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Kardiologie 15. Oktober 2008

„Blutungsrisiko ist nicht zu unterschätzen“

Die Unterdrückung der Thromboxanbildung ist schon bei der niedrigsten klinisch wirksamen Dosis fast vollständig.

Prof. Dr. Helmut Sinzinger von der Universitätsklinik für Nuklearmedizin, Medizinische Universität Wien, im Gespräch mit der Ärzte Woche über die richtige Dosis von Acetylsalicylsäure (ASS) in der Sekundärprävention nach einem Myokardinfarkt und die Gefahr von Magenblutungen sowie die günstige Benefit-Risk-Ratio bei hohem vaskulären Risiko und niedriger ASS-Dosierung.

Sie waren vor mehr als 25 Jahren federführend an der Einführung der niedrigen ASS-Dosierung in der Sekundärprävention beteiligt. Hat sich an Ihrer damaligen Auffassung etwas geändert?
SINZINGER: Nein, die pharmakologischen Überlegungen, wonach eine weitgehend vollständige Blockade der Thromboxanbildung der Plättchen mit einer möglichst geringen ASS-Dosis und damit möglichst geringen Nebenwirkungen erzielt werden kann, sind meiner Ansicht nach unverändert gültig.

Um welche Dosis handelt es sich dabei konkret?
SINZINGER: Die niedrigste Dosis, die pharmakologisch gesichert ist, liegt zwischen 20 und 25 mg ASS täglich. Die niedrigste durch Studien bestätigte liegt hingegen bei 30 mg ASS pro Tag. Zwei klinische Studien bestätigen die sekundärpräventive Wirksamkeit dieser Dosis bei Myokardinfarkt bzw. nach transitorisch-ischämischen Attacken. Vergleichsstudien und Metaanalysen der Antiplatelet Trialists Collaboration zeigen übereinstimmend tatsächlich eine vergleichbare klinische Wirksamkeit von ASS in Dosierungen in einem sehr breiten Bereich von 30 bis 1.300 mg pro Tag.

Wann besteht ein Blutungsrisiko?
SINZINGER: Das Blutungsrisiko ist nicht zu unterschätzen, da etwa ein Drittel der Magenblutungen direkt oder indirekt ASS-mediiert ist. Während von der Antiplatelet Trialists Collaboration keine Dosisabhängigkeit der Wirkung gefunden wurde, gilt dem gegenüber eine klare Dosisabhängigkeit der Nebenwirkungen als gesichert. Aber Vorsicht, auch bei niedrigen Dosen bleibt immer ein geringes Restrisiko!

Wie hoch sollte man beispielsweise nach einem Myokardinfarkt dosieren?
SINZINGER: Die Food and Drug Administration hat vor rund zehn Jahren die empfohlene Dosis nach oben mit 325 mg pro Tag begrenzt, womit ein Großteil der in den USA verfügbaren Präparationen inkludiert wurde. Ich persönlich vertrete die Auffassung, dass man nicht mehr als 100 mg ASS täglich verabreichen sollte, dass aber 30 oder 50?mg klinisch absolut ausreichend sind.

Ist das nicht zu niedrig, um eine Wirkung zu zeigen?
SINZINGER: Man darf dabei nicht vergessen, dass auch im niedrigen Bereich eine klare Dosisabhängigkeit der Nebenwirkungen vorliegt. Das heißt also, bei einer Dosissteigerung von 50 auf 100 mg pro Tag treten signifikant mehr Blutungskomplikationen auf. Massenstrategisch bedeutet das in weiterer Folge ein erhöhtes Blutungsrisiko – allerdings ohne den klinischen Benefit zu steigern. Bei hohem vaskulären Risiko und niedriger ASS-Dosierung liegt eine besonders günstige Benefit-Risk-Ratio vor. Vor allem bei Patienten mit niedrigerem Risiko sollte man den relativ geringeren zu erwartenden Therapievorteil nicht auch noch durch hohe Nebenwirkungen, verursacht durch eine hohe Dosis, gefährden.

Ist es sinnvoll, die optimale Dosierung beim Patienten über die Plättchenfunktion zu erfassen?
SINZINGER: Nein! Plättchenfunktionstests sind nicht geeignet, Rückschlüsse auf die klinische Wirksamkeit beim Patienten zu ziehen. Der einzig zählende Parameter ist die weitgehende Unterdrückung der Thromboxanbildung, die bei der niedrigsten klinisch wirksamen Dosis von 30 mg bereits weitgehend vollständig erfolgt.

Dr. Rainer Schröckenfuchs, Ärzte Woche 42/2008

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