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Präoperative Vorgehensweise bei Patienten mit vorangegangener perkutaner Koronarintervention.
 
Kardiologie 31. März 2010

Präoperatives Risikomanagement bei kardialen Patienten

Neue Leitlinien zeigen, wie Patienten mit Herzerkrankungen besser erfasst werden können, um Komplikationen vorzubeugen.

Eine Operation kann Trigger für das Aufbrechen von ruhenden Plaques bedeuten, ausgelöst durch die mit dem Eingriff verbundenen inflammatorischen Reize und den hämodynamischen Stress. Um das kardiovaskuläre Operationsrisiko zu vermindern, sollte dieses präoperativ abgeklärt werden. Von der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie wurden im Jahr 2009 die Guidelines for pre-operative risk assessment herausgegeben.

 

Wesentliche kardiale Risiken für eine Operation sind eine koronare Herzerkrankung (KHK), eine reduzierte Linksventrikelfunktion und Herzklappenerkrankungen. Da jede Herzerkrankung über Jahre asymptomatisch bleiben kann, ist ihre Aufdeckung entscheidend für die Einschätzung des Operationsrisikos. So können Komplikationen wie etwa eine perioperative Myokardischämie oder das Risiko der Manifestation einer schlummernden KHK kurz nach der Operation verhindert und reduziert werden.

Das kardiale Komplikationsrisiko wird jedoch auch durch Patienten-Risikofaktoren (Patientenalter, Komorbiditäten, speziell Diabetes, etc.) und chirurgische Faktoren wie Art, Größe, Dauer und Dringlichkeit der Operation mitbestimmt. Eine präoperative Koronarangiografie zur Risikoabschätzung ist laut den neuen Leitlinien1 nur mehr bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom bzw. instabiler Angina pectoris indiziert oder bei kardial stabilen Patienten vor Mittel-Hochrisiko-Operationen zu erwägen, betonte Prof. Dr. Franz Weidinger, Vorstand der 2. Medizinischen Abteilung der Rudolfstiftung in Wien.

Wurde bei einem Patienten eine perkutane Koronarintervention durchgeführt, ist die Möglichkeit einer Operation von der Methode, der Zeitspanne und der Begleitmedikation abhängig (siehe Grafik). Prinzipiell sollten nicht dringliche Operationen aufgeschoben werden. Ist ein Zuwarten jedoch nicht möglich, sollte die Operation unter Acetylsalicylsäure (ASS)-Therapie durchgeführt werden. Besonders schwierig ist die Situation bei Patienten mit beschichteten Stents (etwa 70 %), denn frühes Absetzen der plättchenhemmenden Therapie erhöht das Risiko einer Stentthrombose.

Instabile kardiale Zustände

Eine kardiale Abklärung, entweder nicht invasiv (Echo, EKG) oder invasiv (Koronarangiografie), ist erforderlich bei Patienten mit insta-biler Angina pectoris (manchmal schwer zu erkennen), akuter Herzinsuffizienz, schweren Herzrhythmusstörungen (perioperativer hämodynamischer Stress aufgrund des erhöhten Katecholaminausstoßes führt zu vermehrten Extrasystolen, ventrikulären Tachykardien etc.), symptomatischer Klappenerkrankung und rezentem (≤ 30 d) Myokardinfarkt bzw. Angina pectoris/Ischämie.

Ein Verdacht auf erhöhtes kardiovaskuläres Risiko besteht auch bei niedriger Belastbarkeit des Patienten (mehr als zwei Stockwerke hochsteigen und kurze Strecken laufen nicht möglich) und bei Vorhandensein von drei oder mehreren Risikofaktoren wie Angina pectoris, früherer Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz, Schlaganfall/TIA, Niereninsuffizienz (Kreatinin > 2 mg/dl oder CrCl < 60 ml/min) und Diabetes. Auch hier sind präoperativ nicht invasive Tests (EKG, Echo, Ergo/Szinti/Stress-Echo) empfohlen.

Gesamtrisiko einschätzen

Als kardiovaskuläre Hochrisikopatienten sind jedoch nicht nur Personen mit etablierten arteriellen Verschlusskrankheiten einzuschätzen, sondern auch asymptomatische Personen mit multiplen Risikofaktoren (10-Jahresrisiko für ein tödliches Ereignis ≥ 5 %). Aber auch deutlich erhöhte Werte einzelner Faktoren (Cholesterin ≥ 8 mmol/ L bzw. 320 mg/dl, LDL-C ≥ 6 mmol/L bzw. 240 mg/dl, Blutdruck ≥ 180/ 110 mmHg) oder das Vorliegen von Diabetes mellitus (Typ 2 und Typ 1) mit Mikroalbuminurie steigern dieses Risiko. Zur Senkung ihres Herz-Kreislauf-Risikos sollten diese Patienten ein Gesamtcholesterin von < 175 mg/dl und ein LDL-C < 80, bei Patienten mit bereits vorhandenem Herzinfarkt < 70 erreichen. Zielwert beim Blutdruck ist 140/90 mmHg, für Diabetiker sogar 130/80 mmHg.

Präoperative Medikamente zur Senkung des Risikos

Ist eine ASS-Therapie schon etabliert, sollte diese bei Patienten mit Stent oder nach Myokardinfarkt beibehalten werden, da es durch Absetzen der Medikation zum Anstieg perioperativer akuter Koronarsyndrome und einer Häufung postoperativer Komplikationen kom-men kann. Statine werden nach den neuesten Leitlinien bei KHK und/oder Hochrisiko-Konstellationen empfohlen. Sinnvollerweise sollte diese Therapie 30 Tage vor der Operation beginnen, da nicht nur die rasche LDL-Senkung positive Langzeiteffekte zeitigt, sondern auch die antiinflammatorische Wirkung der Statine den Patienten zusätzlich schützt. Beta-Blocker sollten titriert zur Vermeidung von Hypotonie/Bradykardie eingesetzt werden. Auch hier sollte bereits 30 Tage, spätestens aber sieben Tage vor der Operation mit niedrigen Dosen begonnen werden, damit der Patient eine Ruhe-Herzfrequenz von 60–70/Minute erreicht und der systolische Blutdruck über 100 mmHg bleibt. ACE-Hemmer werden bei Herzmuskelschwäche (LV-Auswurffraktion < 40 %) verwendet.

Restenosierung und antithrombotische Therapie

Ballondilatation und unbeschichtete Stents sind häufig mit Restenosierung verbunden. Drug-eluting Stents, besonders geeignet in klei-nen Gefäßen (< 3 mm) und bei langen Läsionen, führen aufgrund der lokalen Zellproliferationshemmung zu geringeren Restenoseraten (unter 10 %). Das Thromboserisiko dieser Stents liegt kumulierend über Jahre nur bei etwa ein bis zwei Prozent, diese Thrombosen können jedoch auch noch Jahre nach der Operation auftreten und sind dann mit einer hohen Mortalität verbunden. Die Dauer dualer Antiplättchentherapie mit ASS und Clopidogrel sollte daher nach Bare-metal Stent drei Monate, mindestens jedoch zwei bis vier Wochen bei hohem Blutungsrisiko bzw. einer dringenden Operation betragen, nach Drug-eluting Stent mindestens zwölf Monate. Nach akuten Koronarsyndromen sollte generell eine Gabe von ASS und Clopidogrel für zwölf Monate erfolgen.

Geänderte Empfehlungen zur Antibiotika-Prophylaxe

Laut neuen Guidelines2 (siehe Tabelle, Seite 25) wird eine prophylaktische Antibiotikagabe nur mehr für Hochrisiko-Patienten (Patienten mit künstlichen Herzklappen, mit Endokarditis in der Anamnese, kongenitalem Vitium und nach Herztransplantation + Klappenvitium) empfohlen. Keine Antibiotika-Prophylaxe soll hingegen bei anderen erworbenen oder kongenitalen Vitien durchgeführt werden.

 

1 Guidelines for pre-operative risk assessment. Poldermans et al, Eur Heart J 2009; 30:2769–2812

2 ESC Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis, Eur Heart J 2009

 

Quelle:

Fortbildungsveranstaltung „Der kardiale Risikopatient“ vom 14. Jänner 2010, Akademie für orale Implantologie in Wien

Neue ESC-Guidelines
Empfehlungen zur präoperativen Risikoerfassung

• Stufe 1: Evaluierung der Dringlichkeit der Operation
• Stufe 2: Abklärung, ob der Patient kardial instabil ist. Wenn nein, folgt • Stufe 3: Abschätzen des Operationsrisikos in Prozent (30 d – Tod/Myokardinfarkt)
• Stufe 4: Erfassung der Belastbarkeit („funktionelle Kapazität“)
 Stufe 5: Fortsetzung einer chronischen ASS-Therapie mit Anästhesisten und Chirurgen besprechen (Absetzen bei KHK bedeutet 3-fach erhöhte Komplikationsrate).
• Stufe 6: Bei Patienten mit mäßiger oder niedriger Belastbarkeit das Operationsrisiko berücksichtigen:
   - bei mittlerem Risiko (1–5%ig Tod/Infarktrate) ist eine Operation möglich, aber präoperativ Statin-Gabe und titriert Beta-Blocker empfohlen;
   - bei hohem Risiko (> 5%ig) die Risikofaktoren erheben;
   - bei ≤ 2 ist die Operation + Medikamentengabe wie oben angeführt möglich, bei LVEF < 40 Prozent + ACE-Hemmer-Gabe;
   - bei ≥ 3 unbedingt eine kardiale Abklärung mit nicht invasiven Tests empfohlen.
• Stufe 7: Interpretation der nicht invasiven Tests:
   - bei milder Ischämie ist eine Operation mit Prämedikation möglich;
   - bei ausgedehnter Ischämie ist ein individualisiertes präoperatives Management notwendig:
      - Nutzen/Risiko der Operation versus zu erwartende Komplikationen abwägen
      - medikamentöse Therapie etablieren (ein Monat vorher)
      - eine Revaskularisation nur durchführen, wenn diese für die unmittelbare Senkung des Operationsrisikos sinnvoll ist und ein Langzeit-Benefit daraus resultiert.

Von Dr. Friederike Hörandl, Zahnarzt 4 /2010

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