zur Navigation zum Inhalt
 
Impfen 22. Februar 2016

Den Herdenschutz durch Eigenverantwortung sichern

Durch Impfungen kann erheblicher Schaden verhindert werden. Experten fordern daher, dass der Impfplan gerade von im Gesundheitswesen Tätigen eingehalten werden sollte.

Um möglichst viele Fälle von Erkrankungen, Tod und bleibenden Schäden aufgrund von Infektionskrankheiten zu vermeiden, ist eine hohe Durchimpfungsrate in der Bevölkerung erforderlich. Der österreichische Impfplan verfolgt dieses Ziel. Doch sind nicht alle Experten von seinem Nutzen überzeugt und fordern mehr Individualisierung. Unter dem Motto „Personalisierte Medizin – Personalisierte Impfungen?“ fand am 16. Jänner der diesjährige Impftag statt, wo unter anderem die Sinnhaftigkeit des Impfens für bestimmte Personengruppen kontrovers diskutiert wurde.

Laut Bundesministerium für Gesundheit gehören Schutzimpfungen heute zur wirksamsten Prophylaxe gegen Infektionskrankheiten. Aus diesem Grund wird jedes Jahr der Österreichische Impfplan erstellt, der alle nationalen Impfempfehlungen enthält und zur Erhöhung der Durchimpfungsrate in Österreich beitragen soll. Wenngleich er durchaus seine Daseinsberechtigung hat, sind nicht alle Experten von seinem Nutzen überzeugt.

Zum Für und Wider äußerten sich im Vortrag „Impfplan oder individuelle Impfempfehlung“ Prof. Dr. Heidemarie Holzmann, Leiterin des Nationalen Referenzzentrums für Masern, Mumps und Röteln sowie des Referenzlabors für Hepatitis-Viren, Department für Virologie an der Medizinischen Universität Wien, und Prof. Dr. Werner Zenz, Facharzt für Kinder- und Jugendheilkunde, Klinische Abteilung für Pädiatrie an der Medizinischen Universität Graz. Laut Holzmann geht es beim Impfen mitnichten darum, dass jeder den optimalen Impfschutz haben soll, vielmehr verfolge der Impfplan gesundheitspolitische Ziele, so die Expertin. „Es geht um das öffentliche Interesse. Wir wollen möglichst viele Fälle von Erkrankungen, Tod und bleibenden Schäden aufgrund von Infektionskrankheiten vermeiden“, erklärte Holzmann in ihrem Vortrag. „Hohe Durchimpfungsraten schützen bestimmte Personen, wie z. B. Schwangere, und tragen dazu bei, bestimmte Erreger zu eliminieren.“ Deshalb sei die Herdenimmunität von höchster Wichtigkeit.

Generelle Impfempfehlungen

Holzmann machte darauf aufmerksam, dass ein genereller Impfplan leichter durchführbar und billiger ist. Generelle Empfehlungen führten dazu, dass sich die Bevölkerung sicher fühlt. „Das Gefühl der Sicherheit führt zu einer höheren Compliance“, gab Holzmann zu bedenken. Vorteile sieht sie vor allem in der Aktualisierung des Impfplanes, die vom Bundesministerium für Gesundheit in enger Zusammenarbeit mit den Experten des nationalen Impfgremiums vorgenommen wurde. Die Empfehlungen des Impfplanes beruhen auf der Basis der bestverfügbaren Evidenz der Impfstoffwirksamkeit, Sicherheit und der epidemiologischen Situation. Studien sowie evidenzbasierte Medizin werden in Bezug auf die Empfehlungen ebenfalls einbezogen. Holzmann dazu: „Es handelt sich dabei nicht nur um Studien der Hersteller, sondern auch um unabhängige.“

Sämtliche Eventualitäten würden miteinbezogen, dennoch träfen bei Weitem nicht alle Booster-Intervalle, die im Impfplan stehen, auf jeden zu. „Die Berechnungen sind extrem konservativ. Sie betreffen große Kollektive von Personen, aber kein Mensch ist wie der andere. Es geht darum, zu berechnen, dass möglichst viele geschützt sind. Deshalb richtet sich all das nach dem schwächsten Glied der Kette.“ Als Alternative nannte die Virologin die individuelle Titer-Bestimmung, die ihrer Meinung nach viele Fallstricke birgt und nicht für alle Impfstoffe möglich ist. „Zum Beispiel spielt der Zeitpunkt der Abnahme für die Kinetik eine Rolle, wenn ich die Antikörper bestimme. Die Kinetik erfolgt niemals linear.“ Holzmann kam zu dem Schluss: „Die individuelle Titer-Bestimmung eignet sich nicht für die Allgemeinheit, nicht für die Etablierung einer Herdenimmunität und schon gar nicht, um die Ziele der Gesundheitspolitik zu erhalten, sondern nur für spezifische Fälle.“

Pädiatrische Praxiserfahrungen

Ihr Kollege Werner Zenz stellte sich in seinem Vortrag Fragen wie „Sind die Empfehlungen des Impfplans ausreichend?“ oder „Benötigt man für alle eine Titer-Bestimmung?“ und berichtete zur Beantwortung derselben aus seiner Praxis. „Wir betreuen etwa 180.000 Kinder und sind in epidemiologischer Hinsicht allwissend, da alle zu uns kommen. Im Jahr 2015 hatten wir 19 Masernfälle, von denen 17 nicht geimpft waren. Ich habe in 20 Jahren insgesamt 41 Impfschäden erlebt.“ Zenz hält die individuelle Titer-Bestimmung in der Praxis für nicht sinnvoll und nicht durchführbar, da sich Labore entsprechend absichern müssten, was zu falschen Befunden führen könnte.

Bei der Herdenimmunität ist laut Zenz zu bedenken, dass sie nur bei Erkrankungen funktioniert, die von Mensch zu Mensch übertragen werden: „Bei Tetanus oder FSME ist sie nicht hilfreich.“ Er nannte als Beispiel die Diphterie, gegen die nach der Liberalisierung der UdSSR kaum mehr geimpft wurde bzw. gegen die man den Impfschutz nicht mehr auffrischte, was 150.000 Diphterie-Fälle in den 1990er-Jahren in den Staaten der ehemaligen Sowjetunion zur Folge hatte. „Die Durchimpfungsrate fiel, die Zahl der Erkrankungen stieg an.“ Aus Sicht des Experten ist eine individuelle Titer-Bestimmung für Personen mit Immundefekt, Frühgeborene, medizinisches Personal sowie Personen mit unklarer medizinischer Vorgeschichte absolut sinnvoll.

Am Ende ihrer Vorträge zogen Holzmann und Zenz das Fazit: „Wir sind beide „Pro Impfplan“, halten bestimmte Neuerungen diesbezüglich aber für unumgänglich.“

Schutz des Neugeborenen

Das Topic „Not prepared for pregnancy – Impfungen in der Schwangerschaft und Stillperiode?“ wurde von Prof. Dr. Angelika Berger, Leiterin der Klinischen Abteilung für Neonatologie, Pädiatrische Intensivmedizin und Neuropädiatrie an der Medizinischen Universität Wien, sowie ihrem Kollegen Prof. Dr. Peter Husslein, dem Vorstand der Universitätsklinik für Frauenheilkunde Wien, näher erläutert und kontroversiell diskutiert.

Berger, die sich im Rahmen ihrer Tätigkeit auf den Schutz des Neugeborenen durch Impfungen in der Schwangerschaft konzentriert, gab zu bedenken: „Wir wissen, dass viele Neugeborene in den ersten Lebensmonaten für bestimmte Infektionen sehr anfällig sind. Es kommt dabei zu besonders schweren Verläufen, was auch daraus resultiert, dass sie selbst durch eine Impfung noch nicht geschützt werden können.“ Schwangere seien sehr engmaschig unter medizinischer Betreuung, weshalb sie einen besseren Zugang zu medizinischen Beratungen hätten. „Gerade das dritte Trimenon eignet sich perfekt für Impfungen, denn in diesem Zeitraum erhalten Feten einen besonders hohen Schutz.“ Sie wies darauf hin, dass Influenza bei Neugeborenen besonders schwer verlaufen kann. Wer in der Schwangerschaft daran erkranke, habe ein deutlich erhöhtes Risiko, ein untergewichtiges Kind zur Welt zu bringen oder eine Frühgeburt zu erleiden, so die Expertin. Auch seien der Aufenthalt auf einer Intensivstation bzw. ein neonataler Tod nicht ausgeschlossen.

Cocooning-Strategie bei anfälligen Babies anwenden

Sie machte auf die außerordentlich gute Datenlage in Bezug auf die Influenza-Impfung in der Schwangerschaft aufmerksam: „Wir wissen, dass die Impfung in der Schwangerschaft immunogen ist. Es werden also bei der Schwangeren Antikörper gebildet, die auf den Feten übergehen.“ Die Influenza-Impfung ist in der Schwangerschaft und Stillperiode empfohlen, da sie keinerlei negativen Einfluss auf einen normalen Verlauf derselben hat. „Wir empfehlen für besonders anfällige Neugeborene oder Frühgeborene in den ersten sechs Lebensmonaten eine sogenannte Cocooning-Strategie, das heißt, nicht nur Mutter und Vater, sondern auch nahe Betreuungs- und Bezugspersonen sollten sich vor Kontakt mit dem Baby impfen lassen“, riet Berger.

Bei Pertussis gestaltet sich die Sachlage dahingehend anders, als Erwachsene als Infektionsquelle für Säuglinge gelten. „Leider gibt es bei Pertussis nur wenig Antikörper-Transfer von der Mutter auf das Baby, wenn die Mutter nicht vor Kurzem diese Infektion durchgemacht hat oder immunisiert wurde.“ Eine derartige Impfung sei in der Schwangerschaft für den Fötus unbedenklich, erklärte die Expertin. „Seit 2012 wird empfohlen, dass jede Schwangere am Ende des zweiten Trimenon oder im dritten eine Pertussis-Booster-Impfung erfährt, um einen möglichst hohen Antikörperspiegel zu erreichen, der sich aufs Kind überträgt.“ Auch für diese Erkrankung empfiehlt sich laut Berger die Cocooning-Strategie.

In Bezug auf Varicellen gab die Kinderärztin zu bedenken, dass es bei 1–2 Prozent aller an Varicellen erkrankten Schwangeren zu einem fetalen Varicellen-Syndrom kommt, was die Mortalitätsrate der betroffenen Kinder beträchtlich erhöht. Des Weiteren sei eine VaricellenInfektion „um die Geburt herum“ für das Kind äußerst problematisch. Sie empfiehlt deshalb, sich vor der Schwangerschaft impfen zu lassen. „Generell gilt, dass Impfungen in der Schwangerschaft und Stillperiode ein hohes Potenzial aufweisen, die Schwangere, den Fetus und das Kind zu schützen“, so Berger abschließend.

Husslein vertrat das Credo „Vorbeugen ist besser als heilen, vor allem bei Schwangeren“. Da es heutzutage mehr geplante Schwangerschaften gebe, seien Frauen wesentlich empfänglicher für das Thema Impfen und informierten sich bereits im Vorfeld. „Jeder Arztkontakt sollte zu einem Gespräch über Impfungen genutzt werden“, so Husslein. Varicellen gehören nach Meinung des Experten in den Mutter-Kind-Pass. So habe man ein gutes Instrument, um die Menschen für diese Problematiken zu sensibilisieren. Influenza, ebenfalls ein großes Thema in Bezug auf Schwangere, müsse viel öfter in der Praxis zur Sprache gebracht werden. Was vor oder während der Schwangerschaft bezüglich Impfungen versäumt wurde, könne man unter Umständen in der Stillperiode nachholen. Er machte darauf aufmerksam, dass niedergelassene Mediziner oftmals aus Zeit- und Kostengründen nicht über Impfungen sprechen. „Gerade Gynäkologen, die als „lebenslanger Hausarzt“ bzw. „Lebensbegleiter der Frau“ gelten, haben diesbezüglich eine besondere Stellung. Die Zeit vor und nach der Schwangerschaft ist jene, in denen Patientinnen für Gesundheitsfragen besonders empfänglich sind. Deshalb sollte man immer auf Impfungen hinweisen.“ (siehe auch Kasten „Impfplan für Frauen“ auf Seite 12).

Die Mediziner schlossen mit den Worten: „Wir sind Impfbefürworter in der Schwangerschaft, wohl aber gibt es Impfungen, die man in dieser Zeit nicht durchführen kann, wie z. B. Varicellen. Diese sollten vor oder nach der Schwangerschaft durchgeführt werden. Während der Schwangerschaft befürworten wir ausschließlich die Influenza- und die Pertussis-Impfung.“

Pflichtgefühl gegenüber Dritten

Dr. Christiane Druml, Direktorin des Josephinums und Vorsitzende der Bioethikkommission im Bundeskanzleramt, und Prof. Dr. Ulrich Heininger, Facharzt für Pädiatrie und Infektiologie am Universitäts-Kinderspital in Basel, widmeten sich in ihren Vorträgen der Frage „Verpflichtende Impfungen für das Gesundheitspersonal?“ Im Juni 2015 verabschiedete die österreichische Bioethikkommission eine Stellungnahme in Bezug auf ethischer Aspekte des Impfens. Diese steht unter dem Motto „Information, Motivation und Transparenz“ und setzt sich vor allem mit der Problematik der Mensch-zu-Mensch-Übertragung gefährlicher Erkrankungen auseinander. „Für uns waren die wesentlichen Aspekte natürlich das Kindeswohl, aber selbstredend auch Angehörige von Gesundheitsberufen“, erläuterte Druml. „Uns geht es um das Impfen als gesellschaftspolitische Verantwortung. Die gesetzlichen Grundlagen, anhand derer wir die gesetzliche Impfpflicht diskutieren, umfassen das Prinzip des Nichtschadens, das Prinzip des Wohltuns sowie das Prinzip der Gerechtigkeit.“ Durch Impfungen könne ein erheblicher Schaden an Dritten verhindert werden.

Druml stellte die Frage, ob eine hohe Durchimpfungsrate freiwillig erreichbar ist und machte darauf aufmerksam, dass diesbezüglich das Prinzip der Sozialgerechtigkeit bedacht werden müsse: „Alle Menschen, die nicht geimpft werden können, müssen auch ins Boot geholt werden.“ Man sollte bedenken, dass neben der individuellen Immunität des Einzelnen, auch eine Herdenimmunität erreicht werden könnte, weshalb sich Druml klar für Impfungen aussprach. „Impfen stellt vor allem für jene eine Bringschuld dar, die im Gesundheitswesen tätig sind. Die Gefährdung Dritter darf diesbezüglich nicht außer Acht gelassen werden.“ Der Impfplan müsse gerade von im Gesundheitswesen Tätigen eingehalten werden. Es gebe einen ethisch gebotenen Schutz von vulnerablen Personengruppen, die sich keiner Impfung unterziehen könnten, z. B. aufgrund ihres Alters oder Gesundheitszustandes, so Druml. Sie wies darauf hin: „Gerade Menschen im Gesundheitsbereich haben eine Vorbildfunktion, wenn es ums Impfen geht.“

Heininger berichtete über die Impfakzeptanz in seinem Spital. „Bei Personal mit Patientenkontakt liegt sie bei 30 Prozent, wobei 50–70 Prozent davon Ärzte sind, was ich als indiskutabel erachte.“ Insofern seien Sympathien für eine Impfpflicht durchaus verständlich. „Die Fahne der freien Entscheidung im Angesicht solcher Zahlen hochzuhalten, ist nicht ganz einfach“, so Heininger. Er wies darauf hin, dass für Impfungen im Gesundheitswesen innerhalb Europas keine Tradition vorhanden ist. Zwar gebe es Empfehlungen und kostenfreie Impfungen für Personal, die Akzeptanz dieser Maßnahmen sei aber sehr heterogen. Das betreffe sowohl die Art der Einrichtungen als auch Berufsgruppen und Regionen. „Die Influenza ist praktisch in ganz Europa für das Gesundheitspersonal empfohlen, wenn auch Länder wie Dänemark oder das Vereinigte Königreich das nicht pauschal empfehlen, sondern nur für bestimmte Berufsgruppen, wie z. B. Intensivstationen, der Neonatologie und der Onkologie.“

Laut Heininger gibt es wenig Evidenz für einen nachhaltigen Nutzen verpflichtender Impfungen. Er stellte die Frage, welche Impfungen überhaupt verpflichtend sein sollten. „Influenza, Hepatitis B, Pertussis oder alle? Wie einigt man sich?“, so Heininger. Des Weiteren habe der Arbeitnehmer das Recht, nach einem Informationsgespräch eine Impfung abzulehnen. „Die individuelle Entscheidungsfreiheit in Angelegenheiten der eigenen Gesundheit wird durch diese Pflicht verletzt. Eine Verpflichtung kann außerdem Widerstand fördern und bis hin zum Boykott führen. Treten unerwünschte Ereignisse nach verpflichtenden Impfungen auf, könnten diese überinterpretiert werden und Arbeitsausfälle hervorrufen. Weiters besteht die Problematik der Regelung von Ausnahmesituationen wie medizinische Kontraindikationen etc. All diese Argumente sprechen meiner Meinung nach gegen verpflichtende Impfungen“, führte Heininger aus.

Er ist der Überzeugung, dass der Appell an die moralische Verpflichtung, jedweden Schaden von Patienten fernzuhalten, sinnvoller ist als der Zwang. „Ich kann mir durchaus vorstellen, verpflichtende Impfungen für das Gesundheitspersonal zu realisieren, allerdings sollte diesbezüglich der richtige Mittelweg gefunden werden. Sanktionen und Zwangsmaßnahmen sind nicht empfehlenswert. Vielmehr bedarf es sinnvoller Anreize.“ Wenngleich die Impfproblematik nach wie vor Fragen aufwirft und leidenschaftlich diskutiert wird, darf man Aspekte wie moralische Verpflichtung, Verantwortungsbewusstsein, aber auch Entscheidungsfreiheit nicht außer Acht lassen. Es gilt, sich bestmöglich beraten zu lassen, genau abzuwägen und die richtige Entscheidung zu treffen.

Impfplan für Frauen

Die besondere Stellung des Frauenarztes im Zusammenhang mit Impfungen ergibt sich aus seiner Funktion als „lebenslanger Hausarzt der Frau“ und in diesem Zusammenhang auch der ganzen Familie. Prof. Dr. Peter Husslein, Vorstand der Universitätsklinik für Frauenheilkunde Wien, gibt einen Überblick, welche Impfungen in der Schwangerschaft und welche bei Frauen allgemein angewendet werden sollten.

Laut Empfehlung der WHO soll jeder Arztkontakt dazu genutzt werden zu prüfen, ob die empfohlenen Impfungen durchgeführt worden sind und – wo notwendig, d. h. unabhängig davon, wie lange das empfohlene Impfintervall überschritten wurde – fehlende Impfungen nachzuholen.

Prinzipiell sollen die Impfungen bereits vor Beginn der Schwangerschaft durchgeführt werden („Prepare for pregnancy!“). Im Zusammenhang mit der Schwangerschaft gilt es vor allem durch einen aufrechten Impfschutz für Röteln, das kongenitale Rötelnsyndrom und durch einen Impfschutz für Varicellen, eine kongenitale Varicelleninfektion zu vermeiden. Auch eine Maserninfektion, vor allem peripartal kann zu einer Infektion des Neugeborenen mit möglichen Spätfolgen führen. Masern kann durch einen entsprechenden Impfschutz verhindert werden.

Eine besondere Bedeutung hat die Grippeschutzimpfung vor, aber auch während der Schwangerschaft. Das Risiko für Influenza in der Schwangerschaft ist wegen der höheren Infektionsrate und der besonders schweren Verläufe während des 2. und 3. Trimenons auch aus gesundheitspolitischer Sicht von großer Bedeutung. Auch Neugeborene sind bei einer Influenzaerkrankung der Mutter im hohen Maße gefährdet. Der Grund dafür ist, dass die Schwangere einen erhöhten Sauerstoffverbrauch, einen erhöhten kardialen Auswurf, eine reduzierte Lungenkapazität und ein reduziertes Atemvolumen hat und durch die Schwangerschaft Infektionen fördernde immunologische Veränderungen stattfinden. Nachdem aber in der Schwangerschaft keine Reduktion der Impfantwort und im Wochenbett bei stillenden Frauen sogar eine verbesserte Immunantwort für einzelne Impfungen vorliegt, ist die Schwangerschaft und das Wochenbett eine gute Phase, um die Influenzaimpfung vorzunehmen. Hervorgehoben werden soll auch der Nestschutz. Nach der Schwangerschaft sind Impfungen beim Neugeborenen erst nach einigen Monaten sinnvoll.

Es gibt vier Kategorien von Impfungen in der Schwangerschaft:

• Impfungen, die immer kontraindiziert sind: Mumps, Masern, Röteln (MMR), Varicellen, (BCG)

• Impfungen, die üblicherweise kontraindiziert sind: Gelbfieber

• Impfungen, bei denen es keine Daten gibt: Typhus, JapanEncephalitis, Meningokokken

• Impfungen, die unbedenklich sind: Diphtherie, Tetanus, Polio (DTP), Polio (inaktiviert), Hepatitis A/B, Influenza

Impfplan für Frauenärzte:

Adoleszenten:

• HPV-Impfung

• MMR

Frauen im gebärfähigen Alter:

• Masern, Mumps, Röteln

bzw. je nach Immunsystem:

• Varizellen

Frauen ab 60 Jahren:

• Impfabstand kürzer (5 Jahre)

• Pneumokokken

• Influenza (!) jährlich

• Herpes Zoster nach Verfügbarkeit

Impftag-Splitter

„Heutige Impfstoffe haben ein extrem hohes Sicherheitsprofil.“

Prof. Dr. Ursula Wiedermann-Schmidt

Leiterin des Instituts für Spezifische Prophylaxe und Tropenmedizin, MedUni Wien

Das Motto des Österreichischen Impftages am 16. Jänner in Wien war „Personalisierte Medizin – Personalisierte Impfungen?“. Wiedermann-Schmidt: „Die Möglichkeiten für eine spezialisierte Impfstrategie sind vielfältig“ und das führt zu neuen Fragestellungen. Dabei ist zu bedenken, dass vor allem für Risikogruppen ein effektiver Herdenschutz sehr wichtig ist – also eine hohe Durchimpfungsrate in der Bevölkerung. „Denn wer sich impfen lässt, schützt doppelt: sich selbst und andere.“

Impftag-Splitter

„Personalisiertes Impfen heißt nicht, dass sich das Individuum aussuchen kann, welche Impfungen es macht oder nicht.“

Dr. Rudolf SchmitzbergerImpfreferent der Österreichischen Ärztekammer

Dank der personalisierten Medizin können nun zunehmend jene Personengruppen geimpft werden, die bislang wegen ihres schwachen Immunsystems von Impfungen ausgeschlossen waren. Somit wäre es ein klares Missverständnis, „personalisierte Impfungen“ als Freibrief für „immunologische Trittbrettfahrer“ zu sehen. Gemeint sind Menschen, die sich darauf verlassen, dass andere geimpft sind und sich selbst nur gegen die Erkrankungen immunisieren lassen, die für sie persönlich relevant sind.

Sonja Streit, Ärzte Woche 8/2016

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Mehr zum Thema

<< Seite 1 >>

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben