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Abb. 1: TAPAS-Studie (18): Kaplan-Meier-Kurve für den kombinierten Endpunkt aus kardialer Tod und nicht-tödlicher Re-Infarkt

Abb. 2: Kaplan-Meier-Kurve für den kombinierten Endpunkt aus Tod und kardialer Rehospitalisation (23)

 
Kardiologie 19. Februar 2010

Thrombektomie bei STEMI: klinische Implikationen?

Klaus Distelmaier und Irene M. Lang, Wien

Die Studienlage zur Thrombektomie lässt eine Richtung erahnen, zur generellen Empfehlung ist aber mehr Evidenz nötig

Durch neue koronare Reperfusionsstrategien sind in den letzten Jahren bedeutsame Verbesserungen im Management und Outcome des ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) gelungen [1]. Nach den ESC-Guidelines [2] ist die primäre perkutane koronare Intervention (PCI) bei STEMI innerhalb von 120 min nach erstem Arztkontakt die Reperfusionsstrategie der Wahl, um das ischämische Myokard wieder ausreichend zu versorgen. Allerdings wurde auch beobachtet, dass eine Folge dieser epikardialen Revaskularisierung oft eine suboptimale myokardiale Reperfusion ist.

Distale Embolisierung von Thrombusmaterial, Tissue Faktor [3] oder Vasokonstriktoren [4], verschleppt aus dem Infarktgefäß in die Mikrozirkulation, können trotz wiedereröffneter Koronarien Grund für eine gestörte mikrovaskuläre Myokardperfusion sein [5].

Konsequenz der gestörten Reperfusion

Diese inadäquate Gewebeperfusion wird je nach Ausmaß als „slow-flow“ oder „no-reflow“ Phänomen bezeichnet und führt zu einem größeren Infarkt, schlechterer Linksventrikelfunktion und schlechterem Outcome [6-8]. Darüber hinaus konnte gezeigt werden, dass eine hohe Thrombuslast im Bereich der Infarktläsion mit einem erhöhten Risiko für einen peri-interventionellen Myokardinfarkt, für dringliche koronare Bypassoperation oder Tod einhergeht [9, 10]. Deshalb wurden Thrombektomie-Katheter entwickelt, die nicht wie die herkömmlichen PCI-Katheter intrakoronares thrombotisches Material gegen die Gefäßwand pressen, sondern den Thrombus noch vor Stentimplantation durch das Katheterlumen aspirieren und so distale Embolisierungen verhindern sollen.

Aspirationskatheter

In den letzten Jahren sind die unterschiedlichsten Aspirationskatheter entwickelt worden. Wie beispielsweise der Export Katheter (Medtronic, Santa Rosa, California, USA), X-Sizer (eV3, Plymouth, Maine, USA), Pronto Catheter (Vascular Solutions, Minneapolis, Minnesota, USA), Diver CE (Invatec, Roncadelle, Italy), AngioJet (Possis Medical, Minneapolis, USA) oder auch Rescue (Boston Scientific, Maple Grove, Maine, USA) oder ThromCat (Spectranetics, Colorado Springs, Colorado, USA). Der klinische Nutzen der Thrombektomie wurde lange Zeit sehr kontrovers diskutiert, und bis heute ist die genaue Indikation für den Einsatz von Aspirationskathetern nicht eindeutig beantwortet. Die aktuellen ESC-Guidelines zum Management von STEMI [2] aus dem Jahre 2008 geben generell für die Thrombektomie während der primären PCI noch sehr zurückhaltend eine IIbB-Empfehlung aus.

Studienlage

Während Kaltoft et al. [11] Thrombektomie mit einer vergrößerten Infarktgröße assoziierten, konnten andere Studien einen positiven Einfluss der Thrombusaspiration auf Surrogat-Parameter wie ST-Segment-Resolution und Myocardial Blush Grade (MBG) beobachten [12-15]. Meta-Analysen unterstrichen den positiven Effekt der Thrombektomie auf die myokardiale Perfusion im STEMI, zeigten aber widersprüchliche Ergebnisse bezüglich ihres Einflusses auf die Mortalität [16, 17]. Mit Veröffentlichung der 1-Jahres Daten der TAPAS-Studie [18] konnte erstmals in einem randomisierten Design ein Benefit der Thrombektomie auf das Überleben gezeigt werden (Abb. 1).

Positive Effekte der Thrombektomie

Die 9-Monats-Daten der rezent publizierten EXPIRA-Studie [19] bestätigten den positiven Effekt von Thrombusabsaugung sowohl auf MBG und Infarktgröße, als auch auf die Mortalität. Eine Schwäche aller dieser Studien ist allerdings die kurze Nachverfolgungszeit der Patienten von maximal 12 Monaten, die es unmöglich macht, Aussagen über den Langzeiteffekt der Thrombektomie zu zeigen. Während die 2-Jahresdaten der TAPAS-Studie mit Spannung erwartet werden, konnten Adlbrecht et al. [4] in einem Langzeit-Follow-up einen positiven Effekt der Thrombektomie auf das klinische Outcome zeigen (Abb. 2).

Die Task Force des American College of Cardiology Foundation/American Heart Association (ACCF/AHA) reagierte bereits auf die derzeitige Studienlage und gab 2009 ein Update der Guidelines zum Management von STEMI [20] heraus, in dem für Thrombektomie eine IIaB-Empfehlung ausgesprochen wurde. Von einer generellen Empfehlung zur Verwendung eines Aspirationskatheters wurde jedoch noch abgesehen, da es an Studien mangelt, die eine routinemäßige Thrombektomie mit einer selektiven Strategie vergleicht.

Besonderer Benefit bei großen Thromben

Klinisch ist es durchaus vorstellbar, dass STEMI- Patienten mit einem kurzen ischämischen Zeitintervall und einer hohen Thrombuslast besonders profitieren, wohingegen STEMI-Patienten mit einem langen ischämischen Zeitintervall, mit kleinen Seitenästen und kleinem Infarktterritorium und geringer Thrombuslast möglicherweise keinen Benefit von der Thrombektomie erfahren. Diese klinischen Aspekte könnten auch verantwortlich für die unterschiedlichen Ergebnisse der einzelnen Studien sein, die sich in ihren Ein- und Ausschlusskriterien und dem Zeitpunkt der Randomisierung unterschieden.

Weitere Faktoren im System der Thrombektomie

Die Wahl des verwendeten Thrombektomie-Katheters scheint nach derzeitiger Studienlage keinen Einfluss auf das Patienten-Outcome zu haben [21].

Natürlich gibt es neben distalen Embolisierungen auch andere Faktoren, wie myokardiale Ödeme und Reperfusionsschäden, die zu einer gestörten Mikrozirkulation führen [22] und nicht durch Thrombektomie verhindert werden können.

Patienten mit besonders guten Resultaten

Zusammenfassend kann man sagen, dass Thrombektomie in selektierten STEMI-Patienten mit geeigneter Koronaranatomie, einer hohen Thrombuslast, adäquatem Risikoprofil und einer kurzen Ischämiezeit prinzipiell empfohlen werden kann.

Literatur

 

1 Keeley EC, Boura JA, Grines CL (2003) Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet 361:13-20.

2 Van de Werf F, Bax J, Betriu A, et al (2008) Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 29:2909-2945.

3 Bonderman D, Teml A, Jakowitsch J, et al (2002) Coronary no-reflow is caused by shedding of active tissue factor from dissected atherosclerotic plaque. Blood 99:2794-2800.

4 Adlbrecht C, Bonderman D, Plass C, et al (2007) Active endothelin is an important vasoconstrictor in acute coronary thrombi. Thromb Haemost 97:642-649.

5 Mamas MA, Fraser D, Fath-Ordoubadi F (2008) The role of thrombectomy and distal protection devices during percutaneous coronary interventions. EuroIntervention 4:115-123.

6 Fokkema ML, Vlaar PJ, Svilaas T, et al (2009) Incidence and clinical consequences of distal embolization on the coronary angiogram after percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction. Eur Heart J 30:908-915.

7 Brosh D, Assali AR, Mager A, et al (2007) Effect of no-reflow during primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction on six-month mortality. Am J Cardiol 99:442-445.

8 Morishima I, Sone T, Okumura K, et al (2000) Angiographic no-reflow phenomenon as a predictor of adverse long-term outcome in patients treated with percutaneous transluminal coronary angioplasty for first acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 36:1202-1209.

9 Ohtani T, Ueda Y, Shimizu M, et al (2005) Association between cardiac troponin T elevation and angioscopic morphology of culprit lesion in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome. Am Heart J 150:227-233.

10 Wilensky RL, Selzer F, Johnston J, et al (2002) Relation of percutaneous coronary intervention of complex lesions to clinical outcomes (from the NHLBI Dynamic Registry). Am J Cardiol 90:216-221.

11 Kaltoft A, Bottcher M, Nielsen SS, et al (2006) Routine thrombectomy in percutaneous coronary intervention for acute ST-segment-elevation myocardial infarction: a randomized, controlled trial. Circulation 114:40-47.

12 Beran G, Lang I, Schreiber W, et al (2002)  Intracoronary thrombectomy with the X-sizer catheter system improves epicardial flow and accelerates ST-segment resolution in patients with acute coronary syndrome: a prospective, randomized, controlled study. Circulation 105:2355-2360.

13 Burzotta F, Trani C, Romagnoli E, et al (2005). Manual thrombus-aspiration improves myocardial reperfusion: the randomized evaluation of the effect of mechanical reduction of distal embolization by thrombus-aspiration in primary and rescue angioplasty (REMEDIA) trial. J Am Coll Cardiol 46:371-376.

14 Lefevre T, Garcia E, Reimers B, et al (2005) X-sizer for thrombectomy in acute myocardial infarction improves ST-segment resolution: results of the X-sizer in AMI for negligible embolization and optimal ST resolution (X AMINE ST) trial. J Am Coll Cardiol 46:246-252.

15 Svilaas T, Vlaar PJ, van der Horst IC, et al (2008) Thrombus aspiration during primary percutaneous coronary intervention. N Engl J Med 358:557-567.

16 Bavry AA, Kumbhani DJ, Bhatt DL (2008) Role of adjunctive thrombectomy and embolic protection devices in acute myocardial infarction: a comprehensive meta-analysis of randomized trials. Eur Heart J 29:2989-3001.

17 Burzotta F, Testa L, Giannico F, et al (2008) Adjunctive devices in primary or rescue PCI: a meta-analysis of randomized trials. Int J Cardiol 123:313-321.

18 Vlaar PJ, Svilaas T, van der Horst IC, et al (2008) Cardiac death and reinfarction after 1 year in the Thrombus Aspiration during Percutaneous coronary intervention in Acute myocardial infarction Study (TAPAS): a 1-year follow-up study. Lancet 371:1915-1920.

19 Sardella G, Mancone M, Bucciarelli-Ducci C, et al (2009) Thrombus aspiration during primary percutaneous coronary intervention improves myocardial reperfusion and reduces infarct size: the EXPIRA (thrombectomy with export catheter in infarct-related artery during primary percutaneous coronary intervention) prospective, randomized trial. J Am Coll Cardiol 53:309-315.

20 Kushner FG, Hand M, Smith SC, Jr., et al (2009) 2009 Focused Updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction (updating the 2004 Guideline and 2007 Focused Update) and ACC/AHA/SCAI Guidelines on Percutaneous Coronary Intervention (updating the 2005 Guideline and 2007 Focused Update): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 120: 2271-2306.

21 Vlaar PJ, Svilaas T, Vogelzang M, et al (2008) A comparison of 2 thrombus aspiration devices with histopathological analysis of retrieved material in patients presenting with ST-segment elevation myocardial infarction. JACC Cardiovasc Interv 1:258-264.

22 Eeckhout E, Kern MJ (2001) The coronary no-reflow phenomenon: a review of mechanisms and therapies. Eur Heart J 22:729-739.

23 Adlbrecht C, Distelmaier K, Bonderman D, et al (2010) Long-term outcome after thrombectomy in acute myocardial infarction. Eur J Clin Invest 2010 Jan 22. [Epub ahead of print]

Zur Person
Univ.-Prof. Dr. Irene M. Lang
Klinische Abteilung für Kardiologie
Universitätsklinik für Innere Medizin II
Medizinische Universität Wien
Währinger Gürtel 18–20
1090 Wien
Fax: ++43/1/40 81148
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