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Abb. 1: Reproduzierbarkeit des OGTT im Verlauf eines Jahres nach einem Myokardinfarkt.

Abb. 2: Schematische Darstellung von 3 Screening-Methoden zum Nachweis von Störungen im Glukose Haushalt bei Patienten mit KHK.

 
Kardiologie 3. September 2010

Gestörter Glukosemetabolismus erhöht Mortalität

Screening für den latenten Diabetes Mellitus bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit

Die koronare Herzkrankheit (KHK) ist die führende Mortalitätsursache bei Patienten mit Diabetes Mellitus (DM). Patienten mit DM, die einen Myokardinfarkt (MI) erleiden, haben sowohl in der akuten, als auch in der chronischen Phase eine signifikant höhere Komplikationsrate im Vergleich zu jenen ohne DM. Es wird vermutet, dass ca. 30 Prozent der Menschen in den USA an einem latenten DM leiden. 25 Prozent der Patienten mit DM haben bereits bei der Diagnosestellung mikrovaskuläre Folgeschäden (wie z. B. Retinopathie oder Nephropathie). Somit kann interpretiert werden, dass das Zeitfenster zwischen dem Beginn der diabetischen Stoffwechsellage und der Diagnose im Schnitt sieben Jahre beträgt.

In den meisten Multicenter-Studien bei Patienten mit KHK beträgt der Anteil der Diabetiker 18 bis 24 Prozent. Dieser Anteil entspricht nicht der tatsächlichen Prävalenz des DM. Weiters haben viele Studien gezeigt, dass auch Patienten mit einer Vorstufe des DM, der „gestörten Glukosetoleranz“ (impaired glucose tolerance, IGT), ein signifikant höheres Mortalitätsrisiko als Patienten mit normalem Glukosemetabolismus haben. Diese Population trägt dasselbe Risiko wie jene mit erst kürzlich diagnostiziertem DM.

Es besteht ein Zusammenhang zwischen Höhe des postprandialen Blutzuckers und der Progression der makrovaskulären Erkrankung, aber auch mikrovaskuläre Erkrankungen wie die Retinopathie und die Nephropathie (Mikroalbuminurie) kommen bei dieser pre-diabetischen Population vor. Das Euro Heart Survey on Diabetes and the Heart (EHS-DM) hat gezeigt, dass die Inzidenz des DM und der IGT weit über dem oben genannten Anteil liegt. Nach Durchführung eines oralen Glukosetoleranz-Tests (OGTT) lag der tatsächliche Anteil der Patienten mit DM und IGT bei knapp 50 Prozent. Dies betraf sowohl die Patienten mit chronischer KHK, als auch jene mit akutem MI. Ähnliche Ergebnisse lieferte auch das China Heart Survey. Zur Früherkennung des DM spielt der „legacy effect“ bzw. das „metabolic memory“ eine bedeutende Rolle. Diese Begriffe besagen, dass die Blutzucker (BZ)-Kontrolle in der Vergangenheit einen Einfluss auf DM-spezifische Komplikationen hat.

Dies wurde in der DCCT/EDIC Studie, die den Einfluss einer intensivierten gegen eine konservative Therapie bei Typ 1 DM verglich, bewiesen. Während der Studienperiode waren die HbA1c Werte der intensiv behandelten Patienten signifikant niedriger als jene der konservativ behandelten Patienten. Am Studienende waren die mikrovaskuären Komplikationen in der intensiv therapierten Gruppe signifikant geringer als in der konservativ behandelten Gruppe. Sieben Jahre nach Beendigung der Studie zeigten sich vergleichbare HbA1c Werte in beiden Studien-Gruppen, was mit einer wieder schlechteren Betreuung der ursprünglich intensiv behandelten Patienten nach Studienende erklärt werden kann. Nach insgesamt 20 Jahren konnte nachgewiesen werden, dass die historisch (vor 15 Jahren) intensiv behandelten Patienten weiterhin signifikant geringer makro- und auch mikrovaskulär erkrankt waren. Daraus kann man ableiten, dass die frühe Diagnose des DM und eine umgehend eingeleitete intensive Therapie, die wichtigsten Elemente der Vermeidung von Mikro- und Makro-Angiopathien, auch nach Jahren sind.

Es stellen sich folgende Fragen: Wie kann das „screening“ im klinischen Alltag bzw. in der Praxis erfolgen? Wie reagieren wir auf die Ergebnisse der „screening“ Tests und was sagen uns diese Ergebnisse über die Prognose des Patienten? Um sich den Antworten dieser Fragen zu nähern, müssen zuerst die Arten der Glukose-Stoffwechselstörungen definiert werden.

Begriffsbestimmung

Basierend auf den Empfehlungen der World Health Organization (WHO) und der Österreichischen Diabetes Gesellschaft (ÖDG) bestehen folgende Störungen im chronischen Glukosemetabolismus.

  1. DM: Nüchtern-Blutzucker (NBZ) ≥ 126 mg% und/oder post-prandial bzw. wahlloser BZ ≥ 200 mg%.
  2. „impaired fasting glucose“ (IFG): Dies gilt, wenn der NBZ zwischen 100–125 mg% liegt.
  3. „impaired glucose tolerance“ (IGT): Dabei weisen Patienten erhöhte post-prandiale BZ-Werte (140–199 mg%) im Verlauf eines oralen Glukosetoleranztests (OGTT) auf.

Methoden zum Nachweis einer gestörten Glukose Toleranz und/oder DM

Für den klinischen Alltag existieren zur Erfassung von Störungen im chronischen Glukosemetabolismus die Messung des Nüchtern-BZ Spiegels (NBZ), des glykosilierten Hämoglobin A1c (HbA1C) und die Durchführung des OGTT.

NBZ

Dieser Test ist klinisch weit verbreitet. Der Vorteil der Messung des NBZ liegt hauptsächlich in der einfachen Durchführbarkeit. Weiters ist der Test sehr kostengünstig. Nachteile sind, dass der Patient zumindest für acht Stunden nüchtern sein muss und über die post-prandiale metabolische Situation, die – wie oben erwähnt – entscheidend für die Langzeitprognose ist, keine Aussagen getroffen werden kann.

OGTT

Dieser Test wird nach den Richtlinien der WHO und ÖDG standardisiert mit 75 g Glukose durchgeführt. Die Vor- und Nachteile dieses Tests sind in Tabelle 1 summiert. Dieser Test wird im klinischen Alltag oft als sehr aufwändig empfunden, er ist im Grunde jedoch einfach durchzuführen und sagt sehr viel über den Glukosemetabolismus des Patienten aus. Der Test erlaubt alle oben erwähnten Störungen im Glukosemetabolismus zu klassifizieren, da sowohl der NBZ, als auch der post-prandiale BZ (PPBZ) erfasst werden. Eine Vielzahl an Studien hat gezeigt, dass der PPBZ eine signifikant höhere Korrelation zur Progression der KHK hat als der NBZ. Auch der klinische Verlauf der KHK ist besser durch den PPBZ abzuschätzen. Durch die Ergebnisse des OGTT werden auch Patienten mit einer IGT diagnostiziert. Patienten mit IGT weisen eine Konversionsrate zum manifesten DM von 11 pro 100 pro Jahr auf und sollten zumindest vom Risiko-Profil her wie DM-Patienten gesehen werden. Eine weit verbreitete Kritik am OGTT ist seine mangelhafte Reproduzierbarkeit. Zwei äußerst renommierte Studien aus dem GAMI-Projekt konnten jedoch das Gegenteil bei Patienten mit akutem MI nachweisen; ein OGTT, der nach einem Jahr wiederholt wurde, zeigte ähnliche Ergebnisse, wie der inital durchgeführte OGTT. (Abb. 1).

HbA1c

Die Messung dieses Labor-Parameters hatte bisher nur Platz in der Kontrolle und Optimierung der Therapie eines bereits bestehenden DM. Im Jahr 2009 kam eine neue, etwas kontroverse Empfehlung der ADA heraus, welche zur Erfassung und Diagnose des DM nicht mehr die Messung des NBZ beziehungsweise der Glukose-Toleranz, sondern des HbA1cs empfiehlt. In diesem Artikel wurden HbA1c Werte ab 6,5 Prozent zur Diagnose eines DM vorgeschlagen. Weiters wurde empfohlen, dass Patienten mit HbA1c Werten zwischen 6,0 und 6,4 Prozent als mit erhöhtem Risiko für die Entwicklung eines DM gesehen werden sollen. Diese Empfehlungen basieren auf der Tatsache, dass mikrovaskuläre Komplikationen wie zum Beispiel die Retinopathie ab einem HbA1c von 6,5 Prozent signifikant öfter vorkommen. Mit der HbA1c-Messung als Screening-Methode kommt man aber erst dann zur Diagnose, wenn die Krankheit bereits mikrovaskuläre Komplikationen verursacht hat.

Welcher Test ist effizienter zur Erfassung glukometabolischer Störungen

Im klinischen Alltag würde sich die Mehrheit aus Gründen der einfachen Durchführbarkeit für die Messung des NBZ beziehungsweise des HbA1c entscheiden (wie in der klinischen Routine auch häufig beobachtet). Zahlreiche internationale Studien haben sich diesem Thema gewidmet. Wie eingangs erwähnt, zeigten die Daten des EHS-DM eine alarmierend hohe DM/IGT Prävalenz nach Anwendung des OGTT. Im China Heart Survey wiesen 85 Prozent der Patienten mit positivem OGTT normale NBZ auf. Diese Patienten würden mit der alleinigen Messung des NBZ nicht erfasst werden. Auch in einer kleineren Studie konnte nachgewiesen werden, dass 85 Prozent der Patienten, die einer Koronarangiographie unterzogen wurden, Störungen im Glukosemetabolismus aufweisen. Interessanterweise waren die NBZ dieser Patienten in 95 Prozent der Fälle im Normbereich. Eigene Daten haben gezeigt, dass die Anwendung des OGTT den Anteil der angiographierten Patienten mit koronarer Herzkrankheit mit gestörter Glukosetoleranz und/oder DM signifikant im Vergleich zur alleinigen Messung des NBZ und Berücksichtigung der Anamnese erhöht (Abb.  2). Bemerkenswert war, dass 53 Prozent der Patienten, die durch die Anwendung des OGTT mit DM diagnostiziert wurden, HbA1c-Werte von sechs Prozent oder niedriger aufwiesen. In den vergangenen Jahren wurden mehrere Versuche unternommen, um die Erfassung des latenten DM/IGT effizienter und leichter zu machen.

Die Meinung, dass die HbA1c-Messung viel einfacher und praktischer ist, als die Messung des NBZ und/oder die Durchführung des OGTT, hat dazu geführt, dass in zahlreichen Studien nur auf HbA1c-Plasmaspiegel getestet wurde. Als Schwellenwert zur Diagnose des DM wurde ein Wert von 5,8 Prozent vorgeschlagen. Bei einem direkten Vergleich zwischen NBZ und HbA1c Werten wurde in einer Querschnittstudie gezeigt, dass es in 95,9 Prozent der Fälle zu einem übereinstimmenden Resultat zwischen NBZ und HbA1c kommt. Lediglich 1,8 Prozent beziehungsweise 0,5 Prozent der Probanden wiesen sowohl einen positiven, als auch einen negativen Test auf. Eine weitere Studie aus den USA bei einem sozioökonomischen Patientengut mit niedrigem Einkommen und hohem Einwanderer-Anteil zeigte, dass bei Anwendung von HbA1c-Messung als Screening Methode in 24 und 9,9 Prozent der Patienten Werte von 6,5 beziehungsweise mehr als 7,0 Prozent erfasst wurden. Die Autoren dieser Studie haben daher die HbA1c Testung als Initial-Methode zur Diagnose eines DM empfohlen. Patienten mit HbA1c-Werten von mehr als 6,5 Prozent sollten zusätzlichen Untersuchungen unterzogen werden. In einem Konsensus-Paper wurde vorgeschlagen zum Screening HbA1c-Werte ab 6,0 Prozent, NBZ-Werte ≥ 100 mg/dl oder wahllos gemessene BZ-Werte ≥ 130 mg/dl als Schwellenwerte zur DM-Diagnose zu verwenden. Im Falle der Positivität eines dieser Tests soll ein weiterer Test durchgeführt werden. Weiters soll ab einem HbA1c-Wert von 6,5 Prozent von manifestem DM gesprochen werden. Die ADA und ÖDG empfehlen die Durchführung eines OGTT bei Patienten, die zumindest zwei der in Tabelle 2 angegebenen Risikofaktoren aufweisen.

Zusammenfassung

Störungen im Glukosemetabolismus bestehen bei Patienten mit KHK viel häufiger als bisher angenommen. Die frühe Erkennung dieses bedeutenden kardiovaskulären Risikofaktors gefolgt von einer effizienten Therapie sollte das oberste Ziel sein, um dem erwähnten „legacy effect“ Rechnung zu tragen. Der OGTT ist zur Erfassung von Störungen im Glukosemetabolismus der Gold-Standard und sollte viel häufiger in der klinischen Routine Anwendung finden, als das derzeit der Fall ist.

Tabelle 1 Vor und Nachteile der DM-„screening“ Tests
TestVorteileNachteile
NBZ
  • einfache Durchführung
  • kostengünstig
  • eine zumindest 8 h Nüchternphase vor der Blutentnahme ist erforderlich
  • ist beeinflussbar durch kurzfristige Diät
  • gibt nur Auskunft über den Nüchternzustand des Patienten
OGTT
  • Gibt Auskunft über nüchtern und post-prandiale glukometabolische Situation
  • der post-prandiale BZ hat mehr Relation zu Prognose und Schweregrad der KHK als der NBZ
  • ist aufwändiger als die NBZ-Messung
  • eine zumindest 8 h Nüchternphase vor dem Test ist erforderlich
  • Empfehlung von kohlehydratreicher Kost 3 Tage vor dem Test
HbA1c
  • einfache Durchführung
  • keine Nüchternphase erforderlich
  • dient auch der Therapie-Optimierung bei bekanntem DM
  • weist eine starke Korrelation zum Vorkommen von mikrovaskulären Komplikationen auf
  • kostenintensiv
  • kann bei Erkrankungen mit hohem Erythrozyten- Verbrauch (z. B. Anämie, Hämolyse) falsch niedrig sein und bei vermindertem Erythrozyten-Abbau (Splenektomie Patienten) falsch hohe Werte zeigen
  • Interaktionen bei Hämoglobinopathien
Physische Inaktivität Verwandte 1-Grades mit DM Arterielle Hypertonie HDL-Cholesterin bei Männer < 35 mg/dl und/oder TG > 250 mg/dl Polyzystisches Ovarialsyndrom, Geburt eines Kindes > 4.5 kg Körpergewicht oder vorangegangener Schwangerschaftsdiabetes IFG oder IGT zu einem früheren Zeitpunkt Kardio- oder zerebrovaskuläre Erkrankung Hochrisiko-Population (asiatische, afrikanische, lateinamerikanische Herkunft) Akanthosis nigricans
Tabelle 2 Kriterien für Diabetes-„screening“ bei asymptomatischen Erwachsenen gemäß den Leitlinien der Österreichischen Diabetes Gesellschaft (ÖDG)
Alter ≥ 45 Jahre
Unabhängig vom Alter bei Übergewicht (BMI ≥ 25 kg/m2) und einem oder mehreren zusätzlichen Risikofaktoren:
BMI = body mass index; TG = Triglyzeride; IFG = “impaired fasting glucose“; IGT = “impaired glucose tolerance“

S. Farhan, B. Vogel und K. Huber1 , Wiener Klinisches Magazin 4/2010

  • Herr Doctor Nabil Deeb, 08.10.2010 um 20:43:

    „Das kardiorenale Syndrom , die diabetische Nephropathie & ihre Pathomechanismen in unserer Wissensgesellschaft !!!



    The Cardiorenal syndrome, diabetic nephropathy and its pathogenic mechanisms in our knowledge society . !



    Nabil DEEB
    Arzt – Physician – Doctor
    PMI-Registered Doctors'Association
    53140 Bonn / GERMANY



    Das kardiorenale Syndrom & die diabetische Nephropathie :-

    Das kardiorenale Syndrom. Frauen und Herzinsuffizienz & die diabetische Nephropathie :

    Das kardiorenale Syndrom ist eine pathophysiologische Störung von Herz und Niere :

    Niereninsuffizienz bei Herzinsuffizienz :-

    Die Interaktion von Herz- und Niereninsuffizienz ist in der täglichen Praxis ein häufiges und klinisch bedeutsames Problem. Diese Interaktion kann aus kardialer Sicht („The heart tells the kidney what to do“) und aus nephrologischer Sicht („The kidney tells the heart what to do“) betrachtet werden.


    Bei Herzinsuffizienz kommt es zur Niereninsuffizienz . :

    Pathomechanismen :-

    Mit der Entwicklung der Herzinsuffizienz, d. h. Abnahme der kardia-len Auswurfleistung, kommt es zur Abnahme des Herzminutenvolumens und zur Beeinträchtigung der Nierenfunktion. Die Folge ist eine Retention von Flüssigkeit mit einer weiteren Abnahme der kardialen Auswurfleistung, Zunahme der Ödembildung und einer weiteren Abnahme der Nierenfunktion (dop-pelter Circulus vitiosus).

    Die renale Hypoperfusion bei Herzinsuffizienz führt zur Aktivierung der systemischen und renalen Vasokonstriktoren Angiotensin II, Aldosteron, und Endothelin-1.

    Durch Unterfüllung des arteriellen Systems wird über Barorezeptoren das sympathoadrenerge System aktiviert mit konsekutiver Renin- und Vasopressinproduktion. Die Aktivierung von Vasopressoren führt nicht nur zur Aufrechterhaltung des ursprünglichen Blutdrucks, sondern durch afferente Renovasokonstriktion zur Abnahme des renalen Blutflusses, zumal sich bei Herzinsuffizienz zunehmend eine Resistenz gegenüber afferenten Renovasodilatatoren wie z. B. atriales natriureti-sches Peptid entwickelt.

    Die Aktivierung des Renin–Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) und die
    Aktivierung des sympathoadrenergen Systems steigern die Rückresorption von Natrium und Wasser im Bereich des proximalen Tubulus.

    Dadurch nimmt das Natriumangebot im Bereich des distalen Tubulus ab. Natrium- und Wasserretention erhöhen den kardialen Füllungsdruck und aggravieren dadurch das Problem der Herzinsuffizienz. Vasokonstriktoren wie Angiotensin II, Aldosteron und Endothelin-1 sind auch Proliferations- und Wachstumsfaktoren, die nicht nur Organhypertrophie und Fibrose induzieren, sondern auch als proinflammatorische Stimuli den chronischen Entzündungsprozess bei chronischer Herzinsuffizienz unterhalten.

    Mit der Entwicklung der Herzinsuffizienz kommt es zur Niereninsuffizienz u. a. durch die Aktivierung afferenter Renovasokonstriktoren (z. B. Angiotensin II, Endothelin-1, sympathoadrenerges System).

    Diese Vasokonstriktoren sind auch Proliferations-, Wachstums- und Entzündungsfaktoren.

    Durch die Akkumulation von traditionellen und nicht-traditionellen Risikofaktoren bei Niereninsuffizienz nehmen kardiovaskuläre Komplikationen erheblich zu. Renale Gefäßkomplikationen sind häufig mit koronaren Gefäßkomplikationen assoziiert.


    Frauen und Herzinsuffizienz :-

    Die chronische Herzinsuffizienz stellt aufgrund der steigenden Lebenserwartung und der besseren Therapie der arteriellen Hypertonie und koronaren Herzerkrankung eine Herausforderung für unser Gesundheitssystem dar. Geschlechtsspezifische Unterschiede in Bezug auf Diagnose und Therapie erschweren das Management zusätzlich. Arterielle Hypertonie und Diabetes mellitus sind die beiden wichtigsten Risikofaktoren für die Entwicklung der chronischen Herzinsuffizienz bei Frauen, wohingegen die koronare Herzerkrankung bei Männern die größere Rolle spielt. Frauen tendieren dazu, eine Herzinsuffizienz eher im fortgeschrittenen Alter und mit einer besser erhaltenen linksventrikulären systolischen Funktion verglichen mit Männern zu entwickeln. Obwohl die Morbidität bei Herzinsuffizienz bei Frauen höher ist, ist die Prognose selbst besser als bei Männern, da Frauen mit chronischer Herzinsuffizienz in der Regel länger überleben. Die aktuellen Empfehlungen der europäischen und amerikanischen Herzgesellschaften (ESC, ACC/AHA) für die Therapie der chronischen Herzinsuffizienz basieren auf großen klinischen Studien, bei denen Frauen stark unterrepräsentiert waren. Deshalb sind geschlechtsspezifische Studien betreffend Herzinsuffizienz erforderlich.


    Diabetische Nephropathie – Therapie :-

    Für Patienten mit diabetischer Nephropathie gelten insbesondere in frühen Stadien die gleichen diätetischen Empfehlungen wie für Diabetiker ohne Nephropathie. Besondere Aufmerksamkeit gilt der Eiweißzufuhr, die dem Stadium der Niereninsuffizienz und dem Ernährungszustand angepasst werden sollte. Die medikamentöse Therapie des Diabetes erfolgt bei fortgeschrittener Nephropathie meist mit Insulin, da Metformin und Sulfonylharnstoffe (Ausnahme: Gliquidon) kontraindiziert sind.

    Bei Patienten mit Diabetes mellitus wird empfohlen, arterielle Blutdruckwerte unter 135/85 mmHg anzustreben. Insbesondere bei älteren und gefäßkranken Patienten ist eine zu rasche Blutdrucksenkung mit der Gefahr kritischer Ischämien, Sturzgefahr etc. behaftet. Auch ältere Patienten profitieren jedoch eindeutig von einer guten, an den Funktionszustand adaptierten antihypertensiven Therapie. Eine ansteigende Mortalität bei „zu niedrigen Blutdruckkurven” (J-Kurve), scheint es nicht zu geben. Als Mittel der ersten Wahl sind ACE-Hemmer, b-Blocker, Dihydropyridin-Kalziumantagonisten und Diuretika anzusehen.

    Für Typ-1-Diabetiker mit diabetischer Nephropathie konnte ein nephroprotektiver Effekt von ACE-Hemmern gezeigt werden - bei Typ-2-Diabetikern waren die Ergebnisse nicht einheitlich. Die Wertigkeit der ACE-Hemmer als potente Antihypertensiva bleibt jedoch unbestritten. AT1-Rezeptorblocker sind auch bei Niereninsuffizienz noch antihypertensiv und antiproteinurisch wirksam. Sie reduzieren das Fortschreiten der diabetischen Nephropathie. Allerdings gibt es keine Studien, in der AT1-Rezeptorblocker mit ACE-Hemmern verglichen werden. So bleibt die Wahl zwischen beiden Substanzen bis auf weiteres schwierig. Eine Kombination von ACE-Hemmern und AT 1-Rezeptoblocker wird derzeit nicht als Therapie der ersten Wahl empfohlen.


    Reduktion kardiovaskulärer Risikofaktoren :-

    Zu Beginn jeder Therapie, insbesondere bei älteren Menschen, sollten die Therapieziele definiert werden. Nach den Richtlinien der Europäischen Arteriosklerose Gesellschaft sind Diabetiker Hochrisikopatienten. Bei gefäßkranken Diabetiker müssen alle kardiovaskulären Risikofaktoren bestmöglich reduziert werden. Das Risiko stiller myokardialer Ischämien und Infarkte ist bei Diabetikern besonders hoch und wird auf bis zu 30 % geschätzt. Da die Mortalität der Typ-1- und Typ-2-Diabetiker im Wesentlichen durch das kardiovaskuläre Risiko geprägt ist sollten frühzeitig nicht-invasive und invasive Techniken zur Diagnostik der koronaren Herzerkrankung eingesetzt werden. Diabetiker erleiden häufig ein akutes Nierenversagen bei Diagnostik und Therapie von diabetischen Begleitkomplikationen .

    Neben der klassischen Koronarangiographie bietet künftig auch die hochauflösende Magnetresonanztomographie Möglichkeiten zur frühzeitigen Detektion von Stenosen der Koronararterien und damit zur sekundären Prävention. Bestehen keine Kontraindikationen, so sollte bei Diabetikern mit hohem kardiovaskulärem Risiko eine Thrombozytenaggregationshemmung durchgeführt, ein Cholesterin-Synthese-Hemmer verordnet und zu Nikotinverzicht (Raucherentwöhnung) geraten werden. Insbesondere die Intensität der Statintherapie sollte nicht nur von der Höhe des aktuellen Serumcholesterinspiegels abhängig gemacht werden, sondern vielmehr vom kardiovaskulärem Gesamtrisiko des Patienten.

    Zwar ist ein Zusammenhang zwischen erhöhten Cholesterinwerten und Progredienz einer Niereninsuffizienz nicht bewiesen, jedoch ist ein hohes Gesamtcholesterin bei Dialysepatienten auch ein Marker für längeres Überleben. Man geht heute davon aus, dass bei Diabetikern bevorzugt sog. „Small dense LDL-Partikel” akkumulieren, die rasch oxidieren und ein hohes atherogenes Potenzial haben. Die Wertigkeit einer medikamentösen Senkung des Serumcholesterinspiegels bei Patienten mit Typ-1- oder Typ-2-Diabetes für die Progression der Nephropathie ist noch umstritten und derzeit noch Fragestellung größerer Studien (Die Deutsche Diabetes Dialyse Studie 4D, CHORUS, UK-HARP, ESPLANADE).

    Erhöhte Homocysteinwerte sind ebenso wie Lipoprotein A ein unabhängiger kardiovaskulärer Risikofaktor in der Allgemeinbevölkerung und bei Dialysepatienten, bei Diabetikern sind sie jedoch nur schwach mit dem Auftreten einer Nephropathie assoziiert. Die Marker für oxidativen Stress sind im Serum von diabeteskranken Hämodialysepatienten ebenfalls erhöht (Malondialdehyd, oxidiertes LDL, Erythrozytenlguthationperoxidase etc.). Die Bedeutung dieser Befunde ist noch unklar. Erhöhte Fibrinogenspiegel sind ein unabhängiger kardiovaskulärer Risikofaktor bei diabetischen Hämodialyse-Patienten. Eine therapeutische Konsequenz ergibt sich aus diesen Befunden bisher noch nicht.


    Therapie der chronischen Niereninsuffizienz :-

    Auf die Bedeutung eines ausgeglichenen Säure-Basenhaushaltes (Bikarbonatsubstitution), die Senkung erhöhter Phosphatspiegel durch Kalzium- oder Aluminiumsalze, die Behandlung eines sekundären Hyperparathyreoidismus, ggf. durch Kalzium- oder Vitamin D-Substitution, den Ausgleich von Störungen des Wasser- und Elektrolythaushaltes und die Anhebung des Hämoglobinwertes auf Werte von 12 g/dl sind wir bereits im Teil Diagnostik eingegangen.

    Harnwegsinfekte treten häufiger bei Diabetikern mit schlechter Stoffwechseleinstellung und Blasenfunktionsstörungen auf. Ein Aufsteigen des Infektes kann zu einer chronischen Entzündung bis hin zu Papillennekrosen führen. Die Diagnostik und Therapie von Blasenentleerungsstörungen sowie Harnwegsinfekten gehört deshalb obligatorisch zur Behandlung von Diabetikern mit Nephropathie.

    Bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz sollte die Dialysebehandlung frühzeitig eingeleitet werden, da metabolische Nebenwirkungen der Urämie gegenüber nicht-diabetischen Patienten verstärkt sind. Die Entscheidung für Peritoneal- oder Hämodialyse richtet sich nach der individuellen Situation des Patienten.

    Für Diabetiker mit terminaler Niereninsuffizienz ist die Nierentransplantation bezüglich Morbidität und Mortalität günstiger als die Dialyse. Bei Patienten mit Typ-1-Diabetes kann durch eine Kombinierte Nieren-Pankreastransplantation die Mortalität im Vergleich zur alleinigen Nierentransplantation noch weiter gesenkt werden.

    Die simultane Nieren-Pankreas-Transplantation ist vor allem dann eine Option, wenn gleichzeitig eine schwer einstellbare Stoffwechselsituation oder Komplikationen vorliegen, die eine Verbesserung der Stoffwechsellage erfordern .


    Das kardiorenale Syndrom , die diabetische Nephropathie & ihre Pathomechanismen in unserer Wissensgesellschaft !!!

    The Cardiorenal syndrome, diabetic nephropathy and its pathogenic mechanisms in our knowledge society . !

    Le syndrome cardio-rénal, la néphropathie diabétique et de ses mécanismes pathogènes dans notre société de la connaissance . !

    De kardiorenala syndrom, diabetesnefropati och dess patogena mekanismer i vårt kunskapssamhälle. !

    Den Cardiorenal syndrom, diabetisk nefropati og dens sykdomsfremkallende mekanismer i vårt kunnskapssamfunn . !



    Literatur beim Verfasser



    Mit freundlichen kollegialen Grüßen

    Ihr

    Nabil DEEB
    Arzt – Physician – Doctor

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