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Abb. 1: Pathophysiologie der Herz- und Niereninsuffizienz.

Abb. 2: Potentielle Mechanismen zur Entwicklung einer pulmonalen Hypertension bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz.

 
Kardiologie 9. September 2009

Herzinsuffizienz und Niereninsuffizienz

1 Priv. Doz. Dr. Christoph Schwarz Innere Medizin III, Nephrologie KH der Elisabethinen, Linz

Konsequenzen bezüglich Prognose und Therapie

Zur Aufrechterhaltung des Flüssigkeitshaushaltes im menschlichen Körper ist eine enge „Kooperation“ zwischen Herz und Niere notwendig. Aus evolutionärer Sicht ist dabei besonders interessant, dass der Niere etwa 25 Prozent des Herzminutenvolumens zur Verfügung stehen, um 150 Liter Primärharn zu filtrieren, aber davon nur ein Prozent letztendlich ausgeschieden wird. Dieser „hohe Arbeitsaufwand“ für beide Organe erscheint absurd, lässt sich aber aus unserer Verwandtschaft mit den Süßwasserfischen herleiten, die große Mengen an hypotonem Harn produzieren müssen, um die über die Haut und Kiemen resorbierte Wassermenge zu eliminieren.

Für den Menschen aber hat dies erhebliche Auswirkungen, da eine Einschränkung eines der beiden Organsysteme bereits ausreicht, um das andere stark in seiner Funktion zu beeinträchtigen. Dies erkannte bereits Homer W. Smith vor 70 Jahren:

 

Examining the pattern of the human kidney, we must not be surprised to find that it is far from a perfect organ. In fact, it is in many respects grossly inefficient. It begins its task by pouring 125 cc. of water into the tubules each minute, demanding for this extravagant filtration one third of all the blood put out by the heart. Out of this veritable Niagara of water, 99 per cent must be reabsorbed again. This circuitous method of operation is peculiar, to say the least.

At one end, the heart is working hard to pump a large quantity of water out of the body; at the other end the tubules are working equally hard to defeat the heart by keeping 99 per cent of this water from escaping. Thus heart and kidney are literally pitched in constant battle against each other — our lives depend on neither one of them ever winning out.

Homer W. Smith Porter Lectures 1939, p 64

Nicht nur der Ausfall eines der beiden Organe hat erhebliche Auswirkungen auf die Funktion des anderen, zusätzlich schädigen unsere Volkskrankheiten wie Hypertonie und Diabetes beide gleichzeitig. Die Prävalenz der Patienten mit Nieren- und Herzinsuffizienz ist deshalb steigend. Bereits geringe Einschränkungen der Nieren- oder Herzfunktion haben erhebliche Auswirkungen auf die Morbidität und Mortalität des Patienten. Aus Sicht des Nephrologen ist vor allem die Herzinsuffizienz bei Patienten im Stadium IV und V der chronischen Niereninsuffizienz (GFR <30 ml/min) von Bedeutung und soll deshalb hier vorrangig betrachtet werden.

Definition

Das kombinierte Auftreten von Herz- und Niereninsuffizienz wird je nachdem welches Organ der primäre Auslöser für eine Funktionsverschlechterung des anderen ist, als kardio-renales oder reno-kardiales Syndrom bezeichnet. Beide können sowohl als akute als auch chronische Form auftreten. Die verschiedenen Spielformen der Syndrome wurden erst kürzlich von C. Ronco im Intensive Care Medicine 2008 exzellent dargestellt. In der Praxis sind neben den akuten Formen, vor allem chronische Formen von Bedeutung, die sich als Mischform von reno-kardialen und kardio-renalen Syndromen darstellen.

Das klassische Beispiel dafür ist ein hypertensiver Diabetiker mit Zustand nach Myokardinfarkt, mit einer ischämischen/hypertensiven Kardiomyopathie und einer chronischen Niereninsuffizienz basierend auf einer diabetischen/vaskulären Genese. Vor allem auf diese Patientengruppe soll hier näher eingegangen werden.

Pathophysiologie

Der Einfluss einer geringen Nierenfunktionseinschränkung auf das kardiovaskuläre System wurde erst kürzlich von Schrier (J Am Coll Cardiol 2006) übersichtlich dargestellt; hier sollen vor allem die wechselseitigen Auswirkungen bei hochgradiger Funktionseinschränkung beschrieben werden.

Bei schwerwiegender Funktionsstörung des Herzens kommt es über die Stimulation von peripheren Barorezeptoren durch eine Verminderung des effektiv arteriellen Füllvolumens zur Aktivierung von drei Regulationssystemen. (Abb. 1): Das sympathiko-adrenerge System (SAS), das Renin-Angiotensin-Aldosteron System (RAAS) und die Produktion von anti-diuretischem Hormon (ADH). Der Sinn der Aktivierung dieser Systeme wäre, durch Natrium und Wasserretention eine Verbesserung der Hämodynamik zu erzielen. Weil das ursprüngliche Problem der Pumpfunktionsstörung des Herzens dadurch nicht behoben wird, führt die zusätzliche Volumenbelastung, insbesondere weil die protektiven, natriuretischen Systeme (atriales natriuretisches Peptid) versagen, aber zu einer Verschlechterung der kardialen und renalen Situation.

Die Niereninsuffizienz führt durch den Abfall der glomerulären Filtrationsrate (GFR) zu einer weiteren Störung der Natrium- und Wasserelimination und verstärkt die Problematik. Die ohnehin nur mehr schwach wirkenden natriuretischen Peptide verlieren nun vollständig ihre Wirkung. Zusätzlich bedingt die Niereninsuffizienz per se eine Aktivierung des RAAS und des SAS, welche die Natriumretention fördern.

Die RAAS- und SAS-Aktivierung ist langfristig an der Progression sowohl der Herz- als auch der Niereninsuffizienz beteiligt, da sie unter anderem Fibrose induzieren können. Zusätzlich fördert die Entwicklung einer renalen Anämie die strukturellen Umbauvorgänge im Herzen. Hyperparathyreoidismus, Phosphatretention, sowie der inflammatorische Status bei chronischer Niereninsuffizienz sind weitere Progressionsfaktoren für die myokardiale Dysfunktion.

Die Hämodialysebehandlung selbst stellt ebenfalls einen Risikofaktor zur Progression der Herzinsuffizienz dar. Es konnte gezeigt werden, dass es während der Dialysebehandlungen zu rezidivierenden myokardialen Ischämien kommt, welche letztendlich zu strukturellen Umbauvorgängen des Herzens führen.

Epidemiologie

Bei mehr als 50 Prozent der Patienten mit einer Herzinsuffizienz ist mit zumindest einer geringfügigen Einschränkung der Nierenfunktion zu rechnen. Mit der Progression der Niereninsuffizienz steigt auch die Prävalenz der Herzinsuffizienz und eine eingeschränkte Nierenfunktion stellt gleichzeitig einen bedeutenden prognostischen Faktor für die Mortalität der Herzinsuffizienz dar. Während bei Dialysebeginn 15 Prozent der Patienten eine Herzinsuffizienz aufweisen, sind dies nach zwei Jahren immerhin mehr als 50 Prozent. Faktum ist, dass Dialysepatienten mit einer Herzinsuffizienz eine extrem hohe Ein-Jahresmortalität von bis zu 50 Prozent aufweisen. Dabei weist das NYHA Stadium eine enge Korrelation mit dem Mortalitätsrisiko auf.

Allgemeine Probleme der Therapie bei simultaner Herz- und Niereninsuffizienz

Die Progressionsverzögerung dieser Erkrankung ist das oberste Ziel unserer Bemühungen. Die Studienlage dahingehend erscheint auf den ersten Blick nur sehr dürftig, da bei Studien zur Behandlung der Herzinsuffizienz, Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion deutlich unterrepräsentiert sind. Zumindest für die Therapie mit ACE-Hemmer (ACE-I) oder AT II Rezeptorblocker (ARB) liegen jedoch hinreichende Daten, auch für Patienten mit einer GFR unter 60 ml/min, vor (CHARM, VALIANT). Ein anderes Problem ist, dass bei dieser Population ACE-I, ARB und Beta-Blocker, mutmaßlich wegen der Gefahr von Nebenwirkungen, von den behandelnden Ärzten deutlich weniger oft verordnet werden.

Für den Patienten selbst ist die subjektive klinische Symptomatik (Leistungsfähigkeit, Dyspnoe) der Hauptaspekt der Therapie der Herz- und Niereninsuffizienz, welche durch den aktuellen Flüssigkeitsstatus repräsentiert wird. Eine genaue Evaluierung des klinischen Hydrierungsstatus, inklusive Gewichtsverlaufsaufzeichnungen sind dazu notwendig. Die diuretische Therapie und Flüssigkeitszufuhr richtet sich vor allem nach dem Körpergewicht. Eine Kochsalz- und Flüssigkeitsrestriktion ist aber die Basistherapie für das Flüssigkeitsmanagement. Eine hohe Flüssigkeitszufuhr, wie sie oft von den Medien für Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion empfohlen wird, dürfte eher eine raschere Progression der Niereninsuffizienz zur Folge haben, als protektiv für die Niere zu wirken. Zudem ist sie auch bezüglich der klinischen Symptomatik in dieser Situation kontraproduktiv.

Die Therapie-assoziierten Nebenwirkungen, wie Störungen der Elektrolyte (Hypo- und Hyperkaliämie, Hypomagnesiämie, Hyponatriämie, sowie akutes Nierenversagen, …) stellen ebenfalls wesentliche Aspekte der Behandlung der kombinierten Herz- und Niereninsuffizienz dar.

Spezielle Aspekte der Herzinsuffizienz bei chronischer Niereninsuffizienz im Stadium IV

Progressionsverzögerung

Für die Therapie der Herzinsuffizienz (bei normaler Nierenfunktion) ist die Gabe von ACE-Hemmer bzw. Angiotensin Rezeptor Blocker ebenso wie der Einsatz von Beta-Blocker und Aldosteron-Antagonisten gut etabliert. Bei gleichzeitig bestehender Niereninsuffizienz ist einerseits die Datenlage, andererseits das Nebenwirkungsprofil limitierend für den Einsatz dieser Substanzen. Die Therapie mit ACE-I und/oder ARB stellt aber auch für Patienten mit chronischer Herz- und Niereninsuffizienz im Stadium III-IV eine sowohl reno- als auch kardioprotektive Therapie dar. Einen positiven Einfluss der ACE-I/ARB Therapie auf die Verzögerung der Progression der Nierenerkrankung und Reduktion der Hospitalisierungsrate konnte ebenso gezeigt werden, wie eine Reduktion der kardiovaskulären Mortalität.

Nach dem Therapiestart kann es zwar zu einer (oft vorrübergehenden) Nierenfunktionsverschlechterung kommen, ein Abfall der GFR um bis zu 30 Prozent kann jedoch toleriert werden. Sollte der GFR Abfall größer als 30 Prozent sein, muss die ACE-I- oder ARB-Therapie abgesetzt bzw. reduziert werden.

Die Therapie mit Aldosteron-Antagonisten könnte, ähnlich wie die mit ACE-I, neben der kardio- auch eine nephroprotektive (Reduktion der Proteinurie, Hemmung der Fibrosierung) Wirkung aufweisen. Der Einsatz dieser Medikamentengruppe ist aber aufgrund der Gefahr der Hyperkaliämie bei eingeschränkter Nierenfunktion limitiert. Ab einer GFR unter 60 ml/min ist vor allem der kombinierte Einsatz mit ACE-I oder ARB nur unter strenger Kaliumkontrolle zu überlegen.

Bei einer GFR unter 30 ml/min sollten Aldosteronantagonisten nicht mehr verordnet werden. Liegt die GFR über 30 ml/min und besteht eine, wenn auch nur grenzwertige, Hyperkaliämie sollte ebenfalls auf diese Substanzgruppe verzichtet werden. Eine Kombination mit einem kaliuretisch wirkenden Diuretikum kann oft die Neigung zur Hyperkaliämie vermindern und den Einsatz der Kalium-sparenden Diuretika noch ermöglichen. Lebensbedrohliche Hyperkaliämien sind vor allem dann zu befürchten wenn ein akutes prärenales Nierenversagen, durch eine zu intensive diuretische Therapie, Fieber oder gastrointestinalen Flüssigkeitsverlust, auftritt.

Die Therapie mit Betablocker repräsentiert eine in Bezug auf die Pathophysiologie (SAS-Aktivierung) der kombinierten Herz- und Niereninsuffizienz gute Therapieoption. Obwohl die Datenlage der Betablockertherapie in dieser Indikation durch randomisierte Studien nicht belegt ist, konnte zumindest gezeigt werden, dass diese Therapie das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse reduziert und auch eine renoprotektive Wirkung aufweist.

Es ist zumindest anzunehmen, dass die positiven Effekte der Betablockertherapie auf die Herzinsuffizienz auch bei Patienten mit Niereninsuffizienz vorhanden sind. Aufgrund der Pharmakokinetik sollte vor allem Carvedilol eingesetzt werden. Selektive Beta-Blocker haben nur wenig Einfluß auf den Austausch von Kalium zwischen den Intra- und Extrazellularraum und sind deshalb auch nicht für die Entwicklung einer Hyperkaliämie bei diesen Patienten verantwortlich.

Symptomatische Therapie

Die Basis der Volumenkontrolle stellen die Natrium- (<3 g Tag) und Flüssigkeitsrestriktion (<1200 ml/d) dar. Der Einsatz von Diuretika zur Volumenkontrolle wird aber vor allem in weit fortgeschrittenen Stadien der Herz- und Niereninsuffizienz notwendig. Die diuretische Therapie hat aber offensichtlich keinen direkten Einfluss auf den Verlauf der kardialen bzw. renalen Erkrankung. Der Einsatz von Kalium-sparenden Diuretika wirkt aber Mortalitäts- senkend im Vergleich zum alleinigen Einsatz von nicht-Kalium-sparenden Diuretika. Durch deren Auswirkungen auf den Kalium- und Magnesiumhaushalt können aber arrhythmogene Effekte auftreten.

Eine chronische Niereninsuffizienz macht den Einsatz von Diuretika zur Volumenkontrolle der Herzinsuffizienz früher notwendig. Zusätzlich gestaltet sich die Therapie erheblich schwieriger, da prinzipiell höhere Dosierungen benötigt werden, um denselben diuretischen Effekt zu erzielen (Tab. 2). Dabei weist vor allem das weit verbreitete Schleifendiuretikum Furosemid erhebliche Variationen in der diuretischen Wirkung aufgrund der unterschiedlichen oralen Bioverfügbarkeit auf. Zudem ist die Halbwertszeit sehr kurz, sodass mehrfache Gaben über den Tag verteilt notwendig werden, um eine effektive Natriurese zu gewährleisten. Die bessere Bioverfügbarkeit und längere Wirkdauer des Schleifendiuretikums Torasemid weist diese Furosemid-spezifischen Eigenschaften nicht auf. Dies wirkt sich sowohl auf die Re-Hospitalisierungsrate aufgrund kardialer Dekompensationen als auch hinsichtlich einer niedrigeren Mortalitätsrate aus (TORIC-Studie).

Auch die sequentielle Nephronenblockade durch die zusätzliche Gabe eines Diuretikums vom Thiazidtyp kann das Ausmaß der Natriurese unter Schleifendiuretika deutlich erhöhen. Bei gleichzeitiger Niereninsuffizienz sollte am besten Xipamid (20–40 mg/d) aus dieser Substanzgruppe verwendet werden. Die Wirkung der Kombinationstherapie ist ausgesprochen gut, erhöht aber das Risiko eines akuten prärenalen Nierenversagens (wie auch das einer Hypokaliämie, Hypomagnesiämie), wenn eine zu rasche Flüssigkeitselimination dadurch erzielt wird. Falls dies von der klinischen Situation aus möglich ist, sollte aus nephrologischer Sicht eine maximale Gewichtsabnahme von einem Kilogramm pro Tag angestrebt werden. Der Einsatz von Aldosteronantagonisten zur sequentiellen Nephronenblockade ist bei hochgradig eingeschränkter Nierenfunktion limitiert, ansonsten aber auch ein probates Mittel um einer (Diuretika-induzierten) Hypokaliämieneigung entgegenzuwirken.

Neuere Diuretika wie die Vasopressin-Rezeptorantagonisten verbessern die Volumenkontrolle und heben den Serum-Natriumspiegel an, ohne dabei die Nierenfunktion zu beeinflussen. Sie führen aber nach ersten Studien (EVEREST-Studie) zu keiner Reduktion der Mortalität, obwohl sie an einem wichtigen pathophysiologischen Mechanismus ansetzen. Diese Therapiemodalität ist zusätzlich bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz nicht evaluiert worden. Ebenso fehlen ausreichende Daten zur Therapie mit Adenosinantagonisten bei dieser Patientengruppe.

Eine gute Alternative zur konventionellen Diuretikatherapie bei eingeschränkter Nierenfunktion stellt die Peritonealdialyse dar. Es konnte gezeigt werden, dass Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz im NYHA Stadium III-IV und prä-terminaler Niereninsuffizienz bezüglich der Symptomkontrolle von einer Peritonealdialysebehandlung profitieren können. Während anfangs bei dieser Indikation Behandlungen wie bei terminaler Niereninsuffizienz durchgeführt wurden (Dialysatwechsel 4 x  tgl.), sind in neueren Berichten erfolgreiche Behandlungen mit nur einmal täglichem Dialysatwechsel unter Verwendung einer speziellen Glukosepolymerlösung (Icodextrin) zur Ultrafiltration beschrieben worden. Tägliche Ultrafiltrationsmengen von 500 bis 800 ml können mit dieser Behandlung erzielt werden.

Wahl des Verfahrens zur Nierenersatztherapie

Aufgrund der Volumensituation und damit der Neigung zur Ödembildung ist der Beginn der Nierenersatztherapie (NET) oft trotz einer GFR > 15 ml/min notwendig. Dies ist bei Planung der NET zu beachten. Prinzipiell kommen drei Verfahren zur Anwendung (Hämodialyse, Peritonealdialyse, Transplantation), welche sich hinsichtlich der kardialen Auswirkung unterscheiden.

Hämodialyse

Für die Hämodialysebehandlung ist ein Gefäßzugang notwendig. Der optimale Gefäßzugang entsteht durch die chirurgische Anlage eines arterio-venösen Shunts. Dieser hat jedoch erhebliche Auswirkungen auf die Hämodynamik. Nach Anlage kommt es zu einer Erhöhung des Cardiac Index bei gleichzeitiger Abnahme des peripheren Gefäßwiderstandes. Andererseits ist der venöse Rückfluss zum Herzen gesteigert – alles Mechanismen, die potentiell die kardiale Situation verschlechtern können. Da Oberarmshunts häufig höhere Shuntvolumina erreichen, (> 2 L/min) ist bei diesen Patienten häufiger ein high-output cardiac failure zu beobachten. Zusätzlich ist der Hämodialyseshunt auch an der Progression einer Linksventrikelhypertrophie beteiligt. Als inadäquate Alternative kann die Hämodialysebehandlung über einen permanenten Zentralvenenkatheter durchgeführt werden. Dieser hat zwar keinen Einfluss auf die Hämodynamik, ist aber mit einem hohen Infektionsrisiko verbunden. In der Gesamtdialysepopulation konnte zudem gezeigt werden, dass die Gesamtmortalität bei Patienten mit Shunt im Vergleich zu jenen mit Dialysekatheter deutlich geringer ist.

Bei Patienten mit hochgradig eingeschränkter Linksventrikelfunktion (NYHA III-IV) oder schwerer pulmonaler Hypertension ist deshalb eine Shuntanlage immer genau zu überdenken. Falls keine Peritonealdialyse oder ein Unterarmshunt (niedriges Shuntvolumen) möglich ist, müssen diese Patienten über einen tunnelierten Dialysekatheter dialysiert werden.

 

Peritonealdialyse

Als gute Alternative zur Hämodialyse steht die Peritonealdialyse zur Verfügung, die bis auf die Erhöhung des intraabdominellen Drucks per se keinen Einfluss auf die Hämodynamik hat. Vor allem bei Patienten mit (therapierefraktärer) Aszitesbildung oder schwerer Linksherzinsuffizienz ist dieses Verfahren zu überlegen, vorausgesetzt der Patient ist physisch und kognitiv fähig, die Behandlung zu erlernen oder jemand anderer kann für ihn die Peritonealdialyse durchführen.

 

Transplantation

Vorraussetzung dafür ist, dass der Patient aufgrund seines Alters und seiner Komorbiditäten prinzipiell für eine Transplantation in Frage kommt. Steht das renale Problem im Vordergrund so ist die singuläre Nierentransplantation oft die ideale Lösung, da mit dem Wiedererlangen der Nierenfunktion und damit der Verbesserung der Flüssigkeitsregulation sich die kardiale Situation oft dramatisch verbessert. Steht andererseits das kardiale Problem im Vordergrund und beruht die Nierenfunktionsverschlechterung zum größten Teil auf einer potentiell reversiblen „prärenalen“ Komponente, so kann die singuläre Herztransplantation die Lösung des Problems sein. Bei Verdacht auf eine irreversible (chronische) Nierenfunktionseinschränkung muss die, leider mit einer hohen perioperativen Mortalität behaftete, kombinierte Herz-Nierentransplantation angestrebt werden. Die Voraussetzungen für die jeweilige Art der Transplantation lassen sich leider in der Praxis oft nur schwer evaluieren (Nierenbiopsie?) und stehen in einem dynamischen Prozess, der eine Reevaluierung öfters notwendig macht.

Herzinsuffizienz bei chronischer Niereninsuffizienz im Stadium V

Der weitere Verlauf der Herzinsuffizienz bei Dialysepflichtigkeit hängt von verschiedenen Komponenten ab. Neben der Art der NET (HD, PD), sind unter anderem Faktoren wie Restnierenfunktion, und Hydratationsstatus relevant. Daneben kommt es zu einer Niereninsuffizienz-assoziierten Progression der Herzinsuffizienz, die neben vielen anderen Faktoren auch auf den inflammatorischen Status dieser Patienten zurückzuführen ist. Letztendlich weisen mehr als 50 Prozent der Dialysepatienten nach zwei Jahren Dialysebehandlung Zeichen der Herzinsuffizienz auf.

Die klassische Herzinsuffizienztherapie ist deutlich schlechter evaluiert als bei Patienten mit normaler oder nur mäßig eingeschränkter Nierenfunktion. Zumindest eine positive additive Wirkung zur ACE-I Therapie konnte durch die Gabe eines Beta-Blockers in einer kleinen Studie nachgewiesen werden. Für die Therapie mit ACE-Hemmer bei Herzinsuffizienz und dialysepflichtiger Niereninsuffizienz gibt es nur wenig Evidenz. In lediglich einer retrospektiven Studie profitierten Dialysepatienten mit Herzinsuffizienz (nach Myokardinfarkt) von einer ACE-I Therapie. Die Durchführung von randomisierten Studien wird in diesem Bereich vermisst.

Der Einsatz von Aldosteronantagonisten bei Dialysepatienten wurde in den vergangenen Jahren erst auf seine Sicherheit in Bezug auf die Entwicklung einer Hyperkaliämie geprüft. Dabei zeigte sich immerhin, dass eine niedrig dosierte Gabe eines Aldosteron-Antagonisten (z. B. 25 mg 3 x/Woche) bei Dialysepatienten möglich ist. Vom physiologischen Hintergrund sollte auch die Therapie mit einem Aldosteron-Antagonisten bei anurischen Patienten zu keiner wesentlichen Beeinflussung des Kaliumhaushaltes führen, da die renale Kaliumelimination nicht mehr relevant ist. Es wird zwar die ebenfalls Aldosteron-abhängige Elimination von Kalium über das Colon beeinflusst, wobei das quantitative Ausmaß (max. 40 mmol/d bei Dialysepatienten vs. 10 mmol/d beim Nierengesunden) eher zu vernachlässigen ist.

Auch bei der ACE-Hemmertherapie wurde immer wieder die Hyperkaliämiegefahr bei Dialysepatienten diskutiert, obwohl ein signifikanter Anstieg des Serum-Kaliums nach Einleitung einer RAAS Blockade nicht beobachtet werden konnte.

Für den Einsatz der klassischen Herzinsuffizienztherapie bei Dialysepatienten ergeben sich auch pharmakokinetische Probleme. Eine Verlängerung der Wirkdauer ist bei den meisten ACE-I zu beobachten, was eine Verlängerung des Dosierungsintervalls (alle 48 h) manchmal notwendig macht. Manche ACE-Hemmer, wie z. B. Fosinopril aber auch der Beta-Blocker Atenolol sind zudem noch dialysabel und werden jeweils zu etwa 50 Prozent während der Dialysebehandlung eliminiert. Bei Peritonealdialysepatienten ist die Pharmakokinetik hinsichtlich der Elimination über das Peritoneum zum Teil anders als bei der Hämodialyse.

Dialysepatienten profitieren von einer ACE-I bzw. ARB und Beta-Blocker (u. a. Carvedilol)-Therapie bezüglich der gesamten kardiovaskulären Mortalität und damit wahrscheinlich auch in Bezug auf die Herzinsuffizienz. Deshalb werden diese Medikamente auch wahrscheinlich in den amerikanischen Guidelines zur Behandlung der Herzinsuffizienz empfohlen. Trotz dieser Empfehlungen werden nur sehr wenige Dialysepatienten mit Herzinsuffizienz effizient behandelt. Studien zeigten, dass nur etwa 25 Prozent dieser Patienten eine kombinierte Therapie mit ACE-I und Beta-Blocker überhaupt erhalten. Als Gründe dafür wurden von den behandelnden Ärzten die Angst vor Hyperkaliämie ebenso wie eine schlechte hämodynamische Toleranz der Dialysebehandlung (Blutdruckabfall bei HD) unter dieser Therapie genannt.

Der Flüssigkeitshaushalt/Hydratationsstatus des Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz ist wesentlich unterschiedlich zu Patienten mit noch ausreichender Nierenfunktion. Die Hypervolämie stellt einen Hauptprogressionsfaktor der Herzinsuffizienz dar. So konnte gezeigt werden, dass eine hohe intradialytische Gewichtszunahme, ebenso wie eine Fehleinschätzung des aktuellen Volumenstatus (zu hohes „Trockengewicht“) mit einer höheren Mortalität assoziiert ist. Dies erklärt zum Teil auch, dass ein Weiterbestehen der Harnproduktion trotz Dialysebehandlung die Mortalität positiv beeinflussen kann. In jedem Fall kann durch die Ultrafiltration während der Dialysebehandlung eine sehr gute Symptomkontrolle erzielt werden. Andererseits erschwert diese effiziente Symptomkontrolle die klinische Einschätzung einer Progression der Herzinsuffizienz.

Je nach Art der Nierenersatztherapie ergeben sich noch zusätzliche Aspekte. Bei den Hämodialysebehandlungen wird die interdialytische Flüssigkeitsakkumulation innerhalb einer relativ kurzen Zeitepisode (4–5 Stunden) entfernt. In Abhängigkeit von der kardialen Funktion und der in Relation zum Körpergewicht bestehenden Gewichtszunahme, wird dieser Gewichtsentzug hämodynamisch oft nur schlecht toleriert. Es kommt zu Blutdruckabfällen während der Dialysebehandlung, sowie zu einer deutlichen Einschränkung der Leistungsfähigkeit in den Stunden nach der Behandlung. Dies ist ein wichtiger Faktor für die Lebensqualität der Dialysepatienten.

Zudem erschwert diese Komplikation auch den Einsatz der klassischen Herzinsuffizienztherapie, da die Patienten oft diese „Blutdruckmedikamente“ selbstständig absetzen. Je stärker reduziert die Pumpfunktion ist, umso weniger kann dann die Herzinsuffizienztherapie angewendet werden.

Ein weiterer Aspekt der Herzinsuffizienzbetreuung ist die Kontrolle des Shuntvolumens. Vor allem bei Flussvolumina über zwei Litern ist mit einer erheblichen kardialen Belastung zu rechnen. Shuntreduktionsoperationen („banding“) können gezielt zur Volumenreduktion eingesetzt werden.

Bei der Peritonealdialysebehandlung erfolgt hingegen ein kontinuierlicher Flüssigkeitsentzug über die osmotisch wirksamen Glukose oder Glukosepolymere, welche intraabdominell appliziert werden. Der Flüssigkeitsentzug läuft kontinuierlich über 24 Stunden und wird deshalb besser toleriert. Zusätzlich bleibt die Restnierenfunktion (und damit die Harnproduktion) im Gegensatz zur HD länger erhalten. Vor allem bei PD-Patienten hat die Restnierenfunktion eine erhebliche positive Auswirkung auf die Gesamtmortalität. Diese Aufrechterhaltung der Harnproduktion wurde von manchen Autoren auf eine, im Vergleich zum Hämodialysepatienten, bestehende relative Hypervolämie zurückgeführt. Falls dies wirklich der Fall ist, so dürften dennoch die positiven die potentiell negativen Auswirkungen der Hypervolämie auf den Verlauf der Herzinsuffizienz überwiegen, da ansonsten die Mortalitätsrate höher sein müsste.

Epidemiologische Daten weisen auf eine ähnlich hohe Prävalenz der Herzinsuffizienz von 40 bis 50 Prozent hin. Ob die Peritonealdialyse bezüglich der Mortalität von Patienten mit Herzinsuffizienz der Hämodialyse überlegen ist, ist aktuell nicht geklärt. Durch die schlechte Toleranz des Gewichtsentzugs bei einer vierstündigen Hämodialyse, ist aber hinsichtlich der Lebensqualität die Peritonealdialyse der Hämodialyse sicher überlegen.

Klinische Aspekte des akuten kardio-renalen Syndroms.

Aufgrund der kombinierten Herz- und Niereninsuffizienz sind Episoden akuter kardialer Dekompensationen mit Entwicklung eines Lungenödems häufiger anzutreffen als bei isolierter Herzinsuffizienz. Diese Situation begründet sich vor allem auf akuten Änderungen der Flüssigkeitsbilanz. Neben Complianceproblemen entwickelt sich eine Diuretikaresistenz oft durch eine hohe Kochsalz- oder Flüssigkeitszufuhr sowie ebenso z. B. nach Verabreichung von nicht-steroidalen Antirheumatika (Tab. 2). In der Akutsituation ist die (kontinuierliche?) intravenöse Verabreichung von Schleifendiuretika, eventuell in Kombination mit Xipamid notwendig. Diese forcierte Diurese bedingt leider oft eine Verschlechterung der Nierenfunktion, weshalb zu starke Gewichtsabnahmen in kurzer Zeit, wenn möglich, vermieden werden sollten. Dies begründet sich darauf, dass nur eine beschränkte Flüssigkeitsmenge (ca. 12–14 ml/min) aus dem Interstitium in den Intravasalraum diffundieren kann. Neben der raschen Reduktion des intravasalen Flüssigkeitsvolumen führen vor allem die Schleifendiuretika über die Störung der tubuloglomerulären Feedbackmechanismen zu einem Abfall der glomerulären Filtration (RAAS Stimulation).

Vor allem bei einer primären GFR < 20 ml/min kann eine kurzfristige extrakorporale Ultrafiltrationsbehandlung die Situation rascher verbessern und hat zudem weniger Auswirkung auf die exkretorische Nierenfunktion, als die diuretische Therapie. Diese Ultrafiltrationsbehandlung bringt zudem einen Vorteil gegenüber der Diuretikatherapie, da eine plasmaisotone Lösung filtriert wird, die zu keiner Veränderung der Serumelektrolyte und zu einer höheren Natriumelimination führt.

Daneben existieren noch andere Therapieansätze (Gabe von Levosimendan), welche im Detail rezent in Critical Care Medicine 2008 von Liang KV übersichtlich dargestellt wurden.

Rechtsherzproblematik bei terminalem Nierenversagen

Ein interessanter Aspekt ist, dass Dialysepatienten häufig eine pulmonale Hypertension (PH) (definiert als ein systolischer pulmonaler Druck > 35 mm Hg) aufweisen. Während etwa 40 Prozent der Hämodialysepatienten davon betroffen sind, weisen diese Veränderungen nur etwa 13 Prozent der Peritonealdialysepatienten auf. Bei den Peritonealdialysepatienten ist die PH vor allem mit einem hypervolämen Flüssigkeitsstatus assoziiert.

Bei der Hämodialyse dürfte vor allem der arterio-venöse Shunt für die PH verantwortlich sein. Neben einem höheren cardiac output, dürfte das Überwiegen vasokonstriktiver Substanzen (z. B. Endothelin) und der Mangel an Vasodilatatoren (NO) in der Lungenstrombahn dafür verantwortlich sein (Abb. 2). Nach einer erfolgreichen Nierentransplantation bzw. kurzfristigen Shuntkompression sind diese Veränderungen reversibel. Bei bestehender Rechtsherzinsuffizienz ist nach Anlage eines Dialyseshunts mit einer Aggravierung der Problematik zu rechnen. Eine Rechtsherzinsuffizienz kann eine Kontraindikation zur Shuntanlage darstellen.

Daten zur Prävalenz des Rechtsherzversagens bei Dialysepatienten sind zurzeit keine bekannt. Weiter ist nicht bekannt, ob eine Behandlung der pulmonalen Hypertonie (z. B. mit einem Endothelin-1 Antagonisten) Einfluss auf die Mortalität hat.

Zusammenfassung

Die kombinierte Herz-Niereninsuffizienz stellt den behandelnden Arzt vor eine Vielzahl von Aufgaben. Neben pharmakokinetischen Überlegungen ist vor allem auf potentielle Therapie-assoziierte Komplikationen wie akutes Nierenversagen und Elektrolytstörungen zu achten.

Weites würde ich mir randomisierte Studien wünschen, welche die aktuelle Standardtherapie der Herzinsuffizienz auch für Patienten mit hochgradig eingeschränkter oder terminaler Niereninsuffizienz evaluieren (Tab. 3).

Literatur beim Autor

 

 

 

 

 

Tabelle 1 Diuretikadosierung bei Herz- und Niereninsuffizienz
 FurosemidTorasemid
Orale Bioverfügbarkeit 10–90 % 80–100 %
Halbwertszeit 1,5 Stunden 3,5 Stunden
 p.o. i.v. p.o. i.v.
Herzinsuffizienz 80–160 40–80 20 10–20
GFR 20–50 ml/min 160 80–160 50 50
GFR <20 ml/min 240 200 100 100
Dosis in mg/dnach Brater New Engl J Med 1998
Tabelle 2 Ursachen für eine Diuretikaresistenz
  • Vermehrte Flüssigkeitszufuhr
  • Vermehrte Kochsalzzufuhr
  • Medikamentencompliance (unregelmäßige Einnahme)
  • Störung der enteralen Diuretikaresorption („Darmödem“)
  • Abfall der glomerulären Filtrationsrate (z. B. durch NSAR)
  • Störung der tubulären Diuretiksekretion
  • Vermehrte distale Natriumresorption
ACE-I oder ARB JA JA Möglich Beta-Blocker JA JA Möglich Spironolacton JA Möglich Unbekannt
Tabelle 3 Evidenz zur Verbesserung der Prognose bei Herzinsuffizienz
 GFR > 60 ml/min GFR 30–60 ml/min GFR < 30 ml/min
adaptiert nach Shlipak Ann Intern Med 2003
Prognosefaktoren bei Kardiomyopathie und subakuter chronischer Nierensuffizienz
Daten zu prognostischen Faktoren bzw. zur Prognose von Patienten mit Kardiomyopathie (CMP), die durch ein (sub-)akutes Nierenversagen dialysepflichtig werden, sind spärlich. Bekannt ist, dass eine Einschränkung der Nierenfunktion mit einer verschlechterten Prognose einher geht; wobei sogar geringe Anstiege des Serum-Kreatinins mit einer erhöhten Mortalität assoziiert sind. Lindner et al. evaluierten anhand einer retrospektiven Kohortenstudie prognostische Faktoren bei nicht-kritisch kranken Patienten mit CMP, die ein (sub-)akutes dialysepflichtiges Nierenversagen entwickelten. Die im Juni in der wiener klinischen wochenschrift publizierte Untersuchung ergab, dass CMP Patienten die ein dialysepflichtiges Nierenversagen entwickelten, mit einem medianen Überleben
von 95 Tagen eine sehr schlechte Prognose aufwiesen. Außer dem Patientenalter erwies sich keiner der bekannten Faktoren, die mit einem schlechten Überleben bei CMP Patienten assoziiert sind, wie Links- bzw. Rechtsventrikelfunktion, hohes NT-pro-BNP, CRP, niedriges Albumin und body mass index als prognostisch. Einzig das Wiedererlangen der Nierenfunktion sowie ein niedriges Hämoglobin waren mit einem verbesserten Überleben assoziiert.
Nicht kritisch kranke Patienten mit CMP, die ein dialysepflichtiges Nierenversagen entwickeln, haben eine schlechte Prognose, schließen die Autoren daher. Der Verlust der Nierenfunktion per se hatte einen so starken Einfluss, dass konventionelle Prognosefaktoren wie eine schlechte Ventrikelfunktion oder Inflammation in den Hintergrund rückten. Das Wiedererlangen der Nierenfunktion und überraschenderweise ein niedriges Hämoglobin waren mit einem guten Outcome assoziiert. Um der äußerst schlechten Prognose von CMP Patienten mit dialysepflichtigem Nierenversagen entgegenzuwirken, so die Autoren, sollten daher alternative Therapiestrategien entwickelt werden.
Gregor Lindner, Edith Doberer, Andreas Vychytil, Gürkan Sengölge, Samo Wakounig, Deddo Moertl, Walter H. Hörl, Wilfred Druml (2009) Prognosis in patients with congestive heart failure and subacute renal failure treated with hemodialysis, in: Wien Klin Wochenschr 121: 391–397

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