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Präoperative Vorgehensweise bei Patienten mit vorangegangener perkutaner Koronarintervention.
 
Kardiologie 9. Februar 2010

Präoperatives Risikomanagement bei kardialen Patienten

Neue Leitlinien zeigen, wie Patienten mit Herzerkrankungen besser erfasst werden können, um Komplikationen vorzubeugen.

Eine Operation kann Trigger für das Aufbrechen von ruhenden Plaques bedeuten, ausgelöst durch die mit dem Eingriff verbundenen inflammatorischen Reize und den hämodynamischen Stress. Um das kardiovaskuläre Operationsrisiko zu vermindern, sollte dieses präoperativ abgeklärt werden. Von der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie wurden im Jahr 2009 die Guidelines for preoperative risk assessment herausgegeben.

 

Wesentliche kardiale Risiken für eine Operation sind eine koronare Herzerkrankung (KHK), eine reduzierte Linksventrikelfunktion und Herzklappenerkrankungen. Da jede Herzerkrankung über Jahre asymptomatisch bleiben kann, ist ihre Aufdeckung entscheidend für die Einschätzung des Operationsrisikos. So können Komplikation wie etwa eine perioperative Myokardischämie oder das Risiko der Manifestation einer schlummernden KHK kurz nach der Operation verhindert und reduziert werden.

Das kardiale Komplikationsrisiko wird jedoch auch durch Patienten-Risikofaktoren (Patientenalter, Komorbiditäten, speziell Diabetes, etc.) und chirurgische Faktoren wie Art, Größe, Dauer und Dringlichkeit der Operation mitbestimmt. Eine präoperative Koronarangiografie zur Risikoabschätzung ist laut den neuen Leitlinien1 nur mehr bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom bzw. instabiler Angina pectoris indiziert oder bei kardial stabilen Patienten vor Mittel-Hochrisiko-Operationen zu erwägen, betonte Prof. Dr. Franz Weidinger, Vorstand der 2. Medizinischen Abteilung der Rudolfstiftung in Wien.

Wurde bei einem Patienten eine perkutane Koronarintervention durchgeführt, ist die Möglichkeit einer Operation von der Methode, der Zeitspanne und der Begleitmedikation abhängig (siehe Grafik). Prinzi-piell sollten nicht dringliche Operationen aufgeschoben werden. Ist ein Zuwarten jedoch nicht möglich, sollte die Operation unter Acetylsalicylsäure (ASS)-Therapie durchgeführt werden. Besonders schwierig ist die Situation bei Patienten mit beschichteten Stents (etwa 70 %), denn frühes Absetzen der plättchenhemmenden Therapie erhöht das Risiko einer Stentthrombose.

Instabile kardiale Zustände

Eine kardiale Abklärung, entweder nichtinvasiv (Echo, EKG) oder invasiv (Koronarangiografie), ist erforderlich bei Patienten mit instabiler Angina pectoris (manchmal schwer zu erkennen), akuter Herzinsuffizienz, schweren Herzrhythmusstörungen (perioperativer hämodynamischer Stress aufgrund des erhöhten Katecholaminausstoßes führt zu vermehrten Extrasystolen, ventrikulären Tachykardien etc.), symptomatischer Klappenerkrankung und rezentem (≤ 30 d) Myokardinfarkt bzw. Angina pectoris/Ischämie.

Ein Verdacht auf erhöhtes kardiovaskuläres Risiko besteht auch bei niedriger Belastbarkeit des Patienten (mehr als zwei Stockwerke hochsteigen und kurze Strecken laufen nicht möglich) und bei Vorhandensein von drei oder mehreren Risikofaktoren wie Angina pectoris, früherer Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz, Schlaganfall/TIA, Niereninsuffizienz (Kreatinin > 2 mg/dl oder CrCl < 60 ml/min) und Diabetes. Auch hier sind präoperativ nichtinvasive Tests (EKG, Echo, Ergo/Szinti/Stress-Echo) empfohlen.

Gesamtrisiko einschätzen

Als kardiovaskuläre Hochrisikopatienten sind jedoch nicht nur Personen mit etablierten arteriellen Verschlusskrankheiten einzuschätzen, sondern auch asymptomatische Personen mit multiplen Risikofaktoren (10-Jahresrisiko für ein tödliches Ereignis ≥ 5 %). Aber auch deutlich erhöhte Werte einzelner Fakto-ren (Cholesterin ≥ 8 mmol/L bzw. 320 mg/dl, LDL-C ≥ 6 mmol/L bzw. 240 mg/dl, Blutdruck ≥ 180/110 mmHg) oder das Vorliegen von Diabetes mellitus (Typ 2 und Typ 1) mit Mikroalbuminurie steigern dieses Risiko. Zur Senkung ihres Herz-Kreislauf-Risikos sollten diese Patienten ein Gesamtcholesterin von < 175 mg/dl und ein LDL-C < 80, bei Patienten mit bereits vorhandenem Herzinfarkt < 70 erreichen. Zielwert beim Blutdruck ist 140/90 mmHg, für Diabetiker sogar 130/80 mmHg.

Präoperative Medikamente zur Senkung des Risikos

Ist eine ASS-Therapie schon etabliert, sollte diese bei Patienten mit Stent oder nach Myokardinfarkt beibehalten werden, da es durch Absetzen der Medikation zum Anstieg perioperativer akuter Koronarsyndrome und einer Häufung postoperativer Komplikationen kommen kann. Statine werden nach den neuesten Leitlinien bei KHK und/oder Hochrisiko-Konstellationen empfohlen. Sinnvollerweise sollte diese Therapie 30 Tage vor der Operation beginnen, da nicht nur die rasche LDL-Senkung positive Langzeiteffekte zeitigt, sondern auch die antiinflammatorische Wirkung der Statine den Patienten zusätzlich schützt. Beta-Blocker sollten titriert zur Vermeidung von Hypotonie/Bradykardie eingesetzt werden. Auch hier sollte bereits 30 Tage, spätestens aber sieben Tage vor der Operation mit niedrigen Dosen begonnen werden, damit der Patient eine Ruhe-Herzfrequenz von 60–70/Minute erreicht und der systolische Blutdruck über 100 mmHg bleibt. ACE-Hemmer werden bei Herzmuskelschwäche (LV-Auswurffraktion < 40 %) verwendet.

Restenosierung und antithrombotische Therapie

Ballondilatation und unbeschichtete Stents sind häufig mit Restenosierung verbunden. Drug-eluting Stents, besonders geeignet in kleinen Gefäßen (< 3 mm) und bei langen Läsionen, führen aufgrund der lokalen Zellproliferationshemmung zu geringeren Restenoseraten (unter 10 %). Das Thromboserisiko dieser Stents liegt kumulierend über Jahre nur bei etwa ein bis zwei Prozent, diese Thrombosen können jedoch auch noch Jahre nach der Operation auftreten und sind dann mit einer hohen Mortalität verbunden. Die Dauer dualer Antiplättchentherapie mit ASS und Clopidogrel sollte daher nach Bare metal Stent drei Monate, mindestens jedoch zwei bis vier Wochen bei hohem Blutungsrisiko bzw. einer dringenden Operation betragen, nach Drug-eluting Stent mindestens zwölf Monate. Nach akuten Koronarsyndromen sollte generell eine Gabe von ASS und Clopidogrel für zwölf Monate erfolgen.

Geänderte Empfehlungen zur Antibiotika-Prophylaxe

Laut neuen Guidelines2 (siehe Tabelle) wird eine prophylaktische Antibiotikagabe nur mehr für Hochrisiko-Patienten (Patienten mit künstlichen Herzklappen, mit Endokardi-tis in der Anamnese, kongenitales Vitium und nach Herztransplantation + Klappenvitium) empfohlen. Keine Antibiotika-Prophylaxe soll hingegen bei anderen erworbenen oder kongenitalen Vitien durchgeführt werden.

 

1 Guidelines for pre-operative risk assessment. Poldermans et al, Eur Heart J 2009;30:2769–2812

2 ESC Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis, Eur Heart J 2009

 

Quelle: Fortbildungsveranstaltung „Der kardiale Risikopatient“, vom 14. Jänner 2010, Akademie für orale Implantologie in Wien

Neue ESC-Guidelines
Empfehlungen zur präoperativen Risikoerfassung

• Stufe 1: Evaluierung der Dringlichkeit der Operation
• Stufe 2: Abklärung, ob der Patient kardial instabil ist. Wenn nein, folgt • Stufe 3: Abschätzen des Operationsrisikos in Prozent (30 d – Tod/Myokardinfarkt)
• Stufe 4: Erfassung der Belastbarkeit („funktionelle Kapazität“)
 Stufe 5: Fortsetzung einer chronischen ASS-Therapie mit Anästhesisten und Chirurgen besprechen (Absetzen bei KHK bedeutet 3-fach erhöhte Komplikationsrate).
• Stufe 6: Bei Patienten mit mäßiger oder niedriger Belastbarkeit das Operationsrisiko berücksichtigen:
   - bei mittlerem Risiko (1–5%ig Tod/Infarktrate) ist eine Operation möglich, aber präoperativ Statin-Gabe und titriert Beta-Blocker empfohlen;
   - bei hohem Risiko (> 5%ig) die Risikofaktoren erheben;
   - bei ≤ 2 ist die Operation + Medikamentengabe wie oben angeführt möglich, bei LVEF < 40 Prozent + ACE-Hemmer-Gabe;
   - bei ≥ 3 unbedingt eine kardiale Abklärung mit nichtinvasiven Tests empfohlen.
• Stufe 7: Interpretation der nichtinvasiven Tests:
   - bei milder Ischämie ist eine Operation mit Prämedikation möglich;
   - bei ausgedehnter Ischämie ist ein individualisiertes präoperatives Management notwendig:
      - Nutzen/Risiko der Operation versus zu erwartende Komplikationen abwägen
      - medikamentöse Therapie etablieren (ein Monat vorher)
      - eine Revaskularisation nur durchführen, wenn diese für die unmittelbare Senkung des Operationsrisikos sinnvoll ist und ein Langzeit-Benefit daraus resultiert.

Von Dr. Friederike Hörandl, Ärzte Woche 6 /2010

  • Herr Doctor Nabil Deeb, 15.02.2010 um 21:42:

    „Die pharmakokinetischen und pharmakogenetischen Wirkungen der Simvastatin und Ezetimibe !




    The pharmacokinetic and pharmacogenetic effects of simvastatin and ezetimibe !



    Les effets pharmacocinétiques et pharmacogénétiques de la simvastatine et l'ézétimibe .





    Nabil DEEB
    Arzt – Physician – Doctor
    PMI-Registered Doctors'Association
    53140 Bonn / GERMANY



    Die pharmakokinetischen und pharmakogenetischen Wirkungen der Simvastatin und Ezetimibe :-


    Ezetimib :-
    _
    Ezetimib (synonym: Ezetimibe) ist ein cholesterinsenkender Wirkstoff und der bisher einzige Vertreter aus der Gruppe der Cholesterolabsorption-Inhibitoren. Ezetimib hemmt im Darm die Aufnahme von Cholesterin und wird alleine oder in Kombination mit einem Statin oder mit Fenofibrat zur Behandlung von erhöhten Cholesterinwerten im Blut verwendet.

    Synonym: Ezetimibum, Ezetimibe.

    Ezetrol® ; Inegy® (+ Simvastatin)

    Struktur:-
    Ezetimib ist ein 2-Azetidinon.

    Wirkungen :-

    Ezetimib wirkt lipidsenkend durch Hemmung der Aufnahme von Cholesterol aus der Nahrung und aus der Galle. Es senkt das Gesamtcholesterin und LDL und erhöht HDL.

    Wirkmechanismus:-

    Es hemmt den Transport von Cholesterol und verwandten Phytosterinen aus dem Darm ins Blut durch die Bindung an das Transportprotein NPC1L1 (Niemann-Pick C1-Like 1).

    Interaktionen :-

    1. - Keine Interaktionen mit CYP ;
    2. - Colestyramin: Verminderte Bioverfügbarkeit von Ezetimib ;
    3. - Ciclosporin ;
    4. - Fibrate: Bisher wurde nur die Kombination mit Fenofibrat untersucht. Die Kombination mit anderen Fibraten ist deshalb nicht indiziert.

    Kann eine aggressive Cholesterin-Senkung Karzinome hervorrufen ???

    Inegy (in den USA: Vytorin) ist ein Kombipräparat aus einem Statin (Simvastatin) und dem Wirkstoff Ezetimibe.

    Die Studie SEAS bestätigt den fehlenden Nutzen des Kombi-Präparats gegenüber Placebo, bzw. einer herkömmlichen Statin-Monotherapie.

    Es zeigte sich aber auch noch ein alarmierender zusätzlicher Effekt: Während in der Ezetimibe-Gruppe 105 neue Fälle von Krebs aufgetreten sind, waren es in der Placebogruppe nur 70 Fälle.

    Um Wiederholungen zu vermeiden, vergleichen Sie bitte in diesem Zusammenhang folgendes :-

    1.- aerzteblatt.de vom 23. Dezember 2009: FDA: Kein Krebsrisiko durch Ezetimib ;
    2. - USA- FDA vom 22. 12.2009 :- “”Follow-Up to the August 2008 Early Communication About an Ongoing Safety Review of Ezetimibe/Simvastatin (marketed as Vytorin), Simvastatin (marketed as Zocor) and Ezetimibe (marketed as Zetia) - FDA Investigates a Report from the SEAS Trial “”.



    VYCTOR-Studie mit Ezetimib/Statin :-

    Eine starke Senkung der LDL-Cholesterinwerte mit einem Statin allein oder in Kombination mit dem Cholesterinresorptionshemmer Ezetimib kann einen wichtigen Surrogatmarker der Atherosklerose bei Patienten mit erhöhtem kardiovaskulärem Risiko verringern. Dies wurde in der VYCTOR-Studie (Vytorin on Carotid Intima-Media Thickness and Overall Arterial Rigidity) gezeigt, in der es zu einer signifikanten Verringerung der Intima-Media-Dicke der Arteria Karotis . kam.

    In verschiedenen Studien konnten die Kollegen nachweisen, dass eine starke Senkung erhöhter LDL-Cholesterinwerte die Plaqueprogression hemmt und sogar zu einem Rückgang der koronaren atherosklerotischen Plaques führt.


    Der Zusammenhang zwischen ungünstigen Blutfettwerten und Atherosklerose ist z.Z. belegt .:-

    Die große INTERHEART-Studie mit mehr als 18.000 Patienten gezeigt hat, dass Störungen des Fettstoffwechsels die Liste von Risikofaktoren für einen Herzinfarkt anführen.

    Der Zusammenhang zwischen ungünstigen Blutfettwerten und Atherosklerose ist heute bestens belegt: Große Studien wie beispielsweise CARE1, HPS2, LIPID3 oder PROVE-IT4 zeigen das deutliche Bild eines linearen Zusammenhangs zwischen der Häufigkeit kardialer Ereignisse und der Höhe der Lipidwerte, insbesondere des LDL-Cholesterinwertes.

    Ebenso wenig wie an diesem Risikozusammenhang bestehen Zweifel am prognostischen Nutzen einer konsequenten Senkung des LDL-Cholesterins. Der Einsatz von Statinen zur Lipidsenkung führte in großen prospektiven Interventionsstudien zu einer konsistenten Reduktion der kardiovaskulären Mortalität und Morbidität sowohl in der Primär- als auch in der Sekundärprävention, wobei die Risikosenkung umso effektiver ist, je höher das individuelle Risiko ist. Durch eine Senkung des LDL-Cholesterin um 30 mg/dl wird unabhängig vom Ausgangswert das relative Risiko einer Koronaren Herzkrankheit um 30 Prozent verringert.

    In zahreichen Studien ( = PROVE-IT, TNT5, IDEAL6 u.a.m.) wurde eine intensive Lipidsenkung mit einer konventionellen Lipidtherapie verglichen. Die Ergebnisse sprechen dafür, dass sich bei Patienten mit Koronarer Herzkrankheit durch eine LDL-Senkung deutlich unter den Zielwert von 100 mg/dl der Schutz vor kardiovaskulären Ereignissen im Vergleich zur Standardtherapie verbessern lässt. Durch die stärkere Lipidsenkung wurde die Häufigkeit schwerwiegender kardiovaskulärer Ereignisse – also Tod, Herzinfarkt, Herzstillstand oder Schlaganfall – im Vergleich zur weniger intensiven Therapie signifikant reduziert.

    Deutlich demonstriert hat diese Zusammenhänge auch die POSCH-Studie7, in der durch eine operative Maßnahme (Ileumbypass) die Resorption von Gallensäure und Cholesterin aus dem Dünndarm vermindert wurde. Fazit der Untersuchung: Je niedriger die Werte von Gesamt- und LDL-Cholesterin, desto niedriger waren auch die Mortalität und die Häufigkeit kardiovaskulärer Ereignisse.

    Regression der Atherosklerose :-

    Inzwischen liegen auch gefäßanatomische Studien vor, die nicht nur derartige Verbesserungen der Prognose nachweisen, sondern mit bildgebenden Verfahren auch die Auswirkungen intensiver Lipidsenkung auf die Verkalkung der Gefäßwände eindrucksvoll darstellen konnten.

    In den Studien REVERSAL8 und ASTEROID9 konnte etwa gezeigt werden, dass der Unterschied in der klinischen Wirksamkeit mit unterschiedlichen Effekten auf die Atherosklerose-Entwicklung korrespondiert. Der atherosklerotische Befall der Gefäßwände (Plaque) wurde mit intravaskulärem Ultraschall gemessen. Während es unter einer Statin-Standardtherapie zu einem weiteren Plaque-Wachstum kam, ließ sich bei intensiver Senkung des LDL-Cholesterins unter 70 mg/dl ein Stopp bzw. sogar eine Regression der Atherosklerose beobachten.

    Ein konsequentes Cholesterin-Management mit dem Ziel des Erreichens eines Zielwertes von 100 mg/dl für Patienten mit hohem Risiko, und von 70 mg/dl für Patienten mit sehr hohem Risiko ist also für die Prognose von zentraler Bedeutung. Die Möglichkeit der kombinierten Hemmung der Cholesterin-Resorption und Cholesterin-Produktion mit einem Statin in Kombination mit der Substanz Ezetimib wird zum Erreichen dieser Zielwerte erheblich beitragen.

    Die Behandlung bei uns in Europa :-

    Überhöhte LDL-Cholesterin-Werte spielen bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen, der in Europa häufigsten Todesursache, eine wesentliche Rolle. Ein LDL-Zielwert von maximal 100 Milligramm per Deziliter (mg/dl) für Patienten mit hohem Risiko, und von maximal 70 mg/dl für Patienten mit sehr hohem Risiko - das sind die neuen Behandlungsziele, die acht medizinische Fachgesellschaften im Österreichischen Cholesterin-Konsensus erarbeitet und unterschrieben haben. Damit war und ist Österreich das erste Land in Europa, das über derart breit abgesicherte Empfehlungen inklusive eines Therapieschemas zur Optimierung des LDL-Management verfügt. Ein Hintergrund: Das alarmierende Ergebnis des Großprojekts ACT, das 6.400 Risikopatienten mit diagnostisch gesicherter Koronarer Herzkrankheit untersuchte, die mit Statinen behandelt wurden. Der durchschnittliche LDL-Wert lag bei 127,9 mg/dl, nur 31 Prozent der Risikopatienten erreichten in Österreich den Zielwert von weniger als 100 mg/dl LDL. Das Statement gibt mögliche Therapiewege vor, die Option der kombinierten Hemmung der Cholesterin-Resorption (mittels Ezetimib) und Cholesterin-Produktion kann zum Erreichen dieser Zielwerte erheblich beitragen.

    Beeinflussung beider Cholesterinquellen bringt weit bessere Erfolge :-

    Dass es nicht immer möglich ist, mit herkömmlicher Statin-Therapie die LDL-Zielwerte zu erreichen, hat eine Reihe von Gründen.
    Die Möglichkeit einer Statin-Dosissteigerung ist limitiert: Das Verhältnis Dosis-Wirkung verläuft bei Statinen nicht linear, eine Verdoppelung der Dosis bringt bloß eine zusätzliche LDL-Reduktion um 6 Prozent, weshalb viele Patienten mit einer Statintherapie allein den Zielbereich nicht erreichen.
    Außerdem kann eine Dosissteigerung das Risiko unerwünschter Wirkungen erhöhen.

    Ein zweiter Grund für die häufig unbefriedigende Cholesterinsenkung ist, dass es in unserem Körper zwei Cholesterinquellen vergleichbarer Bedeutung gibt, die zum Gesamtcholesterinwert beitragen. Erstens die Cholesterinaufnahme über den Darm, zweitens die körpereigene Cholesterinproduktion, die hauptsächlich in der Leber stattfindet.
    Statine hemmen nur die Cholesterin-Biosynthese in der Leber.
    Eine Hemmung des Resorptionsprozesses im Darm lässt sich durch Statine nicht erreichen, sondern nur durch Ezetimib. Wird Ezetimib mit einem Statin kombiniert, können beide Cholesterinquellen gezielt beeinflusst werden.

    Auch im Rahmen von ACT hat dieser kombinierte Therapieansatz hohe Effektivität gezeigt. Durch die Zugabe von Ezetimib 10 mg zur bestehenden Statintherapie ließ sich eine zusätzliche LDL-Senkung von bis zu 26 Prozent erreichen. Dieses Ergebnis wird auch durch internationale Studien belegt.


    Diabetiker profitieren von Ezetimib :-
    Mit Simvastatin plus Ezetimib sinkt LDL-Wert ähnlich stark wie bei Nicht-Diabetikern.
    Die duale Cholesterinhemmung mit Ezetimib und Simvastatin senkt das LDL-Cholesterin bei Diabetikern ebenso wirksam wie bei Nichtdiabetikern.
    Belegt wurde das zum Beispiel in der VYVA-Studie ( = VytorinTM versus Atorvastatin ). Darin wurde die Wirksamkeit der Fix-Kombination aus Ezetimib und Simvastatin (in Deutschland Inegy®) mit einer Atorvastatin-Monotherapie verglichen. Die Wirkprinzipien von Ezetimib und Simvastatin ergänzen sich.


    Literatur :-

    1 . American Heart Association Scientific Sessions, Orlando, 14.–18.11.2009 ;
    2. - Miura S, Saku K. Ezetimibe, a selective inhibitor of the transport of cholesterol. Intern Med, 2008, 47(13), 1165-70 Pubmed ;
    3. - USA- FDA :- Early Communication About an Ongoing Safety Review of Ezetimibe/Simvastatin (marketed as Vytorin), Simvastatin (marketed as Zocor) and Ezetimibe (marketed as Zetia) - FDA Investigates a Report from the SEAS Trial (8/21/08) ;
    4. Purser S. et al. Fluorine in medicinal chemistry. Chem Soc Rev, 2008, 37, 320–330 ;
    5.-Sudhop T. et al. Inhibition of intestinal cholesterol absorption by ezetimibe in humans. Circulation, 2002, 106(15), 1943-8 Pubmed
    6. Rosseb ø AB, Pedersen TR, Boman K, Brudi P, et al. Intensive lipid lowering with simvastatin and ezetimibe in aortic stenosis. N Engl J Med. 2008 Sep 25;359(13):1343-56.
    7. Peto R, Emberson J, Landray M, et al. Analyses of cancer data from three ezetimibe trials. N Engl J Med. 2008 Sep 25;359(13):1357-66.
    8. Baigent C, Landry M. Study of Heart and Renal Protection (SHARP). Kidney Int. 2003;63:Suppl 84:S207-S210.
    9. Cannon CP, Giugliano RP, Blazing MA, et al. Rationale and design of IMPROVE IT (IMProved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial): comparison of ezetimibe/simvastatin versus simvastatin monotherapy on cardiovascular outcomes in patients with acute coronary syndrome. Am Heart J. 2008 Nov;156(5):826-32. . ;
    10. - Rest der Literatur beim Verfasser ,




    Mit freundlichen kollegialen Grüßen


    Ihr

    Nabil DEEB
    Arzt – Physician – Doctor
    PMI-Ärzteverein e.V.
    Palästinamedico International Ärzteverein – ( P M I ) e.V.
    Department of Medical Research
    Département de la recherche médicale
    P.O. Box 20 10 53
    53140 Bonn – Bad Godesberg
    / GERMANY

    &

    Nabil DEEB
    Arzt – Physician – Doctor
    PMI-Ärzteverein e.V.
    Palästinamedico International Ärzteverein – ( P M I ) e.V.
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    Département de la recherche médicale
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