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Kardiologie 9. Februar 2010

Leitlinien auf dem Prüfstand

Behandlung der Herzinsuffizienz und Rhythmusstörungen nach Guidelines und Studiendaten.

Seit Mai 2006 läuft das Österreichische Herzinsuffizienz-Register, um die tatsächliche Situation der Patienten bzw. ihre aktuelle Versorgungslage zu erfassen und die Umsetzung von Therapie- und Diagnoseleitlinien in Österreich zu untersuchen. Die ersten Ergebnisse der Datenanalyse zeigen eine Zunahme der Implantation von kombinierten CRTHerzschrittmachern, was jedoch derzeit nicht durch Studien gestützt wird.

 

Wichtig bei Patienten mit Herzinsuffizienz und Rhythmusstörungen ist jedenfalls, so Prof. Dr. Richard Pacher, Universitätsklinik für Innere Medizin II, Wien, die pharmakologische Optimierung in der Nachsorge. Das kombinierte Krankheitsbild Herzinsuffizienz und Rhythmusstörungen stand im Mittelpunkt des zehnten Consensus Meetings der Arbeitsgruppe Herzinsuffizienz der Österreichischen Kardiologischen Gesellschaft im Jänner 2010 in Wien.

Insgesamt sind im Österreichischen Herzinsuffizienz-Register bereits mehr als 1.600 Patienten registriert, für etwas weniger als die Hälfte liegen 1-Jahres-Follow-up-Daten vor, berichtete Pacher. Die 1-Jahres-Mortalität betrug 10,3 Prozent und bei nahezu drei Viertel der Patienten konnte nach einem Jahr die Zieldosis für Beta-Blocker und ACE (Angiotensin Converting Enzym)-Hemmer bzw. ARB (Angiotensin-Rezeptor)-Blocker erreicht werden. Im Hinblick auf Maßnahmen bei Herzrhythmusstörungen zeigt das Register eine Zunahme der Implantation von CRT-Herzschrittmacher/Defibrillator (CRT/ICD)-Kombinationsgeräten von unter zwei auf über fünf Prozent. Die Auswahl der Patienten für das am besten geeignete Gerät (CRT oder CRT/ICD) ist allerdings noch nicht eindeutig geklärt. „Für die vermehrte Implantation der Kombinationsgeräte mangelt es derzeit an Evidenz“, stellte Pacher fest. Und auch aktuelle „real-life“-Daten zeigen keine Verbesserung des Ergebnisses von CRT/ICD im Vergleich zu CRT-Patienten.

Nach aktuellen Guidelines ist die CRT bei Patienten mit NYHA III/IV und einem QRS > 120 ms indiziert – mit dem Ziel der Symptomverbesserung, einer Reduktion der Hospitalisierungsrate und der Mortalitätssenkung.

Die Patientenauswahl bringt’s

Die CARE-HF-Studie hatte jedenfalls für CRT-Monotherapie eine Reduktion des kombinierten primären Endpunktes Tod aus allen Gründen oder ungeplante Hospitalisierung wegen eines kardiovaskulären Ereignisses sowie eine signifikante Reduktion des sekundären Endpunktes Tod aus allen Gründen gezeigt. Bei einer weiteren Studie zu den CARE-HF-Daten konnte eine signifikante Risikoreduktion in Bezug auf den plötzlichen Herztod durch CRT-Monotherapie beobachtet werden.Der Vergleich einer medikamentösen Herzinsuffizienztherapie mit CRT und der Kombination CRT/ICD in der COMPANION-Studie hatte keinen Vorteil der Kombination gegenüber CRT-Monotherapie gezeigt. Im sekundären Endpunkt „Tod aus allen Gründen“ wurde allerdings nur für CRT/ICD im Vergleich zur rein medikamentösen Therapie ein signifikanter Vorteil gezeigt. Wichtig sei jedoch anzumerken, dass die COMPANION-Studie weder dafür geplant oder nach statistischen Kriterien dafür ausgelegt war, den Effekt auf die Gesamtmortalität festzustellen, noch CRT und CRT/ICD zu vergleichen, sagte Pacher.

Die Aufschlüsselung der vorliegenden Studiendaten zeigt eines sehr klar: Die Auswahl der Patienten für eine CRT und/oder ICD-Therapie oder medikamentöse Therapie ist für den Erfolg ganz wesentlich und die Erkenntnisse stimmen nicht unbedingt mit den derzeit gültigen Guidelines überein. So hatte sich in der SCD-HEFT-Studie zur Primärprävention bei Patienten mit Herzinsuffizienz zwar in der Gesamtstudienpopulation (NYHA II und III) ein Mortalitätsbenefit für die ICD-Gruppe im Vergleich zu medikamentöser Therapie gezeigt. „In der präspezifizierten Subgruppe der Patienten mit NYHA III, also nach den aktuellen Guidelines der CRT-Population, war jedoch kein Unterschied zwischen medikamentöser Basistherapie und ICD-Therapie erkennbar“, berichtete Pacher. Sein Resümee: „Die entscheidenden Punkte in der Nachsorge von Herzinsuffizienzpatienten mit Rhythmusstörungen zur Senkung der Morbidität und Mortalität stellen die pharmakologische Optimierung, das heißt ausreichende Beta-Blocker- und ACE-Hemmer-Dosierung, sowie die Durchführung der echokardiografischen AV-Zeit-Optimierung dar, und nicht die vermehrte Implantation von Kombinationsgeräten in unselektionierten Patientinnen und Patienten.“ Auswahl und Nachsorge der Patienten sollten daher in erster Linie über spezialisierte Herzinsuffizienz- und CRT-Ambulanzen erfolgen.

Patienten mit Vorhofflimmern

Der Anteil der im Österreichischen Herzinsuffizienz-Register erfassten Patienten mit Vorhofflimmern beträgt 31 Prozent, konstatierte Doz. Dr. Gerhard Pölzl, Universitätsklinik für Innere Medizin, Innsbruck, wobei Vorhofflimmern in höheren NYHA-Klassen mit längerer Herzinsuffizienz-Krankheitsdauer und höherem Alter häufiger werde und unabhängig von der Ventrikelfunktion auftrete. Patienten mit Herzinsuffizienz und neu aufgetretenem Vorhofflimmern verschlechtern sich allerdings im NYHA-Stadium und neigen zur Dekompensation. Hinsichtlich der antiarrhythmischen Therapie konnte bei einer Untersuchung an Herzinsuffizienz-Patienten mit chronischem Vorhofflimmern kein Unterschied im Ergebnis zwischen Frequenz- und Rhythmuskontrolle gezeigt werden. In der Prävention von Vorhofflimmern spielen, so Pölzl, in erster Linie ACE-Hemmer und Beta-Blocker eine zentrale Rolle.

In kleineren Patientengruppen mit der Komorbidität Herzinsuffizienz und Vorhofflimmern konnte jedoch ebenfalls ein positiver Effekt der CRT gezeigt werden, berichtete Prof. Dr. Marianne Gwechenberger, Universitätsklinik für Innere Medizin II, Wien. Denkbar sei, dass es in den nächsten Jahren zu einer Indikationsausweitung für die CRT kommen wird, denn kürzlich konnte gezeigt werden, dass auch Patienten mit NYHA I–II von einer CRT profitieren. Als Ziel gelte grundsätzlich, die Progression der Herzinsuffizienz in einem frühen Stadium zu stoppen. Um eine möglichst hohe Responderrate zu erreichen, sind eine sorgfältige Patientenselektion und auch eine gründliche Nachsorge unerlässlich, unterstrich Gwechenberger.

Die höchste Inzidenz des plötzlichen Herztods findet sich, so Roithinger, interessanterweise in der Gruppe der Patienten im NYHA-Stadium II, während sie bei NYHA III und IV aufgrund des Pumpversagens abnimmt. Daher finde sich die klare Position des ICD in der Sekundärprophylaxe von NYHA-II-Patienten. Sein Appell: „Ventrikuläre Extrasystolen sollen nicht zur Antiarrhythmika-Therapie, sondern primär zur Ischämiediagnostik Anstoß geben und nichtanhaltende ventrikuläre Tachykardien stellen keine ICD-Indikation dar.“

Weitere Studiendaten und Analysen der Ergebnisse sollten die Auswahl der Patienten mit Herzinsuffizienz und Herzrhythmusstörungen für die optimale Therapie noch besser ermöglichen, um Mortalität und Morbidität zu reduzieren sowie die Lebensqualität zu erhöhen. Entsprechende spezialisierte Betreuungseinrichtungen für die Diagnostik und Nachsorge sind ein wesentlicher Eckpfeiler für die Therapieentscheidung und
-einstellung.

 

Korrespondenz:

Doz. Dr. Martin Hülsmann,

Universitätsklinik für Innere Medizin II, Klinische Abteilung für Kardiologie, AKH Wien

Von Dr. Christopher Adlbrecht, Doz. und Dr. Martin Hülsmann , Ärzte Woche 6 /2010

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