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Abb. 1: Medikamentöse Herz-Kreislauf-Unterstützung orientiert nach hämodynamischen Ziel- korridoren
 
Kardiologie 1. Juni 2010

Leitlinien: Infarktbedingter kardiogener Schock – medikamentöse Therapie

5–10 % nach Infarkt betroffen

Der kardiogene Schock ist die häufigste intrahospitale Todesursache bei akutem Herzinfarkt. Einen kardiogenen Schock erleiden 5–10 % aller Patienten mit Herzinfarkt, akut oder innerhalb der ersten Tage. Die Sterblichkeit des infarktbedingten kardiogenen Schocks ist mit einer Rate 50–80 % immer noch sehr hoch, wobei sich aufgrund des häufigeren Einsatzes früher Revaskularisationen ein Rückgang der Sterblichkeit abzeichnet.

Die neuen deutsch-österreichischen Leitlinien zur Behandlung des infarktbedingten kardiogenem Schocks versuchen die meisten Aspekte dieses Krankheitsbildes zu erfassen und bieten konkrete Hilfestellungen bei der Behandlung der Patienten.

Initiale Stabilisierung

Oberstes Ziel ist die möglichst rasche Revaskularisation des infarktbezogenen Gefäßes, primär mittels einer perkutane koronaren Intervention mit Stent. Nach Diagnosestellung erfolgt neben der standardisierten Infarkttherapie die initiale Stabilisierung von Herz, Kreislauf und Lungenfunktion des Patienten, um die Koronarintervention effizient und sicher gestalten zu können. Neben der Gabe von Katecholaminen ist dies vor allem die Einleitung einer maschinellen Beatmung bei respiratorischer Insuffizienz. Jede therapeutische und diagnostische Maßnahme sollte darauf geprüft werden, ob nicht dadurch die so genannte „door-baloon“ Zeit unnötig verzögert wird. Die Durchführung einer orientierenden Echokardiographie sollte jedoch insbesondere bei Verdacht auf eine mechanische Infarktkomplikation angestrebt werden, ohne die Herzkatheteruntersuchung zu verzögern.

Häufig findet sich bei Patienten im kardiogenen Schock ein relativer Volumenmangel. Aus diesem Grund ist, außer im akuten Rückwärtsversagen/Lungenödem mit pulmonalen Rasselgeräuschen, eine initiale Volumengabe von 500–1000 ml einer kristalloiden Lösung zu erwägen. Insbesondere bei Verdacht auf eine rechtsventrikuläre Mitbeteiligung im Rahmen eines Hinterwandinfarktes ist auf eine ausreichende Volumengabe zu achten.

Während in der Notfallversorgung häufig Dopamin eingesetzt wird, sollte in der Klinik die Katecholamintherapie mit Dobutamin (positiv inotrope Wirkung) und Noradrenalin (positiv inotrope und vasopressorische Wirkung) erfolgen, da sich so Inotropie und Vasomotion differenzierter steuern lassen. Unterstützt wird die Empfehlung für Noradrenalin als primärer Vasopressor auch durch die kürzlich publizierte prospektiv-randomisierte SOAP- Studie, in der in einer Subgruppen-Analyse Patienten mit kardiogenem Schock, welche mit Dopamin behandelt wurden, eine höhere 30-Tage-Sterblichkeit aufwiesen. In einem von 2004–2006 durchgeführtem Register über die Behandlung des kardiogene Schocks in Österreich zeigte sich, dass die Empfehlung in den deutsch-österreichischen Leitlinien bereits gelebte Praxis zu sein scheint, da lediglich 13 % der PatientInnen mit Dopamin zur Kreislaufstabilisierung behandelt wurden, und 67 % bzw. 49 % der PatientInnen eine Noradrenalin- bzw. eine Dobutamin-Therapie erhielten.

Empfehlungen zur Begleittherapie mit gerinnungsaktiven Substanzen

Neben der üblichen Aspirin- und P2Y12-Rezeptor-Blocker-Gabe sollte bei kardiogenem Schock aufgrund der bessern Steuerbarkeit unfraktioniertem Heparin gegenüber von LMW-Heparin der Vorzug gegeben werden. Auch sollte bei allen Schock-Patienten in Abhängigkeit des Blutungsrisikos die Gabe eines Glycoprotein IIb/IIIa Rezeptor-Antagonisten erwogen werden, wobei für Abciximab die beste Datenlage vorliegt.

Weiterführende medikamentöse Herz-Kreislauf-Unterstützung

Bei Persistenz der Schocksymptomatik nach erfolgreicher Revaskularisation soll ein erweitertes hämodynamisches Monitoring etabliert und die kreislaufunterstützende Pharmakotherapie entsprechend der klinischen Evaluation und den erhobenen Parametern re-evaluiert und angepasst werden. Obwohl ein prognostischer Nutzen des Monitoring mittels Pulmonaliskatheters (PAK) bisher nicht gezeigt worden ist, stellt dieser weiterhin den Grundpfeiler der erweiterten hämodynamischen Überwachung dar, da mit Hilfe des PAK die Drucke im kleinen Kreislauf bestimmt werden können. Sinnvollerweise soll sich die medikamentöse Herz-Kreislauf-Unterstützung nach hämodynamischen Zielkorridoren orientieren (Abb. 1). Neben der Standard-Katecholamintherapie mit Dobutamin und nötigenfalls mit Noradrenalin kann bei therapierefraktärem kardiogenem Schock der Kalzium-Sensitizer Levosimendan als „add-on“ Therapie positive hämodynamische Effekte bewirken.

Fazit

Die deutsch-österreichischen Richtlinien fassen den derzeitigen Wissenstand über den infarktassoziierten kardiogenen Schock zusammen und geben praktische Hinweise und Empfehlungen für die Behandlung dieser schwerstkranken Patienten.

Da Studien mit Patienten mit kardiogenem Schock schwierig durchzuführen sind, fußen viele Empfehlungen der Richtlinien auf Expertenmeinungen. Neben dem praktischem Gesichtspunkt könnten die Richtlinien auch dazu dienen, die wissenschaftliche Auseinandersetzung mit dem Thema „Kardiogener Schock“ zu stimulieren.

Zur Person
A.o. Univ.-Prof. Dr. Georg Delle Karth
Klinische Abteilung für Kardiologie
Universitätsklinik für Innere Medizin II
Medizinische Universität Wien
Währinger Gürtel 18-20
1090 Wien
Fax: ++43/1/40400-4216
E-Mail:

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