koronarinterventionelles Ergebnis kaschieren wird können.

1 Stone GW, Maehara A, Lansky AJ, et al (2011) A prospective natural-history study of coronary atherosclerosis. N Engl J Med 364:226-235.

2 Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al (2004) ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients with Acute Myocardial Infarction). Circulation 110:e82-e292.

3 Mehta SR, Cannon CP, Fox KA, et al (2005) Routine vs selective invasive strategies in patients with acute coronary syndromes: a collaborative meta-analysis of randomized trials. JAMA 293:2908-2917.

4 Bavry AA, Kumbhani DJ, Rassi AN et al (2006) Benefit of early invasive therapy in acute coronary syndromes: a meta-analysis of contemporary randomized clinical trials. J Am Coll Cardiol 48:1319-1325.

5 Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al (2007) ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non ST-Elevation Myocardial Infarction): developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons: endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the Society for Academic Emergency Medicine. Circulation 116:e148-e304.

6 Terkelsen CJ, Sorensen JT, Maeng M, et al (2010) System delay and mortality among patients with STEMI treated with primary percutaneous coronary intervention. JAMA 304:763-771.

7 Mehta SR, Granger CB, Boden WE, et al (2009) Early versus delayed invasive intervention in acute coronary syndromes. N Engl J Med 360:2165-2175.

8 Kaiser C, Galatius S, Erne P, et al (2010) Drug-eluting versus bare-metal stents in large coronary arteries. N Engl J Med 363:2310-2319.

9 van Werkum JW, Heestermans AA, Zomer AC, et al (2009) Predictors of coronary stent thrombosis: the Dutch Stent Thrombosis Registry. J Am Coll Cardiol 53:1399-1409.

10 Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al (2009) Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 361:1045-1057.

11 Cannon CP, Harrington RA, James S, et al (2010) Comparison of ticagrelor with clopidogrel in patients with a planned invasive strategy for acute coronary syndromes (PLATO): a randomised double-blind study. Lancet 375:283-293.

12 Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, et al (2007) Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 357:2001-2015.

13 O‘Donoghue M, Antman EM, Braunwald E, et al (2009) The efficacy and safety of prasugrel with and without a glycoprotein IIb/IIIa inhibitor in patients with acute coronary syndromes undergoing percutaneous intervention: a TRITON-TIMI 38 (Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition With Prasugrel-Thrombolysis In Myocardial Infarction 38) analysis. J Am Coll Cardiol 54:678-685.

Zur Person
Priv.-Doz. Dr. Hannes Alber
Universitätsklinik für Innere Medizin III – Kardiologie
Medizinische Universität Innsbruck
Anichstrasse 35
6020 Innsbruck
Fax: ++43/512/504-22767
E-Mail:

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Mehr zum Thema

<< Seite 1 >>

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben