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Kardiologie 8. Februar 2011

Der universelle Vorhersageparameter

Natriuretische Peptide als aussagekräftige Marker zur Risikostratifizierung im kardiovaskulären Kontinuum.

Das natriuretische Peptid NT-pro BNP ist ein Risikomarker mit hoher prognostischer Relevanz bei kardiologischen Erkrankungen, Hypertonie und Diabetes. Aber auch bei inflammatorischen Erkrankungen wie Sepsis, Hepatitis und Rheumatoider Arthritis findet er Anwendung und deckt somit ein breites internistisches Feld ab.

Das kardiovaskuläre Kontinuum beschreibt den Weg vom Risikofaktor über die Entwicklung der Atherosklerose und der koronaren Herzkrankheit hin zu akuten kardialen Ereignissen bis zur terminalen Herzinsuffizienz. „Risikomarker im kardiovaskulären Kontinuum gibt es Legionen, sodass sie in der klinischen Praxis kaum überschaubar sind. Wir benötigen daher Marker zur Risikostratifizierung, die im gesamten Kontinuum klinisch praktikabel einsetzbar sind“, fordert Doz. Dr. Martin Hülsmann von der Klinischen Abteilung für Kardiologie der Universitätsklinik für Innere Medizin II, Wien.

Bei vielen dieser Biomarker handelt es sich um Neurohormone, die eine Art Kommunikations-Code des Organsystems darstellen. Natriuretische Peptide sind Biomarker, die im gesamten kardiovaskulären Kontinuum eine starke Vorhersagekraft für künftige kardiale und nicht kardiale Ereignisse aufweisen.

Marker mit hoher prognostischer Relevanz

„Die Domäne der natriuretischen Peptide ist die Risikostratifizierung bei Herzinsuffizienz“, betont Hülsmann. So konnte eine Arbeitsgruppe um Hülsmann an einem Kollektiv von Herzinsuffizienzpatienten aus Wiener Gemeindespitälern zeigen, dass Patienten, deren BNP-, NT-proBNP- und N-ANP-Werte unter dem Median lagen, deutlich bessere Überlebensraten aufwiesen.1 Rund 25 Prozent der Herzinsuffizienzpatienten hatten ein nicht erhöhtes NT-proBNP von <125pg/ml. In dieser Gruppe – Hülsman unterstreicht, dass es sich dabei um 75-jährige Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz handelte – lag die Vierjahresmortalität bei nur 3 Prozent. Daraus ließe sich folgern, dass Patienten mit niedrigem NT-proBNP ein extrem niedriges Risiko für relevante Ereignisse haben.

Diese und ähnliche Studien haben dazu geführt, dass laut Guidelines der European Society of Cardiology eine Erhöhung des NT-proBNP Teil der Diagnose Herzinsuffizienz ist. Hülsmann: „Das bedeutet, dass bei Vorliegen von Symptomen einer Herzinsuffizienz der Nachweis des erhöhten natriuretischen Peptides für die Diagnose ausreicht.“

Akutes Koronarsyndrom

Das NT-proBNP ist aber auch bei akutem Koronarsyndrom (ACS) ein gut geeigneter Marker zur Risikostratifizierung. So konnten Heeschen C et al. zeigen, dass Patienten mit ACS und erhöhtem NT-proBNP im Vergleich zu jenen mit normalem NT-proBNP dramatisch erhöhte Ereignisraten im Sinne von Tod und Reinfarkten während 30 Tagen aufwiesen.2

Ein direkter Zusammenhang zwischen erhöhtem NT-proBNP und Mortalität konnte darüber hinaus auch bei chronischer stabiler KHK, bei Aortenstenosen, Vorhofflimmern sowie bei Mitralinsuffizienz nachgewiesen werden.

NT-proBNP bei Diabetes

Diabetes mellitus ist einer der wichtigsten Risikofaktoren für das Entstehen von kardiovaskulären Erkrankungen. Wie bei der Herzinsuffizienz gibt es auch beim Diabetes eine Vielzahl an Markern wie Erkrankungsdauer, Rauchen, Nierenfunktion, HbA1c zur Risikostratifizierung. „Rechnet man das in einem multivariaten Modell aus, so zeigt sich, dass das NT-proBNP der aussagekräftigste Marker ist“, so Hülsmann. Diabetes-Patienten mit niedrigem NT-proBNP hätten eine geringe, Nicht-Diabetikern vergleichbare Ereignisrate, während hohes NT-proBNP mit einer hohen Ereignisrate assoziiert sei. So berichtet Hülsmann, dass die Aussagekraft des NT-proBNP im Vergleich zur Proteinurie deutlich größer sei. Patienten mit niedrigem NT-proBNP hätten trotz ausgeprägter Proteinurie geringe Ereignisraten, während hohes NT-proBNP auch ohne Proteinurie ein hohes Ereignisrisiko bedeute. „Wir sollten daher die Patienten nicht primär nach Proteinurie, sondern nach NT-proBNP triagieren“, sagt Hülsmann.

In einer Untersuchung an über 1.000 Diabetes-Patienten im Wiener Raum konnte Hülsmann über ein Jahr einen kontinuierlichen Anstieg des NT-proBNP und einen Abfall des HbA1c beobachten. Es lässt sich laut Hülsmann nicht sagen, ob die HbA1c-Senkung Folge der Diabetes-Behandlung oder der Insulinresistenz-senkenden Wirkung des NT-proBNP war. „Entscheidend ist allerdings, dass der Anstieg des NT-proBNP einen wesentlichen Einfluss auf die kardiovaskuläre Ereignisrate sowie die Gesamt-Hospitalisierungsrate hat, während der HbA1c-Abfall möglicherweise keinen Einfluss auf das Outcome hat. Wir sollten uns daher eher auf das NT-pro BNP als Surrogatparameter für Therapieerfolg konzentrieren und nicht primär auf das HbA1c, solange es nicht in exorbitante Höhen steigt“, so Hülsmann.

 

Referenzen:

1 Hülsmann M et al.: Eur J Heart Fail 2005 Jun;7(4):552-6

2 Heeschen C et al.: Circulation 2004;110:3206-3212

 

Quelle: 11. Consensus Meeting der AG für Herzinsuffizienz, 22. Jänner 2011, Wien

Von Mag. Harald Leitner, Ärzte Woche 6 /2011

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