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Kardiologie 8. Februar 2011

Schnarchen schädigt das Herz

Schlafapnoe bei Herzinsuffizienz-Patienten doppelt so häufig wie in der Allgemeinbevölkerung.

Die Herzinsuffizienz ist eine häufige Erkrankung, die mit einer stark eingeschränkten Lebensqualität und Prognose einhergeht. So liegt die 5-Jahres-Überlebenserwartung für Patienten mit systolischer oder diastolischer Herzinsuffizienz nur bei etwa 50 bzw. 80 Prozent. Eine häufige Komorbidität oder auch Folge der Herzinsuffizienz ist die Schlafapnoe. Sie tritt bei etwa 60 Prozent der Patienten auf.

 

Je nach untersuchtem Studienkollektiv – Schwere der Herzinsuffizienz, Frauenanteil und Alter – tritt in 11 bis 43 Prozent der Fälle eine überwiegend obstruktive und bei 33 bis 42 Prozent eine überwiegend zentrale Schlafapnoe auf. Damit ist die Schlafapnoe bei Patienten mit Herzinsuffizienz mindestens doppelt so häufig zu beobachten wie bei Personen mit normaler linksventrikulärer Funktion, auch nach Berücksichtigung zahlreicher Störvariablen.

Intrathorakale Drücke von bis zu -65 mmHg

Eine obstruktive Schlafapnoe kann die Entstehung einer Herzinsuffizienz begünstigen oder deren Verlauf verschlechtern. So führt wiederholtes angestrengtes Einatmen zu hohen negativen intrathorakalen Drücken und Druckschwankungen, die in Kombination mit apnoeassoziierten Blutdruckanstiegen die linksventrikuläre Nachlast und den venösen Rückstrom zum rechten Vorhof und Ventrikel erhöhen. Dies wiederum führt während der Diastole zu einer Erhöhung der linksventrikulären Vorlast und einer Verschiebung des interventrikulären Septums nach links. Kombiniert mit einer erhöhten Herzfrequenz und wiederholter Hypoxämie, kann es zu einem Missverhältnis von myokardialem Sauerstoffbedarf und -angebot kommen.

Langfristige Konsequenz einer obstruktiven Schlafapnoe ist die Entwicklung einer arteriellen Hypertonie. So ordnete beispielsweise die Deutsche Hochdruckliga bereits in ihren im November 2003 publizierten „Leitlinien für die Prävention, Erkennung, Diagnostik und Therapie der arteriellen Hypertonie“ (http://www.paritaet.org/rr-liga/guidline.htm) die obstruktive Schlafapnoe als Ursache einer sekundären Hypertonie und Ursache für eine Therapieresistenz ein. Ein weiteres Charakteristikum der mit einer obstruktiven Schlafapnoe assoziierten Nachlasterhöhung ist der häufig fehlende physiologische nächtliche Blutdruckabfall. Das Ausmaß des Non-Dipping korreliert dabei mit dem Schweregrad der obstruktiven Schlafapnoe. Fehlender nächtlicher Blutdruckabfall bzw. Blutdruckanstieg kann aber erhebliche kardio- und zerebrovaskuläre Folgen nach sich ziehen. Zahlreiche Studien weisen auch auf einen Zusammenhang zwischen der obstruktiven Schlafapnoe und einer linksventrikulären Hypertrophie hin.

Therapieoption CPAP

Den ersten Behandlungsschritt bei Patienten mit Herzinsuffizienz und obstruktiver Schlafapnoe stellt eine leitliniengerechte Optimierung der Herzinsuffizienztherapie dar. In etwa 18 Prozent der Fälle bleiben jedoch trotz Stabilisierung der Herzinsuffizienz sowohl obstruktive als auch zentrale Atmungsereignisse bestehen. Eine Therapieoption bei diesen Patienten ist der kontinuierliche positive Atemwegsdruck („continuous positive airway pressure“, CPAP). Dabei wird mit Hilfe einer Maske während der Schlafzeit in den Atemwegen ein leichter Überdruck erzeugt, der das Zusammenfallen der Atemwege verhindert und das Lungenvolumen erhöht. CPAP wird daher auch als mechanische Schienung der oberen Atemwege bezeichnet. Zusätzlich senkt CPAP die kardiale Vor- und Nachlast.

Fazit für die Praxis

Bei Patienten mit Herzinsuffizienz wird in den Leitlinien zur Behandlung der chronischen Herzinsuffizienz der „European Society of Cardiology“ empfohlen, bei der polysomnographisch diagnostizierten obstruktiven Schlafapnoe eine Therapie mit CPAP zu erwägen (Empfehlungsgrad IIb und „evidence level“ C). Laut den Autoren M. Arzt und R. Obermeier sollte jedoch im Einzelfall hinsichtlich der erreichten kardiovaskulären Effekte, Unterdrückung der zentralen Atmungsereignisse und Änderung der Lebensqualität im Verlauf kritisch evaluiert werden.

Die Frage, ob eine Indikation zur Behandlung der Schlafapnoe bei Patienten mit Herzinsuffizienz mit dem Ziel der Prognoseverbesserung gestellt werden kann, ist derzeit noch Gegenstand randomisierter Langzeitstudien.

 

Quelle: Arzt M und Obermeier R, Obstruktive Schlafapnoe bei Herzinsuffizienz, Somnologie 2010; 14:48–55.

Von Dr. Friederike Hörandl, Ärzte Woche 6 /2011

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