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Kardiologie 30. September 2009

Aus dem Takt

Therapie von Rhythmusstörungen: Einschränkungen durch KHK.

Das Vorliegen einer koronaren Herzkrankheit beeinflusst das therapeutische Vorgehen bei Herzrhythmusstörungen. Doz. Dr. Franz Xaver Roithinger, Interne Abteilung, Landesklinikum Mödling, stellte in diesem Kontext einige Prinzipien vor.

Bei Patienten mit Herzrhythmusstörungen muss primär abgeklärt werden, ob eine strukturelle Herzerkrankung vorliegt, wobei in erster Linie an eine KHK zu denken ist. „Wenn keine KHK besteht, ist die Prognose gut und die Therapie rein symptomatisch“, betonte Roithinger. Gleichzeitig wies der Experte darauf hin, dass die Entität der ischämischen Herzerkrankung eine große klinische Bandbreite umfasst, weshalb die KHK als einheitliche Entität nicht existiert. „Antiarrhythmika sollen prinzipiell sparsam eingesetzt werden, und wenn möglich ist nach Alternativen zu suchen.“

Kammertachykardien und Kammerflimmern finden sich bei bis zu 20 Prozent der Patienten mit akutem ST-Hebungsinfarkt (STEMI). Die Therapie besteht in erster Linie aus Kardioversion, Amiodaron, Lidocain oder Sotalol. „Spezielle Empfehlungen für Antiarrhythmika beim Nicht-ST-Hebungsinfarkt und stabiler Angina pectoris sind nicht in den Guidelines enthalten“, erklärte Roithinger.

Bei monomorphen Kammertachykardien stellen Amiodaron und Kardioversion therapeutische Optionen dar. Polymorphe Kammertachykardien werden in der Mehrzahl durch Ischämien getriggert, weshalb die Revaskularisation die Therapie der Wahl ist, ebenso wie Betablocker.

Ischämie ausschließen

Bei KHK-Patienten, die mit ventrikulären Extrasystolen vorstellig werden, muss wiederum eine relevante Ischämie ausgeschlossen werden. „Die Gabe von Betablockern ist indiziert“, so Roithinger. Ein plötzlicher Herztod kommt meistens durch Tachyarrhythmien zustande; in über 80 Prozent liegt dem Ereignis eine KHK zugrunde. „In der Primär- und Sekundärprävention des plötzlichen Herztodes haben Antiarrhythmika keinen Stellenwert.“ Bei symptomatischen supraventrikulären Tachykardien, die oft mit pektanginösen Beschwerden und ST-Senkung einhergehen, sind Betablocker die Therapie der Wahl.

Pill in the pocket

Ein Vorhofflimmern wird nur sehr selten durch eine signifikante Koronarstenose ausgelöst. „Für die Medikamente zur Frequenzkontrolle ist eine KHK keine wirkliche Einschränkung“, betonte Roithinger. Massive Limitationen gelten allerdings für die „Pill in the pocket“-Therapie zu Hause im Anschluss an die pharmakologische Kardioversion. Im Rahmen der antiarrhythmischen Rezidivprophylaxe des Vorhofflimmerns können sowohl Amiodaron als auch Sotalol äquieffektiv eingesetzt werden.

Von Mag. Harald Leitner, Ärzte Woche 40 /2009

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