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Abb. 1: Adaptierter Algorithmus zum interventionellen Vorgehen bei infarktbedingtem kardiogenen Schock. Erläuterungen siehe Text. (IABP = intraaortalen Ballonpumpe, IRA = infarct related artery, PCI = perkutane Koronarintervention, VD = Vessel Disease)
 
Kardiologie 1. Juni 2010

Leitlinien: Infarktbedingter kardiogener Schock – interventionelles Management

Klare Vorgaben und aktuelle Fragen

Kardiogener Schock tritt bei etwa 8– 10 % der Patienten mit akutem Herzinfarkt auf. Während die Inzidenz in den letzten drei Jahrzehnten weitgehend gleich geblieben ist, konnte die Spitalssterblichkeit von > 80 % in den 1970iger durch invasiv-interventionelles Management zwar auf nunmehr < 50 % gesenkt werden, ist damit aber weiterhin noch sehr hoch [1-3].

Definition

Kardiogener Schock ist definiert als klinischer Zustand mit Zeichen von Organminderperfusion, charakterisiert durch einen systolischen Blutdruck < 90 mmHg und erhöhten Füllungsdrucken („Wedge“ Druck > 20 mmHg) bzw. vermindertem HZV (Cardiac Index < 1,8 L/min/m2), oder falls Katecholamine und/oder eine intra-aortale Ballonpumpe (IABP) notwendig sind, um eine adäquate Hämodynamik aufrecht zu erhalten [4]. Die Diagnose kardiogener Schock sollte allerdings erst nach Ausschluss anderer Ursachen von Hypotension, wie Hypovolämie, vasovagale Reaktionen, pharmakologische Nebenwirkungen, Tamponade oder Arrhythmien, gestellt werden.

Therapeutisches Management

Frühe Revaskularisation versus medikamentöse Stabilisierung

Der „Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock (SHOCK) Trial“ [5, 6] beendete bereits im Jahr 1999 die Debatte hinsichtlich früher Revaskularisation versus initialer medikamentöser Stabilisierung. Obwohl bei den 302 randomisierten Patienten der Mortalitätsbenefit durch Revaskularisation – perkutane Koronarintervention (PCI) oder koronare Bypass-Operation (CABG) – nach 30 Tagen noch nicht statistisch signifikant wurde (47 % vs. 56 %, p = 0,11), bewies das weitere Follow-up den Vorteil der frühinvasiven Strategie (Mortalität nach 6 Monaten 50 % vs. 63 %, p = 0,03; nach 12 Monaten 53 % vs. 66 %, p = 0,03).

Gibt es ein Alterslimit?

In den amerikanischen PCI-Richtlinien ist daher die frühe Revaskularisation eine uneingeschränkte Klasse-I-Empfehlung, allerdings nur bei Patienten < 75 Jahren [7]. Da jedoch sowohl eine weitere Auswertung des SHOCK-Trials wie auch mehrere Register [8-10] einen Überlebensvorteil auch in klinisch ausgewählten älteren Patienten zeigen konnten, sollte die Altersgrenze alleine keine Kontraindikation für ein frühinvasives Vorgehen sein. Da-rauf basierend sprechen auch die europäischen PCI-Guidelines [11] überhaupt kein Alterslimit aus, und die Amerikanischen sehen bei „klinisch guten“ > 75-Jährigen auch eine IIa-Indikation zum invasiven Vorgehen [7].

STEMI und NSTEMI

Obwohl die Entwicklung eines kardiogenen Schocks primär mit der Infarktpräsentation als STEMI assoziiert ist, sollte die Tatsache, dass NSTEMI-Patienten im SHOCK-Register eine gleich hohe Spitalsmortalität aufwiesen, hervorgehoben werden [12]. Zusätzlich ist in allen rezenten NSTEMI-Guidelines das Auftreten einer hämodynamischen Instabilität als Klasse-I-Indikation für ein rasches invasives Vorgehen empfohlen [13, 14].

PCI versus CABG

Hinsichtlich der besten Revaskularisations-Strategie sind derzeit noch einige Aspekte ungelöst. Als entscheidende Variablen in der Entscheidungsfindung erscheinen jedenfalls

 

  • das Ausmaß der koronare Herzkrankheit,
  • die Verfügbarkeit einer Herzchirurgie im PCI-Spital und
  • das Vorliegen mechanischer Infarktkomplikationen, die zu einem kardiogenen Schock führen (ischämische Mitralinsuffizienz, ischämischer VSD oder freie Ruptur).

 

  • Relativ einfach erscheint die Entscheidung bei koronarer Eingefäß-erkrankung bzw. Vorliegen mechanischer Infarktkomplikationen. Gesunder Menschenverstand und klinische Erfahrung favorisieren bei Eingefäßerkrankung naturgemäß die PCI, sowie bei assoziierten mechanischen Komplikationen die chirurgische Sanierung, als das jeweilige Mittel der Wahl.
  • Etwas diffiziler wird die Situation bei schwerer koronarer Mehrgefäß-erkrankung. Während beim stabilen STEMI-Patienten in allen Studien die primäre PCI auf das infarktbezogene Gefäß limitiert ist, wird in beiden PCI-Guidelines [7, 11] auf den potentiellen Benefit einer ad-hoc Mehrgefäß-PCI hingewiesen, falls das stenosierte „non-culprit“ Gefäß ein großes Versorgungsgebiet aufweist und die PCI erfolgreich durchzuführen erscheint. Obwohl es dazu keine randomisierten Daten gibt, könnten mehrere Aspekte des SHOCK-Trials diese Annahme unterstützen: Trotz lediglich 34 %iger Stent-Implantationsrate war die Einjahres-Mortalität bei Mehrgefäß-PCI der CABG ebenbürtig [15]. Weiters wurde die Empfehlung ausgesprochen, bei nicht erfolgreicher kompletter perkutaner Revaskularisation eine chirurgische Sanierung anzuschließen [16]. Dieses Vorgehen wurde auch bereits in einer rezenten monozentrischen Studie bestätigt [17]. Bezüglich des Zeit- fensters der nachfolgenden CABG scheint derzeit aber keine valide Empfehlung möglich und primär von der Verfügbarkeit einer Herzchirurgie im PCI-Spital abhängig zu sein. Eine primäre CABG ohne assoziierte mechanische Komplikationen erscheint, angesichts der hohen postoperativen Letalität bereits bei stabilen Infarktpatienten [18] bei gleichzeitig sehr effizienten zeitgemäßen PCI-Techniken mit modernen Stentmaterialien und effektiven pharmakologischen Begleit- maßnahmen, auch bei Hauptstamm und Mehrgefäßerkrankung jedenfalls nicht empfehlenswert (Abb. 1).

Zeitfenster

Im Gegensatz zum üblicherweise empfohlenen Zeitfenster von 12 Stunden nach Schmerzbeginn für eine primäre PCI beim stabilen STEMI-Patienten, scheint diese Zeitspanne beim kardiogenen Schock weiter gefasst zu sein [16]. Die amerikanischen PCI-Guidelines geben hierzu konkrete Angaben [7]: Falls der Schock innerhalb von 36 Stunden nach Infarktbeginn eintritt, sollte die Durchführung einer primären PCI innerhalb der ersten 18-Schock-Stunden durchgeführt werden. Prinzipiell dürfte jedoch auch hier zur erfolgreichen Modifikation der Schockspirale das Motto „je früher, desto besser“ Gültigkeit zu haben.

Begleitmaßnahmen

IABP

Obwohl die derzeitig gültigen PCI- und STEMI-Guidelines [5, 7, 11] eine unumstrittene Klasse-I-Indikation für den Einsatz einer IABP beim kardiogenen Schock sehen, begründet sich dies weitgehend auf Registerdaten. Eine rezente Metaanalyse stellt nun den potentiellen Benefit der IABP bei PCI in Frage [19]. Die Autoren postulieren einen Überlebensvorteil durch IABP nur als Unterstützung bei Lysetherapie oder primär konservativem Management, während bei Revaskularisation mittels PCI sogar ein potentiell negativer Effekt gezeigt wird. Da diese Daten äußerst überraschend mit der subjektiven klinischen Erfahrung konkurrieren und damit kaum glaubhaft erscheinen, bedarf es nun prospektiv randomisierter Daten, um diese neu aufgeworfene Frage zu klären. Als Zeichen einer gewissen Unklarheit könnte man nun ein Fragezeichen bei der IABP-Indikation im Rahmen der Revaskularisation von „einfachen“ Ein-Zwei- gefäßerkrankungen (1-2 VD) hinzufügen (Abb. 1). Unbestritten scheint jedenfalls weiterhin der Wert der IABP als stabilisierende Maßnahme bis zur Operation bei akuten mechanischen Infarktkomplikationen (i.e. ischämischer VSD, ischämische MI).

GP IIbIIIa Antagonisten

In einigen post hoc Analysen [20, 21] konnte v. a. unter Abciximab (Reopro®) eine Reduktion der Mortalität gezeigt werden, jedoch sind dies erneut nicht randomisierte Daten mit relativ kleinen Fallzahlen. Da es aber auch zu keiner signifikanten Erhöhung der Blutungsrate gekommen ist, scheint dieses Vorgehen weiterhin empfehlenswert zu sein.

Literatur

 

1 Goldberg et al (1999) Temporal trends in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. N Engl J Med 340:1162-1168.

2 Babaev et al, for NRMI Investigators (2005) Trends in management and outcomes of patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. JAMA 294:448-454.

3 Jeger et al, for the AMIS Plus Registry Investigators (2008) Ten-year trends in the incidence and treatment of cardiogenic shock. Ann Intern Med 149:618-626.

4 ESC STEMI Guidelines 2008 (2008) Eur Heart J 29:2909-2945.

5. Hochman et al (1999) Early revascularization in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. N Engl J Med 341:625-634.

6 Hochman et al (2001) One year survival following early revascularization for cardiogenic shock. JAMA 285:190-192.

7. ACC/AHA/SCAI 2005 (2006) Guideline update for percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol 47:e1-121.

8 Dzavik et al (2005) Outcome of patients aged >or= 75 years in the SHould we emergently revascularize Occluded Coronaries in cardiogenic shocK (SHOCK) trial: do elderly patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock respond differently to emergent revascularization? Am Heart J 149:1128-1134.

9 Dauerman et al (2003) Outcomes of percutaneous coronary intervention among elderly patients in cardiogenic shock: a multicenter, decade-long experience. J Invasive Cardiol 15:380-384.

10 Prasad et al (2004) Outcomes of elderly patients with cardiogenic shock treated with early percutaneous revascularization. Am Heart J 47:1066-1070.

11 ESC guidelines for percutaneous coronary interventions (2005) Eur Heart J 26:804-847

12 Jacobs et al (2000) Cardiogenic shock with non-ST-segment elevation myocardial infarction: a report from the SHOCK Trial Registry. J Am Coll Cardiol 36:1091-1096.

13 ACC/AHA 2007 (2007) Guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 50:e1-e157.

14 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes (2007) Eur Heart J 28:1598-1660.

15 Harvey et al (2005) Comparison of percutaneous coronary intervention and coronary artery bypass grafting after acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. Results from the SHould we emergently revascularize Occluded Coronaries for cardiogenic shock (SHOCK) trial. Circulation 112:1992-2001.

16 Webb et al (2003) Percutaneous coronary intervention for cardiogenic shock in the SHOCK trial. J Am Coll Cardiol 42:1380-1386.

17 Chiu et al (2009) Coronary artery bypass graft surgery provides better survival in patients with acute coronary syndrome or ST-segment elevation myocardial infarction experiencing cardiogenic shock after percutaneous coronary intervention: A propensity score analysis. J Thorac Cardiovasc 138:1326-1330.

18 Creswell et al (1995) Revascularization after acute myocardial infarction. Ann Thorac Surg 60:19-26.

19 Sjauw et al (2009) A systematic review and meta-analysis of intra-aortic balloon pump therapy in ST-elevation myocardial infarction: should we change the guidelines? Eur Heart J 30:459-468.

20 Chan et al (2002) Long-term mortality benefit with the combination of stents and abciximab for cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. Am J Cardiol 89:132-136.

21 Antoniucci et al (2002) Abciximab therapy improves survival in patients with acute myocardial infarction complicated by early cardiogenic shock undergoing coronary artery stent implantation. Am J Cardiol 90:353-357.

Zur Person
Ao. Univ.-Prof. Dr. Günter Christ
5. Medizinische Abteilung mit Kardiologie
Sozialmedizinisches Zentrum Süd
Kaiser Franz Josef Spital
Kundratstraße 3
1100 Wien
Fax: ++43/1/601 91-2509
E-Mail:

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