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Abb. 1:  Diagnostisches Vorgehen bei Patienten mit T-LOC oder vermuteter Synkope. Mod. nach [5]
 
Kardiologie 1. Juni 2010

Rhythmusdiagnostik – die permanente EKG-Überwachung

Ausweitung der Indikationen

Die technische Weiterentwicklung auf dem Gebiet der Elektrokardiographie eröffnet neue Möglichkeiten in Diagnostik und Therapie des kardiologischen Patienten. Behandelnde Ärzte können heute zwischen EKG-Momentaufnahmen, mobilen kardialen Tele-EKGs bis hin zu kleinen Implantaten mit Schleifen-EKG-Aufzeichnung über mehrere Jahre wählen. Diese Zusammenfassung soll einen kurzen Überblick über Methoden, Indikationen und Evidenz in der EKG-Überwachung geben.

Arten der EKG-Überwachung

In Abhängigkeit von der Überwachungsdauer gibt es folgende Systeme:

  • Sekunden: Rhythmustreifen, 12-Ableitungs-EKG
  • Tage: 24-h-EKG, 48-h-EKG, 7-Tage-EKG (Datenspeicherung als Event oder externer Loop-Rekorder, auch als Klebe-EKG-Loop-Rekorder mit telemedizinischem Sendemodul)
  • Wochen: tägliches Tele-EKG (über Telefon übermitteltes EKG als Event-Rekorder bzw. „Sensor mobile“)
  • Jahre: Implantierbarer Loop-Rekorder (ILR1), Rhythmusspeicher in PMs, ICDs und CRTs mit/ohne telemedizinischer Fähigkeit

In Abhängigkeit von der Art der Datenspeicherung kann man unterscheiden:

  • Event-Rekorder zeichnen rein prospektiv auf, der Patient muss bei Beschwerden selber aktivieren und/oder EKG-Daten übertragen. Während Event-Rekorder einen Nutzen bei Patienten mit paroxysmalen Palpitationen haben, gibt es keine Indikation für Event-Rekorder in der Synkopen-Abklärung.

 

  • Loop-Rekorder haben hingegen einen retrospektiven EKG-Speicher, der kontinuierlich aufzeichnet und bei Bedarf auch EKGs wieder löscht. Es kann somit auch kurz nach der spontanen Episode ein EKG vom Zeitpunkt der Episode gespeichert werden. Zur Funktion gehören eine Patienten-Aktivierungsfunktion und eine Auto-Aktivierung des Gerätes. Loop-Rekorder werden implantierbar (ILR) oder extern (ELR) angeboten.

Wahl der EKG-Monitierung

Generell gilt die Regel, dass Rhythmusstreifen oder 12-Ableitungs-EKGs in der Akutphase bzw. zur Erst-Evaluierung und in der Verlaufskontrolle eingesetzt werden. Folglich machen 24-h- bis 7-Tage-EKGs dann einen Sinn, wenn die zu dokumentierende Episode mindestens 1 Mal pro Tag bis 1 Mal pro Woche auftritt. Klassische Event-Rekorder können erst dann sinnvoll sein, wenn die Symptomatik mindestens einmal pro Monat auftritt, der Patient das Bewusstsein nicht verliert und zur Aktivierung fähig ist. Für Symptome, die seltener als 1 Mal pro Monat bzw. ohne Prodromi auftreten, empfiehlt sich der ILR oder, wenn indiziert, ein Implantat mit Rhythmusspeicher (PM, ICD).

Richtlinien

European Heart Rhythm Association (EHRA)

Im dem rezent von der EHRA publizierten Positionspapier [1] wird auf den sinkenden Stellenwert der Event-Rekorder hingewiesen. Es wird folglich zwischen etablierten und nicht etablierten Indikationen für den Gebrauch von implantierbaren und externen Loop-Rekordern unterschieden. ILR werden immer wichtiger, da ihr Gebrauch vermehrt zu Beginn verschiedener Untersuchungen Sinn macht oder diese teilweise ersetzt. Dieser frühe Einsatz von ILR setzt eine Risikostratifizierung voraus, voraus, um Patienten mit akut lebensbedrohenden Erkrankungen auszuschließen. Andererseits gilt die Regel, dass Loop-Rekorder besonders dann indiziert sind, wenn es eine hohe Vor-Test-Wahrscheinlichkeit bezüglich Herzrhythmusstörungen gibt. Letztlich führten die Ergebnisse der vermehrten ILR-Auf- zeichnungen zu einer Reduktion der Wertigkeit gängiger Untersuchungen v. a. in der Synkopen-Abklärung. Bisher war die Abklärung rein auf die Provokation einer Synkope oder Palpitationen unter kontrollierten Bedingungen ausgelegt. Nunmehr steht das Ziel der Dokumentation spontaner Episoden im Vordergrund (Abb. 1).

Etablierte Indikationen ILR

  1. Diagnose und Behandlung des T-LOC (transient loss of consciousness, plötzlicher Bewusstseinsverlust) und damit auch der Synkope als eine Form des T-LOC.
  2. Diagnose bei nicht dokumentierten Palpitationen.

 

Nicht-etablierte Indikationen ILR

  1. ILR geführte Therapie bei Vorhofflimmern (und nach Pulmonalvenen Isolation [PVI]): Bis vor kurzem galt noch das 7-Tage-Holter 6 Monate nach Ablation als Referenzstandard. Durch diese mangelhafte Monitierung ging viel Information verloren und der wahre Erfolg wurde überschätzt [2]. Schon eine Reduktion der Monitierung auf 48 Stunden kann nur 67 % der zu erwarteten Vorhofflimmer-Episoden detektieren. Im Gleichklang mit der bis dato insuffizienten Monitierung nach PVI sind Erfolgsraten nach PVI als überschätzt zu bewerten. Hier ist ein Trend in Richtung einer durch Loop-Rekorder-Aufzeichnungen geführten Therapie-Strategie ersichtlich: bei zunehmender Inzidenz [3] besitzt der ILR ausreichend Sensitivität und Spezifität in der Detektion von Vorhofflimmern und ist als baldiger Goldstandard anzusehen.
  2. ILR in der Risikostratifizierung: Patienten mit nicht eindeutiger primär prophylaktischer ICD-Indikation bzw. Patienten, die einer möglichen ICD-Therapie gegenüber kritisch eingestellt sind, können mit Hilfe frühzeitiger Dokumentation von ventrikulären Rhythmusstörungen einen klaren Befund bekommen. Für strukturell Herzerkrankte mit unklarer Synkope ohne pathologischen elektrophysiologischen Befund wird ein differenziertes Vorgehen gewählt: Grunderkrankung, Linksventrikel-Funktion sowie zusätzliche Risikofaktoren müssen zur weiteren Diagnose und Therapieentscheidung berücksichtigt werden [4].

Europäische Kardiologische Gesellschaft (ESC)

Mit den aktuellen, einzig weltweit akzeptierten Synkopen-Richtlinien [5] – unter Leitung der ESC – erfolgt eine Ausweitung der ILR-Indikationen (Abb. 1).

Indikationen ILR bei T-LOC / Synkope

  1. Der ILR ist in der Frühphase der Evaluierung von Patienten mit wiederkehrenden Synkopen unklarer Ursache ohne Hochrisiko-Profil (welche eine sofortige stationäre Aufnahme oder intensive Abklärung bedürfen) indiziert und bei Patienten, bei denen ein Wiederauftreten wahrscheinlich ist (Klasse I, Evidenz A).
  2. Der ILR ist bei Hochrisiko-Patienten, bei denen eine ausführliche Evaluierung zu keiner Ursachenfindung oder zu einer speziellen Behandlung führt, indiziert (Klasse I, Evidenz B).

Zusätzliche Empfehlungen

  1. Multiple LOC / Depressio: Bei Patienten mit bekannter Depressio und zahlreichen Episoden von LOC kann der ILR als Ausschlussdiagnostikum verwendet werden [6].
  2. Epilepsie: Der ILR kann auch bei nicht synkopalen T-LOC-Patienten eingesetzt werden. Asystolien und signifikante Bradykardien kommen auch während epileptischen Anfällen vor und können für Todesfälle in Patienten mit refraktärer Epilepsie verantwortlich sein [7].
  3. Kryptogener Schlaganfall: Bei etwa 35 % aller Schlaganfälle bleibt die Ursache unklar [8]. Paroxysmales, asymptomatisches Vorhofflimmern scheint hier relevant zu sein [9]. Im Rahmen von multizentrischen Studienprotokollen werden derzeit mehr Daten mit Hilfe des ILR gesammelt, um u. a. mehr Evidenz bei Patienten mit kryptogenem Schlaganfall und suspiziertem Vorhofflimmern zu gewinnen [10].

Endpunkte der Monitierung

Der Endpunkt in der ILR-Monitierung muss immer die Dokumentation der spontanen Episode sein. Eine Präsynkope mit unauffälligen EKG ist aufgrund der geringen diagnostischen Genauigkeit kein Endpunkt. Asymptomatische Arrhythmien wie z. B. Sinusbradykardien ohne Symptome müssen als unspezifisch bewertet werden. Es wird daher bis zur Wiederkehr der typischen Klinik abgewartet.

Erweiterte Einsatzgebiete der EKG (Rhythmus)-Monitierung

  1. Echt-Zeit-Übermittlung von Out-of-hospital (Prehospital) 12-Ableitungs-EKG-Daten bei ST-Strecken-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) zur Reduktion der Door-to-ballon time

Laut Richtlinien der American Heart Association (AHA) wird ein 12-Ableitungs-EKG bereits im Notarztwagen empfohlen [11]. Viel seltener wird jedoch die Empfehlung, diese EKGs telemedizinisch an die Notfallabteilung zu übermitteln, umgesetzt. Dies macht jedoch Sinn, da die Interpretation vom Kardiologen im Herzkatheter mit resultierender Triagierung frühzeitig erfolgen kann. Die Reduktion der Door-to-ballon time (Zeit von Eintreffen des Patienten bis zur Gefäßdehnung) bei Patienten mit STEMI und Indikation zur primären Koronarintervention reduziert die Mortalität der betroffenen Patienten. Die Implementierung einer mobilen, telemedizinischen Echt-Zeit 12-Ableitungs-EKG-Übermittlung könnte zu einem besseren Verlauf in dieser Patientenpopulation führen [12].

  1. Kontinuierliche EKG-Überwachung nach einem Nicht-ST-Strecken-Hebungsinfarkt (NSTEMI) bzw. akuten Koronarsyndrom (NSTE ACS)

Wie im MERLIN-TIMI 36 Trial gezeigt wurde, gibt es eine signifikante Assoziation zwischen Anzahl der mittels 7-tägigen EKG detektierten Ischämie-Episoden und kardiovaskulärem Tod. Diese Assoziation war von basalen Charakteristika der Patienten oder erhöhten Herzenzymen unabhängig. Zusammenfassend wird eine stationäre, kontinuierliche EKG-Monitierung mit ST-Streckenanalyse zur Identifikation der Hochrisiko-Patienten mit vorzeitiger PCI empfohlen [13].

  1. EKG-Monitierung und physikalische Aktivität während und nach Rehabilitationsaufenthalten, Förderung der ambulanten kardialen Rehabilitation

Das Ziel von der Spital/Anstalt-zentrierten Rehabilitation hin zur ambulanten Patienten-zentrierten Rehabilitation soll Lebensstiländerungen langfristiger etablieren, überwachen und an den „realen“ Lebensalltag anpassen. Zusätzlich könnten mehr Patienten Rehabilitationsangebote wahrnehmen; die Hürde der Institution „Rehabilitationsklinik“ wird leichter überbrückt. Aufgrund der begrenzten Datenlage hinsichtlich telemedizinischen Überwachung z. B. von häuslichem oder wohnortnahem Ergometertraining, kann man zum jetzigen Zeitpunkt feststellen: die telemedizinische Überwachung eines häuslichen Ausdauertrainings ist technisch machbar, Nutzen und Risiken der Telemedizin für die kardiologische Rehabilitation sind jedoch noch nicht abschließend beurteilbar [14, 15].

Telemedizin und Zukunftsausblick

Im Bereich der täglich sendenden PMs und ICDs ist die Zukunft bereits seit Jahren Realität. Diese Geräte übermitteln neben Funktionsdaten, spontanen EKG-Episoden, Hämodynamik auch erweiterte klinische Parameter. Dies erfolgt üblicherweise täglich über ein GSM-Sendemodul, welches sich per Satellitenverbindung weltweit täglich mit einem Call-Center verbindet. Von dort werden die Daten gefiltert oder in Echtzeit per E-Mail, SMS oder Fax an das Spital bzw. an den behandelnden Arzt gesendet. Neben der Berücksichtigung des Datenschutzes ist der Patient darauf hinzuweisen, dass es sich hier nicht um ein Notfallsystem handelt und die Vidierung der Daten auch Tage dauern kann. Die rechtliche Sicherheit für den Arzt hinkt hier teilweise der technischen Entwicklung nach. Die telemedizinische Funktion in Implantaten hat aber noch einen zusätzlichen Vorteil, der seitens der EHRA in einem Positionspapier auch unterstützt wird: mit Hilfe der automatischen Meldung von Geräte-Fehlfunktionen wird auch einer möglichen zu geringen Meldung von Implantat-Fehlfunktionen entgegengewirkt.

Im Bereich der kontinuierlichen Langzeit EKG (Rhythmus)-Monitierung ist der Trend hin zur Nutzung der telemedizinischen Möglichkeiten zu beobachten. Die ST-Streckenmonitierung bei Patienten mit ischämischer Grunderkrankung ist bereits eine Variante [16]. Eine Kombination mit anderen Parametern wie z. B. Blutdruck wäre sinnvoll und ist in klinischer Erprobung. Schließlich wird die laufende Miniaturisierung der Geräte und die steigende Spezifität der automatisch aufgezeichneten Daten die Akzeptanz weiter erhöhen. Durch sinnvollen Einsatz der zur Verfügung stehenden Mittel soll die Patientensicherheit erhöht werden und das Attribut „ungeklärt“ im Bereich der Rhythmologie der Vergangenheit angehören.

1 ILR haben eine Größe von etwa 6 x 2 x 0,8 cm, wiegen etwa 17 g, besitzen zwei bipolare Elek-trodenpolen innerhalb des Gerätegehäuses, werden mittels Lokalanästhesie bei kleiner Inzisur (etwa 2 cm) subkutan implantiert und überwachen etwa 3 Jahre.

1 Brignole M, Vardas P, Hoffman E, Huikuri H, Moya A, Ricci R, Sulke N, Wieling W (2009) Indications for the use of diagnostic implantable and external ECG loop recorders. Europace 11: 671-687.

2 Dagres N, Kottkamp H, Piorkowski C, Weis S, Arya A, Sommer P, Bode K, Gerds-Li JH, Kremastinos DT, Hindricks G (2008) Influence of the duration of Holter monitoring on the detection of arrhythmia recurrences after catheter ablation of atrial fibrillation implications for patient follow-up. Int J Cardiol 2008 Nov 4 [Epub ahead of print].

3 Hindricks G, Pokushalov E, Urban L, Taborsky M, Kuck KH, Lebedev D, Rieger G, Pürerfellner H (2010) Performance of a new leadless implantable cardiac monitor in detecting and quantifying atrial fibrillation: Results of the XPECT trial. Circ Arrhythm Electrophysiol 3: 141-147.

4 Pezawas T, Stix G, Kastner J, Wolzt M, Mayer C, Moertl D, Schmidinger H (2003) Unexplained syncope in patients with structural heart disease and no documented ventricular arrhythmias: value of electrophysiologically guided implantable cardioverter defibrillator therapy. Europace 5: 305-312.

5 Moya A, Sutton R, Ammirati F, Blanc JJ, Brignole M, Dahm JB, Deharo JC, Gajek J, Gjesdal K, Krahn A, Massin M, Pepi M, Pezawas T, Granell RR, Sarasin F, Ungar A, van Dijk JG, Walma EP, Wieling W (2009) Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009): the Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 30: 2631-2671.

6 Pezawas T, Stix G, Kastner J, Schneider B, Wolzt M, Schmidinger H (2008) Implantable loop recorder in unexplained syncope: classification, mechanism, transient loss of consciousness and role of major depressive disorder in patients with and without structural heart disease. Heart 94: e17.

7 Rugg-Gunn FJ, Simister RJ, Squirrell M, Holdright DR, Duncan JS (2004) Cardiac arrhythmias in focal epilepsy: a prospective long-term study. Lancet 364(9452): 2212-2219.

8 Guercini F, Acciarresi M, Agnelli G, Paciaroni MJ (2008) Cryptogenic stroke: time to determine aetiology. Thromb Haemost 6: 549-554.

9 Tayal AH, Tian M, Kelly KM, Jones SC, Wright DG, Singh D, Jarouse J, Brillman J, Murali S, Gupta R (2008) Atrial fibrillation detected by mobile cardiac outpatient telemetry in cryptogenic TIA or stroke. Neurology 71: 1696-1701.

10 Elijovich L, A, Fung Gl, Smith WS (2009) Intermittent atrial fibrillation may account for a large proportion of otherwise cryptogenic stroke: a study of 30-day cardiac event monitors. J Stroke Cerebrovasc Dis 18: 185-189.

11 Draft recommendation report by the heart rhythm society task force on device performance policies and guidelines 2006 ;p4:surveillance section.

12 Rao A, Kardouh Y, Darda S, Desai D, Devireddy L, Lalonde T, Rosman H, David S (2010) Impact of the prehospital ECG on door-to-balloon time in ST elevation myocardial infarction. Catheter Cardiovasc Interv 75: 174-178.

13 Scirica BM, Morrow DA, Budaj A, Dalby AJ, Mohanavelu S, Qin J, Aroesty J, Hedgepeth CM, Stone PH, Braunwald E (2009) Ischemia detected on continuous electrocardiography after acute coronary syndrome: observations from the MERLIN-TIMI 36 (Metabolic Efficiency With Ranolazine for Less Ischemia in Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndrome-Thrombolysis In Myocardial Infarction 36) trial. J Am Coll Cardiol 53: 1411-1421.

14 Bidargaddi NP, Sarela A (2008) Activity and heart rate-based measures for outpatient cardiac rehabilitation. Methods Inf Med 47: 208-216.

15 Paradiso R, Alonso A, Cianflone D, Milsis A, Vavouras T, Malliopoulos C (2008) Remote health monitoring with wearable non-invasive mobile system: The HealthWear project. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc 2008:1699-1702.

16 Baron TW, Faber TS, Grom A, Schwab T, Brunner M, Geibel A, Just H, Bode C, Zehender M (2006) Real-time assessment of acute myocardial ischaemia by an intra-thoracic 6-lead ECG: evaluation of a new diagnostic option in the implantable defibrillator. Europace 8: 994-1001.

Zur Person
Dr. Thomas Pezawas
Klinische Abteilung für Kardiologie
Universitätsklinik für Innere Medizin II
Medizinische Universität Wien
Währinger Gürtel 18-20
1090 Wien
Fax: ++43/1/40400-4216
E-Mail:

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