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Kardiologie 1. Juni 2010

Konservative Therapie bei Vorhofflimmern und diastolischer Dysfunktion

Andrea Podczeck-Schweighofer, Wien

Frequenz- oder Rhythmuskontrolle?

Bei den meisten Betroffenen, die unter Vorhofflimmern leiden, wird zumindest zeitweise der Einsatz antiarrhythmisch wirkender Medikamente versucht. So ergab eine Analyse des AFFECTS-Registers, dass zunächst bei nahezu zwei Dritteln der Patienten mit Vorhofflimmern die sogenannte „Rhythmuskontrolle“ angestrebt wurde. Dies geschieht meist trotz des Wissens um die nur geringe Effizienz der Antiarrhythmika sowie der gesicherten Datenlage bezüglich der Richtigkeit der „Frequenzkontrolle“ als Therapieoption. Außerdem besteht bei vielen Antiarrhythmika nach wie vor eine nicht unbeträchtliche Nebenwirkungsrate. Sowohl im Hinblick auf kardiale, besonders proarrhyth- mische, als auch auf andere Organe gerichtet besteht größeres Nebenwirkungspotential. Schließlich gewinnt die potentiell kurative Therapieoption wie die Katheterablation zunehmend an Bedeutung.

Medikamentöse antiarrhythmische Therapie bei akut aufgetretenem Vorhofflimmern

Bei sehr kurzer Anamnese von Palpitationen, üblicherweise weniger als 48 Stunden bzw. im Zweifelsfall nach Ausschluss von intrakardialen Thromben mittels trans- ösophagealer Echokardiographie, kann nach Exklusion einer relevanten kardialen Grunderkrankung und echokardiographischem Nachweis einer erhaltenen linksventrikulären Pumpfunktion ein Kardioversionsversuch mit Substanzen aus der Klasse IC der Vaughn-Williams-Klassifikation, also etwa Flecainid oder Propafenon, eingesetzt werden. Dies geschieht üblicherweise unter telemetrischer Rhythmusmonitierung. Eine hohe Effizienz in der raschen Konversion weist das nur intravenös zur applizierende Medikament Ibutilide auf. Aufgrund potentieller proarrhythmischer Effekte mit Entwicklung von Torsade de pointes-Tachyarrythmien ist ein EKG-Monitoring für mindestens 4 Stunden notwendig. Bei hämodynamisch instabilen Patienten mit tachykardem Vorhofflimmern, etwa im Rahmen einer akuten kardialen Dekompensation, kann ein medikamentöser Versuch mit Amiodaron intravenös erfolgen. Dies geschieht häufig auch im Hinblick auf Frequenzreduktion. Andernfalls sollte eine elektrische Kardioversion überlegt werden. Dabei ist im Auge zu behalten, dass gerade bei akut auftretendem Vorhofflimmern eine hohe spontane Konversionsrate von bis zu zwei Dritteln besteht.

Allgemeine Therapieziele bei Patienten mit persistierendem (chronischem) Vorhofflimmern

  • Die „Rhythmuskontrolle“ bedeutet das Überführen von Vorhofflimmern zu Sinusrhythmus (pharmakologisch plus/minus elektrisch) und den Erhalt desselben nach Konversion.

 

  • Die „Frequenzkontrolle“, die die Verabreichung von Medikamenten zur Kon-trolle der Kammerfrequenz bei Patienten mit chronischem (permanentem) Vorhofflimmern bedeutet.

 

  • Die Entscheidung für eine der beiden Therapieoptionen. In Absprache mit dem Patienten und unter Berücksichtigung des Patientenbefindens, des proarrhythmischen Potentials der eingesetzten Antiarrhythmika und der zugrundeliegenden strukturellen Herzerkrankung wird das beste Verfahren ausgewählt.

Studienlage

Mehrere große, prospektiv angelegte Studien hatten die Fragestellung formuliert, ob die Strategie „Rhythmuskontrolle“ der alleinigen Kontrolle der Herzfrequenz im Hinblick auf Mortalität tatsächlich überlegen sei. Die größte dieser Studien etwa, AFFIRM, an über 4000 Patienten ergab nach einer Nachbeobachtungszeit von 3,5 Jahren keinen signifikanten Unterschied bezüglich Gesamtmortalität, sogar einen Trend in Richtung erhöhter Mortalität im Rhythmus-Arm. Die Häufigkeit von Arrhythmie- und Nicht-Arrhythmie-bedingten Todesursachen war vergleichbar; auch wurden keine Unterschiede bezüglich ischämischem Insult oder Gehirnblutung gefunden. Entsprechend dem angestrebten Endpunkt kamen die Autoren zum Schluss, dass die Strategie der Rhythmuskontrolle keinen Vorteil gegenüber der Frequenzkontrolle bietet.

 

Der Grund für den Einsatz von Medikamenten, die die Kammerfrequenz in Bereich von 70/min–80/min in Ruhe und bei Belastung von < 110/min bringen sollen, sind die Linderung der von den Patienten oft als „Herzrasen“ beschriebenen Symptome sowie das Vermeiden hämodynamischer Instabilitäten, die Entwicklung von Herzinsuffizienz, von Angina pectoris-Symptomatik sowie von geringer Belastbarkeit.

 

Bevorzugte Medikamente zur Frequenzkontrolle sind Betarezeptorenblocker sowie Kalziumantagonisten wie Diltiazem und Verapamil, während Digoxin/Digitoxin vor allem bei Patienten mit Herzinsuffizienz zum Einsatz kommen. Der Effekt des frequenzkontrollierenden therapeutischen Vorgehens sollte entsprechend den Empfehlungen nicht nur in Ruhe, sondern auch bei Belastung, etwa im Sechs-Minuten-Gehtest oder mittels Belastungs-EKG, überprüft werden.

Unterschiedliche Effektivität von Antiarrhythmika

Amiodaron hat sich im Vergleich zu sämtlichen bisher zur Verfügung stehenden Antiarrhythmika im Hinblick auf Erhalt des Sinusrhythmus auch nach längerer Zeit als deutlich überlegen gezeigt – dies konnte in mehreren großen Studien belegt werden.

 

Klasse-IC-Antiarrhythmika wie Flecainid oder Propafenon sind angesichts der Daten, die mit diesen Substanzen bei Patienten mit gesicherter koronarer Herzerkrankung ventrikulärer Extrasystolie (CAST-Studie) erhoben wurden, in der Behandlung von Vorhofflimmern bei Patienten mit struktureller Herzerkrankung kontraindiziert. Sie sind auf Patienten, die als „herzgesund“ eingeschätzt werden, reserviert. Neben dieser Einschränkung gilt es, auch die limitierte Effektivität im Langzeitverlauf zu beachten. Da bei diesen Substanzen gelegentlich eine Organisierung von Vorhofflimmern zu atrialen Tachykardien bzw. Vorhofflattern mit schneller Überleitung auf die Kammern beobachtet wurde, wird empfohlen, Klasse-1-Antiarrhythmika stets mit einer AV-leitungsverzögernden Substanz wie Betablocker oder Kalziumantagonisten zu kombinieren.

„Upstream-Therapie“

Zahlreiche Untersuchungen konnten die Bedeutung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems in der Pathophysiologie von Vorhofflimmern belegen. Aufgrund von Beobachtungen, dass etwa als Folge des Absetzens der ACE-Hemmer-Therapie nach herzchirurgischen Eingriffen signifikant häufiger Vorhofflimmern auftrat, wurden prospektive Untersuchungen mit ACE-Hemmern sowie Angiotensinrezeptor-Blockern durchgeführt. Bei zusätzlicher Gabe eines ACE-Hemmers bzw. Angiotensinrezeptor-Blockers zu Antiar- rhythmika kann Sinusrhythmus signifikant häufiger erhalten werden als bei Patienten, die lediglich auf Antiarrhythmika eingestellt sind.

Neue Antiarrhythmika

Mit Dronedaron steht seit kurzem ein neues Antiarrhythmikum zur Verfügung, das von der chemischen Struktur Ähnlichkeiten mit Amiodaron aufweist. Die größte mit dieser Substanz durchgeführte Studie – ATHENA – hatte über die Untersuchung des Rhythmusprofils hinaus die Gesamtmortalität bzw. Hospitalisierung zum Studienziel. Dronedaron schnitt gegenüber Plazebo in allen Fragestellungen der Mortalität, Hospitalisierung, aber auch Schlaganfallshäufigkeit deutlich überlegen ab. Möglicherweise steht damit mit einem Antiarrhythmikum über die Behandlung des Vorhofflimmerns selbst ein „Paradigmenwechsel“ in der Behandlung dieser Patientengruppe an.

 

Weitere neue Antiarrhythmika wie Vernakalant oder Azimilide sind Substanzen, die vorwiegend im Vorhofmyokard wirken. Wirklich relevante große Studien sind jedoch noch ausständig.

Zur Person
Prim. Univ.-Doz. Dr. Andrea Podczeck-Schweighofer
5. Medizinische Abteilung / Kardiologie
Sozialmedizinisches Zentrum Süd
Kaiser-Franz-Josef-Spital
Kundratstraße 3
1100 Wien
Fax: ++43/1/601 91-2509
E-Mail:

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