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Die Indikation zur Akut-Rekanalisation in Form der primären perkutanen Koronarintervention (PPCI) oder der medikamentösen Thrombolyse stützt sich hauptsächlich auf das 12-Kanal EKG.
 
Kardiologie 2. November 2009

Hebungsinfarkt nach Reanimation

1 ao Univ. Prof. Dr. Philip Eisenburger Universitätsklinik für Notfallmedizin, Medizinische Universität Wien

Systemische Thrombolyse mit besserem neurologischen Langzeitergebnis

Nach primär erfolgreicher Reanimation bei zugrundeliegendem Myokardinfarkt mit ST-Streckenhebungen (STEMI) ist derzeit nicht klar, welches Therapiekonzept das beste Langzeitergebnis hervorbringt. Drei Möglichkeiten stehen grundsätzlich zur Auswahl: Abwarten, systemisch thrombolysieren oder die primäre perkutane koronare Intervention (PPCI) anstreben. In der vorliegenden Arbeit werden das gesamte Überleben einerseits und neurologisch intaktes Überleben andererseits sowie schwere Blutungen als Zusammenfassung bisher publizierter retrospektiver Analysen dargestellt. Dabei zeigt sich, dass bei einem frischen Herzinfarkt nach Reanimation die systemische Thrombolyse zu einem besseren neurologischen Langzeitergebnis führt als die primäre perkutane koronare Intervention oder das Zuwarten ohne Rekanalisation.

Die wichtigste Neuerung vorweg

Die akutelle Richtlinie der European Society of Cardiology (ESC) zur Behandlung des ST-Strecken-Hebungsinfarktes (STEMI), die Ende 2008 erschien, hebt explizit hervor, dass eine stattgehabte Reanimation KEINE Kontraindikation gegen eine systemische Thrombolyse darstellt (downloadbar unter www.escardio.org).

Das klinische Dilemma

Der akute Myokardinfarkt mit ST-Streckenhebungen (ST-Elevations Myokard Infarkt – STEMI) ist bei Patienten mit plötzlichem Herztod eine der typischen Ursachen. Bei etwa der Hälfte der nicht traumatischen Herzstillstände beim Erwachsenen ist der STEMI der Auslöser, dennoch gibt es bisher keine klar etablierte Vorgangsweise bei diesen Patienten. Zur Wahl stehen die systemische Thrombolyse, die akute primäre perkutane koronare Intervention (PPCI) oder das Zuwarten unter Gabe der üblichen medikamentösen Therapie (Heparin, ASS, Clopidogrel etc).

Ob bei einem STEMI nach Reanimation eine Thrombolyse oder eine PPCI zu einem besseren Ergebnis führt, ist auch bisher noch in keiner randomisierten, kontrollierten Studie untersucht worden. Für beide Strategien liegen Argumente pro und kontra vor (Tab. 1).

EKG zur Diagnosefindung

Die Indikation zur Akut-Rekanalisation in Form der primären perkutanen Koronarintervention (PPCI) oder der medikamentösen Thrombolyse stützt sich hauptsächlich auf das 12-Kanal EKG. Ist es beim nicht-reanimierten Patienten möglich, auch typische Symptome heranzuziehen, so ist dies beim komatösen Patienten nach Reanimation – abgesehen von einer Außenanamnese – nicht möglich. Damit stellt sich die Frage, ob das EKG alleine aussagekräftig genug ist. Dazu liegen wenige Daten vor. Bekannt ist, dass von allen primär erfolgreich reanimierten Patienten etwa die Hälfte eine Koronarokklusion aufweist. Das bedeutet, dass die Wahrscheinlichkeit vor dem Test bereits in diese Richtung der Diagnose tendiert. Dennoch bleibt diskussionswürdig, ob sich aus dieser Tatsache automatisch die Notwendigkeit einer PPCI ergibt, noch bevor Klarheit über die neurologische Prognose des Patienten gewonnen werden konnte.

In einer neueren Arbeit von Müller et al. zeigte sich, dass die Diagnose mittels EKG am Ort der Reanimation schnell und zuverlässig ist. Die Sensitivität lag bei 88 Prozent (95 % Confidenz Intervall 74–96 %), die Spezifität bei 69 Prozent (95 % CI 51–83 %). Der positive prädiktive Wert lag bei 77 Prozent (95 % CI 62–87 %) und der negative prädiktive Wert bei 83 Prozent (64–87 %). In einer ähnlichen Arbeit, die bislang nur als Abstract vorliegt, konnten Spaulding et al. zeigen, dass am Ort der Reanimation der positiv prädiktive Wert einer ST-Hebung hinsichtlich Koronarokklusion bei 0,65, der negativ prädiktive Wert bei 0,76 liegt. Die EKG-Diagnose erst im Krankenhaus zu stellen, bringt demnach nur wenig Zugewinn an Sicherheit (PPV 0,68, NPV 0,79).

Rekanalisation beim akuten Myokardinfarkt

Ohne vorausgegangene Reanimation stehen beim Patienten mit STEMI zwei Standardtherapieformen mit dem Ziel der Reperfusion zur Auswahl: die primäre perkutane koronare Intervention (PPCI) mit Ballondilatation und Stentanlage einerseits und eine systemische Thrombolyse andererseits. Welches der beiden Verfahren eingesetzt wird, ist zeitabhängig: Innerhalb der ersten beiden Stunden ab Symptombeginn scheint die (prähospitale) Thrombolyse (mit nachfolgender Angiographie in den nächsten Tagen) der primären PCI überlegen, was das Langzeitüberleben anlangt. Ab der dritten Stunde fällt der Nutzen einer Thrombolyse unter jenen einer PPCI ab, und die Rekanalisation mittels PCI ist das Verfahren der Wahl. Andere Studien unterstützen jedoch die Zwei-Stunden-Grenze nicht, sondern favorisieren gleich die PPCI.

Vor kurzem zeigten Danchin et al. in Daten aus dem französischen STEMI Register, dass beim Einsatz moderner Therapeutika inklusive Clopidogrel etc. und eines fibrinspezifischen Thrombolytikums die Thrombolyse mit nachfolgender PCI innerhalb von drei bis 24 Stunden zu einem vergleichbaren Ergebnis hinsichtlich des 1-Jahres-Überlebens kommt wie die primäre PCI (93,6 % vs 91,8 %, p=0,31).

Rekanalisationsstrategie bei STEMI nach erfolgreicher Reanimation

Die unkritische Übertragung dieser Daten auf solche Patienten, die nach einem plötzlichen Herzstillstand im Rahmen eines STEMI erfolgreich wiederbelebt wurden, ist jedoch mit Vorbehalt zu betrachten. Auf keinen Fall sollte eine derartige Übertragung unreflektiert erfolgen, da diese Patientengruppe einige Besonderheiten bietet.

So ist nach einer Reanimation – auch ohne STEMI – die Gerinnung aktiviert, und zwar zulasten der Fibrinolyse. Der Patient befindet sich also in einem thrombogenen Zustand. Es wird spekuliert, dass das sogenannte zerebrale No reflow nach Reanimation durch Mikrothromben in der zerebralen Strombahn verursacht ist. Fischer et al. konnten zeigen, dass bei Katzen eine systemische Thrombolyse nach Reanimation zu einer besseren zerebralen Mirkozirkulation führt als keine Thrombolyse. Auf Reanimationspatienten umgelegt, könnte somit die Thrombolyse neben dem koronaren Effekt auch eine zerebrale Wirkung haben.

Relative Kontraindikation der Thrombolyse

Seit Anbeginn der Ära der Thrombolyse wurde als relative Kontraindikation gegen eine Thrombolyse eine protrahierte Reanimation genannt. Diese therapeutische Einschränkung war jedoch nicht auf Daten gestützt. Möglicherweise wurden auch nur Ausschlusskriterien von Studienprotokollen unkritisch übernommen, wie Tenaglia in seiner Arbeit diskutiert. Neben der Tatsache, dass es keine Daten zur Unterstützung dieser Kontraindikation gibt, existieren ganz im Gegenteil mehrere Aussagen, dass kein Zusammenhang zwischen der Dauer der Reanimation und einem erhöhten Blutungsrisiko besteht.

Wie bereits eingangs erwähnt, hat die European Society of Cardiology im November 2008 in der neuen Richtlinie zur Behandlung des STEMI explizit festgestellt, dass eine stattgehabte Reanimation mit erfolgreicher Stabilisierung keine Kontraindikation gegen eine systemische Thrombolyse ist. (Während einer laufenden Reanimation wird im Gegensatz dazu die blinde Thrombolyse auf Verdacht nicht empfohlen.)

Zeitintervalle vom Symptombeginn bis zur Rekanalisation

Bei primär erfolgreich reanimierten Patienten mit einer möglichen kardialen Ursache bestanden die Symptome zehn Minuten (Interquartile range 5–38 min) vor dem Herzstillstand. Die verlorene Zeitspanne zwischen dem präklinischen und dem im Krankenhaus angefertigten EKG lag bei 40 Minuten (28–69 min).

Die verstrichene Zeit bis zur Rekanalisation ist in nur wenigen Studien beschrieben, und der beschriebene Intervallbeginn ist leider nicht einheitlich. Insgesamt ist etwa 42 Minuten nach Symptombeginn ein 12-Kanal EKG durch den Notarzt vor Ort möglich. Das erste EKG im Krankenhaus wird etwa 40 Minuten später angefertigt. Eine Thrombolyse am Ort der Reanimation zu verabreichen, bringt gegenüber einem intrahospitalen Reperfusionsversuch einen Zeitgewinn von einer halben bis drei Stunden.

Bei nicht-reanimierten Patienten wird nach erfolgreicher Thrombolyse eine Routine-Angiographie innerhalb 24 Stunden empfohlen. Ob bei reanimierten Patienten eine Angiographie noch im komatösen Zustand bzw. während therapeutischer Hypothermie erfolgen muss oder nach dem Aufwachen erfolgen kann, ist nicht etabliert. Vor allem eine Transferierung zu einer Intervention in einem entfernten Krankenhaus ist mit Kosten und logistischem Aufwand verbunden. Ob sinnvolle Zeiten bis zur Rekanalisation eingehalten werden können, ist regional unterschiedlich. Kardiale Aspekte wie hämodynamische Instabilität, reduzierte Linksventrikelfunktion etc. können ein interventionelles Vorgehen unterstützen.

Bei Versagen der Thrombolysetherapie (Rückgang der ST-Hebungen < 50 % innerhalb 60–90 min) scheint eine Rescue-PCI wie bei nicht reanimierten Patienten die Therapie der Wahl. Es gibt keinen Hinweis, dass ein Thrombolyseerfolg im EKG nach Reanimation anders zu beurteilen wäre als beim wachen Patienten.

Neurologisch intaktes Langzeitüberleben versus Gesamtüberleben

Letztendlich zählt bei allen Reanimationsmaßnahmen das Langzeitergebnis, und zwar das Überleben einerseits, der neurologische Zustand (Cerebral Performance Category 1 oder 2 = keine bis moderate neurologische Schädigung nach 6 Monaten) aber andererseits als wichtigster und härtester Ergebnis-Parameter. Das gesamte Überleben liegt ohne Reperfusionsstrategie bei 40 Prozent, mit PPCI bei 61 Prozent und mit Thrombolyse bei 54 Prozent.

Ein neurologisch günstiges Ergebnis (CPC 1 oder 2 bei Entlassung oder nach 6 Monaten) findet sich bei 37 Prozent der Patienten ohne Rekanalisation, bei 49 Prozent der Patienten mit PPCI und bei 54 Prozent der Patienten mit Thrombolyse. Einschränkend ist hier allerdings festzuhalten, dass diese Angaben sich lediglich aus einer Ansammlung retrospektiv publizierter Ergebnisse darstellen. Es handelt sich also um keine Metaanalyse und schon gar nicht um eine randomisierte prospektive Untersuchung.

Blutungen

Das Blutungsrisiko ist bei thrombolysierten Patienten nach CPR nicht wesentlich erhöht. Dies widerspricht den bisherigen, nicht abgesicherten Warnungen. Zwar treten Blutungen, auch fatale Hirnblutungen auf und – selten – nicht beherrschbare innere Blutungen, dieses Risiko unterscheidet sich jedoch nicht zwischen Patienten mit Thrombolyse im Vergleich zu Patienten mit PPCI. Bei beiden Reperfusionsstrategien ist das Blutungsrisiko im Vergleich zu Patienten ohne Rekanalisationstherapie erhöht.

Die Blutungsinzidenzen von Thrombolyse und PPCI sind in den wenigsten Arbeiten erwähnt. Sie lagen bei reanimierten STEMI Patienten bei einem und null Prozent, verglichen mit einem und null Prozent bei nicht reanimierten Patienten. Nichts deutet derzeit darauf hin, dass die Blutungsgefahr anders zu bewerten wäre als beim nicht-reanimierten Patienten mit STEMI.

Einfluss der milden therapeutischen Hypothermie (33° C über 24 h) auf das neurologische Ergebnis

Die milde Hypothermie nach Reanimation nach Herzstillstand mit vermuteter kardialer Ursache ist klar etabliert und wird weltweit empfohlen. Der Einfluss der therapeutischen Hypothermie nach primär erfolgreicher Reanimation bei Patienten mit STEMI ist jedoch in nur wenigen Arbeiten beschrieben, von welchen keine randomisiert ist. Stattdessen wurden historische bzw. gematchte Kontrollgruppen herangezogen. Darüberhinaus gehen diese Studien nicht auf den Unterschied zwischen Thrombolyse und PPCI ein, sondern werden vermengt als gefäßeröffnende Maßnahme dargestellt. Wolfrum et al fanden bei Anwendung der therapeutischen Hypothermie nach CPR wegen STEMI einen Trend zur Verbesserung des Überlebens nach sechs Monaten von 65 auf 75 Prozent (p=0.71) und zur Verbesserung des neurologischen Langzeitergebnisses (CPC 1 und 2: 47 % auf 69 %, p=0.3). Schefold et al fanden bei rekanalisierten Patienten mit Hypothermie im Vergleich zu gematchten Kontrollpatienten ohne therapeutische Hypothermie eine gleich hohe Entlassungsrate (21/31 vs. 21/31), jedoch ein deutlich verbessertes neurologisches Ergebnis (19/31 vs. 6/31, p=0.002).

Da nicht bekannt ist, inwieweit die therapeutische Hypothermie einen unterschiedlichen Einfluss bei verschiedenen Rekanalisationsansätzen hat, könnten sich die Relationen zwischen PPCI und Thrombolyse hinsichtlich neurologischem Langzeitergebnis noch ändern.

Patienten mit NSTEMI

Zu Patienten mit NSTEMI (non ST-elevation myocardial infarction = akutes Koronarsyndrom mit Auslenkung der herzspezifischen Enzyme ohne ST-Streckenhebung) gibt es derzeit keine Studien und keine Empfehlungen. In Extrapolation der vorliegenden Arbeiten und unter Abwägung der Vor- und Nachteile erscheint es derzeit weder vorteilhaft noch gerechtfertigt, einen komatösen, beatmeten Patienten akut zu einer Angiographie zu transferieren oder zu thrombolysieren, wenn keine ST-Streckenhebungen vorliegen. Nach Stabilisierung und bei klarer neurologischer Prognose kann eine Angiographie zu einem späteren Zeitpunkt erfolgen.

Tabelle 1
Pro und Kontra Thrombolyse und PPCI nach Reanimation:
 ThrombolysePrimäre Angiographie
Pro Billig Gold-Standard der Diagnosestellung?
Duale Wirkung: koronar und zerebral Definitive Versorgung der koronaren Läsion
Schnell (vor allem bei präklinischer Gabe vor Abtransport)  
Eine Angiographie kann bei gutem neurologischem Ergebnis nachfolgen?  
Contra Keine Diagnosesicherung? Teuer bei unsicherer neurologischer Prognose
Kein sicherer Wirkungseintritt (Lyseversagen) Gegenseitige Behinderung PCI – Therapeutische Hypothermie?
Blutungsrisiko Blutungsrisiko
Keine definitive Problemlösung Zeitverzögerung gegenüber Thrombolys

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