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Abb. 1: Übertragung von Schrittmacherimpulsen über Telefon zur Funktionskontrolle 1970
 
Kardiologie 20. Februar 2010

Aktuelle Probleme der Schrittmachertherapie 2010

Konrad Steinbach, Wien

Offene Fragen bei Indikation, Technik und Patientenbetreuung

Die Behandlung von Bradyarrhythmien als Folge der Funktionsstörung des Sinusknotens und/oder des spezifischen Reizleitungssystems mit implantierbaren Herzschrittmacher ist heute therapeutischer Standard. Die Funktionsdauer der Batterien, die ausgereifte Technologie der Elektronik und der Elektroden haben diese Therapie sicher und komplikationsarm gemacht.

Die aktuellen Probleme betreffen die Indikationsstellung bei tachykarden Rhythmusstörungen und bei Herzinsuffizienz, die Definition des idealen Stimulationsortes, den Einsatz der AAIR-Stimulation beim Syndrom des kranken Sinuskotens und den Stellenwert des kontinuierlichen Rhythmusmonitorings.

Bei der Betreuung nach Implantation, die aus medizinischen und ökonomischen Gründen in den niedergelassenen Bereich verlagert werden sollte, sind Fragen der Störung der Schrittmacherfunktion durch Geräte, die elektromagnetische Wellen aussenden, der Einsatz der Computertomographie und Magnetresonanz relevant, außerdem die Beratung des Patienten betreffend die Tauglichkeit zur Lenkung eines Kraftfahrzeuges. Ein großes Problem ist die in vielen Fällen nicht adäquate Programmierung des Schrittmachers. Eine wesentliche Verbesserung der Betreuung der Schrittmacherpatienten wäre die Einführung des Telemonitorings. Die technischen und organisatorischen Probleme sind gelöst, die Einführung scheitert derzeit an versicherungstechnischen Problemen. Im Folgenden wird eine Übersicht über die bestehenden Probleme gegeben.

Indikation

Die Elektrostimulation zur Prävention und Terminierung tachykarder supraventrikulärer Rhythmusstörungen, insbesondere wäre sie zur Behandlung von Patienten mit Vorhofflimmern relevant, ist weiterhin unbefriedigend. Die bisher entwickelten Stimulationsalgorhythmen, die Platzierung der Elektroden an verschiedenen Stellen des rechten Vorhofs, der Versuch der biatrialen Stimulation waren nicht effektiv.

Die Resynchronisation der Kontraktion des linken Ventrikels bei Patienten mit Herzinsuffizienz im NYHA-Stadium III und IV war zweifellos ein Fortschritt. Unklar ist der Einsatz dieser Stimulationstechnik bei Patienten im NYHA-Stadium I und II und bei Patienten mit Vorhofflimmern.

Schrittmacher/Elektrodensystem

Die Platzierung der Elektrodenspitze im Apex des rechten Ventrikels war seit Einführung der transvenösen Stimulation die allgemein verwendete Methode. In den letzten Jahren wird die Anwendbarkeit dieser Technik in Zweifel gezogen, da die dadurch bedingte Asynchronie der rechts- und linksventrikulären Kontraktion eine kardiale Dekompensation verursacht. Ob eine septale Platzierung der Elektrodenspitze oder eine isoliert linksventrikuläre Stimulation eine Alternative darstellt, ist nicht eindeutig geklärt. Die Erfahrungen mit Patienten, die über viele Jahre rechtsventrikulär apikal stimuliert wurden und nicht dekompensiert sind, wären ein Argument dagegen. Die Verwendung dieser neuen Stimulationstechnik wäre aber bei Patienten mit eingeschränkter Ventrikelfunktion und bei Patienten mit Herzinsuffizienz zu erwägen.

Ein Problem stellt aktuell die geringe Verwendung der AAI/R-Stimulation bei Patienten mit Syndrom des kranken Sinusknotens in einer Größenordnung von 3 bis 4 % dar. Die Vorteile dieser Methode sind die kürzere Operationsdauer, die Verwendung nur einer Elektrode und nicht zuletzt die geringeren Kosten. Das Risiko eines zusätzlichen AV-Blocks, der die Stimulation ineffektiv machen würde, ist gering. Die Verwendung der „managed ventricular pacing“-Technik, die bei Über- leitungsausfall den Schrittmacher automatisch auf DDD-Stimulation umprogrammieren würde, könnte diese Komplikation in jedem Fall verhindern.

Nachsorge

Ein relevantes Problem in der Nachsorge stellt die Notwendigkeit der Reprogrammierung des Schrittmachers da. Diese ist erforderlich, um eine für die Hämodynamik adäquate Synchronie der Vorhof- und Ventrikelkontraktion zu sichern. Bei DDD-Stimulation ist dies durch eine entsprechende Programmierung des AV-Intervalls möglich. Eine entsprechende Verlängerung des AV-Intervalls reduziert außerdem die Häufigkeit der rechtsventrikulären Stimulation auf das erforderliche Minimum und erlaubt somit die physiologische Überleitung des Vorhofimpulses auf die Ventrikel. Die möglichen negativen Effekte werden dadurch vermieden.

Der Einsatz von CT und MRI hat die Frage der Störbeeinflussung von implantierten Schrittmachern aktualisiert. Durch entsprechende Programmierung ist dieses Risiko zu minimieren. Die Entwicklung von neuen Schrittmachermodellen schließt dieses aus.

Die Störbeeinflussung von implantierten Schrittmachern durch Geräte, die im täglichen Leben verwendet werden, ist weitgehend auszuschließen. Dies gilt auch für die Metallsuchgeräte am Flughafen und Diebstahlsuchgeräte.

Die Übertragung von Schrittmacherimpulsen über Telefon zur Funktionskontrolle wurde von der eigenen Arbeitsgruppe bereits 1970 eingeführt (Abb. 1). Diese Technik geriet dann in Vergessenheit. Die Wiederentdeckung des Telemonitorings stellt zweifellos eine Verbesserung der Betreuung von Schrittmacher- patienten dar. Diese ermöglicht eine Übertragung aller Funktionsdaten des Schrittmachers. Damit können technische Probleme, Arrhythmien, früher erkannt und bei Patienten mit Schrittmachern zur CRT das Herzinsuffizienzmanagement verbessert werden. Die Entlastung der Schrittmacherambulanzen und die Kosten-einsparung sind als zusätzliche Argumente diese Technik einzusetzen. Einer breiteren Verwendung des Telemonitorings steht derzeit die nicht geklärte Bezahlung entgegen.

Zur Person
Univ.-Prof. Dr. Konrad Steinbach
Österreichischer Herzfonds
Türkenstraße 12/3
1090 Wien
Fax: ++43/1/405 91 56
E-Mail:

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