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Prof. Dr. Martina Prelog Universitätskinderklinik Würzburg, Deutschland

 
Impfen 2. März 2011

Impfen bei Autoimmunerkrankungen

Eine Herausforderung für den behandelnden Arzt.

Patienten mit rheumatischen Erkrankungen leiden häufiger und generell schwerer an Infektionserkrankungen und sollten nach sorgfältiger Risiko-Nutzen-Abwägung möglichst im inaktiven Krankheitsstadium gegen impfpräventable Infektionserreger geimpft werden. Totimpfstoffe sind prinzipiell unter Immunsuppression erlaubt, die Schutzwirkung muss aber gegebenenfalls überprüft werden. Lebendimpfstoffe sind prinzipiell bei funktionell relevanter pharmakologischer Immunsuppression kontraindiziert (Tab. 2). Die Impfung der engen Kontaktpersonen stellt eine wichtige Säule im Schutz von immunsupprimierten Rheumapatienten vor infektiösen Pathogenen dar. Um klare Leitlinien zur Impfung selbst und zu den Impfintervallen bei Patienten mit Autoimmunerkrankungen erstellen zu können, sind prospektive Studien zur Wirksamkeit und Sicherheit von Impfungen bei Rheumapatienten an großen Kollektiven nötig.

 

Impfungen von Patienten mit Autoimmunerkrankungen stellen aus vielerlei Hinsicht eine Herausforderung für den Kliniker und die behandelnden Ärzte dar. Bei den erwachsenen Patienten und den Eltern von pädiatrischen Rheumapatienten bestehen Unsicherheiten bezüglich Wirksamkeit und Sicherheit von Impfungen. Auch die behandelnden Ärzte sind durch die mangelnde Evidenz in diesem Bereich und das Fehlen von großen, prospektiven Studien verunsichert. Unbestritten ist, dass Patienten mit Autoimmunerkrankungen durch die Grunderkrankung selbst und die damit verbundenen immunologischen Veränderungen häufiger an Infektionen erkranken.

Infektionserreger werden einerseits als Trigger für die Entstehung von Autoimmunerkrankungen gesehen und andererseits auch für die Auslösung von Rheumaschüben verantwortlich gemacht. Infektionserkrankungen können bei Patienten mit Autoimmunerkrankungen wegen der Grunderkrankung selbst, aber auch aufgrund der verabreichten Medikamente, die immunsupprimierend und immunmodulierend wirken, schwerer verlaufen.

Sicherheit und Potenzial

Impfungen stellen eine sinnvolle Prophylaxe gegen bestimmte infektiöse Pathogene dar. Die Sorge der Patienten und der behandelnden Ärzte besteht aber auch darin, dass durch die Gabe einer Impfung beim rheumakranken Patienten wegen der Mechanismen der Grunderkrankung oder als Folge der medikamentösen Therapie Rheumaschübe ausgelöst werden könnten.

Das Auftreten von Autoimmunerkrankungen nach Impfungen, wie es in einigen Einzelfallberichten zumindest zeitlich mit der Impfung assoziiert wurde, kann zwar nicht vollständig ausgeschlossen werden, scheint aber in der Summe aller dokumentierten Fälle als äußerst seltenes Ereignis aufzutreten. Ein Kausalzusammenhang kann in vielen Fällen nicht bewiesen bzw. von einer Koinzidenz unterschieden werden. Das Risiko für Autoimmunreaktionen liegt generell nach Wildtypinfektion um ein Vielfaches höher als nach Impfungen. Dieses Faktum wird mit einer deutlich größeren Potenz von Wildtyperregern erklärt, Autoantigene freizulegen bzw. Entzündungsmechanismen zu initiieren. Somit geht man sogar davon aus, dass einige Impfungen mit höherer Wahrscheinlichkeit Autoimmunreaktionen verhindern oder modifizieren, anstatt sie zu verursachen oder zu verschlechtern.

Eine weitere Befürchtung der Patienten und der behandelnden Ärzte besteht darin, dass sich aufgrund des fehlregulierten Immunsystems als auch aufgrund der Therapie eine Schutzwirkung nach Impfungen nicht aufbauen könnte. Aus all diesen Gründen folgen viele Ärzte grundsätzlich den Empfehlungen, nur in Phasen geringer oder fehlender Krankheitsaktivität zu impfen (Tab. 1).

Zeitpunkt sorgfältig wählen

Grundsätzlich sollten alle Kinder und Jugendlichen mit Autoimmunerkrankungen entsprechend den aktuellen Impfempfehlungen geimpft werden. Dasselbe gilt auch für Erwachsene, wobei für alle Altersklassen der Zeitpunkt der anstehenden Impfung sorgfältig in Bezug auf die Krankheitsaktivität und die Therapie gewählt werden sollte. Totimpfstoffe dürfen in jedem Fall verwendet werden, da bisher keine Studien eine signifikante Aktivierung der Grunderkrankung nachweisen konnten und die Impferfolge meist gut sind.

Da die immunsupprimierende bzw. -modulierende Therapie die Wirksamkeit der Impfung beeinflussen könnte, sollte gegebenenfalls der postvakzinale Impferfolg kontrolliert werden. Lebendimpfstoffe könnten vor allem bei immunsuppressiver Therapie, abhängig von Art und Intensität der Behandlung, und bei einer vorhandenen Immunschwäche durch die rheumatische Grunderkrankung selbst gefährlich sein. Das Impfvirus könnte dabei zu disseminierten Erkrankungen führen. Daher sollte grundsätzlich die Gabe von Lebendimpfstoffen unter funktionell relevanter pharmakologischer Immunsuppression vermieden werden.

Attenuierte Lebendimpfungen

Obwohl Lebendimpfungen bei funktionell relevanter Immunsuppression prinzipiell kontraindiziert sind, gibt es zumindest für die Steroidtherapie Empfehlungen der American Academy of Pediatrics. Dabei stellen eine topische Steroidtherapie (z. B. intraartikuläre Steroid-Injektion), eine physiologische Kortisonerhaltungsdosis bzw. niedrig systemische Kortisondosen (< 2 mg / kg / Tag Prednison) keine Kontraindikation dar.

Bei hohen systemischen Kortisondosen (≥ 2 mg / kg / Tag Prednison oder ≥ 20 mg / Tag Prednison bei Körpergewicht > 10 kg) ist bei einer Behandlungsdauer von < 14 Tagen eine Impfung mit Lebendimpfstoffen unmittelbar nach Beendigung der Therapie möglich. Bei einer längeren Behandlungsdauer sollte ein Mindestabstand von einem Monat nach Beendigung der Therapie eingehalten werden. Resultierend aus neueren Studiendaten zur Mumps-Masern-Röteln-Impfung unter niedrig-dosierter Methotrexattherapie (< 15 mg / m² Körperoberfläche/Woche) kann eine Lebendimpfung erwogen werden, wird aber noch nicht allgemein empfohlen. Das Risiko impfinduzierter Nebenwirkungen durch andere Immunsuppressiva oder Biologika kann bisher noch nicht abgeschätzt werden, weshalb von einer Impfung mit Lebendimpfstoffen (betrifft Mumps-, Masern-, Röteln-, Rotavirus-, Varizellen-, Gelbfieber- und orale Typhusimpfung) abgeraten wird.

Impfkalender

Wenn möglich, sollten die Zeitpunkte des Impfkalenders eingehalten werden und absolut indizierte Impfungen, wie zum Beispiel gegen Tollwut, ohne Verzögerung durchgeführt werden. Vor jeder geplanten immunsuppressiven Therapie sollte der Impfstatus überprüft werden und insbesondere in den Fällen, in denen noch mit dem Beginn der Therapie gewartet werden kann, der Impfstatus für Lebendimpfungen (d. h. Masern, Mumps, Röteln und Varizellen) komplettiert werden. Hierbei sollte nach der erfolgten Lebendimpfung mindestens zwei Wochen bis zur Einleitung der immunsuppressiven Therapie gewartet werden. Nach Beendigung der immunsuppressiven Therapie sind etwa drei Monate (teilweise lange Halbwertszeit einiger immunsuppressiver Medikamente!) abzuwarten, bis eine Lebendimpfung verabreicht werden kann.

Indikationsimpfungen

Für Rheumapatienten unter immunsuppressiver Therapie sind die jährliche Grippeimpfung ebenso wie die in regelmäßigen Abständen erforderliche Pneumokokken- bzw. Meningokokken-Impfung sinnvoll. Bei Kindern mit juveniler idiopathischer Arthritis gibt es bereits prospektive Untersuchungen zum konjugierten Meningokokken-Impfstoff und der Influenzaimpfung, die eine hohe Sicherheit und eine gute Wirksamkeit dieser Impfungen belegen. Ähnliches wurde für die Hepatitis-B-Grundimmunisierung beschrieben.

Studien zur Pneumokokken-Impfung bei Erwachsenen betreffend den Polysaccharid-Impfstoff zeigten Hinweise auf eine therapiebedingte eingeschränkte Impfantwort. Die Empfehlung für die Frühsommer-Meningo-Enzephalitis (FSME)- und Hepatitis-A-Impfung gilt auch für rheumakranke Patienten. Bei Fernreisen sollten die jeweiligen Impfempfehlungen für das Reiseland beachtet werden. Zu bedenken ist jedoch, dass vor allem die Gelbfieberimpfung (Lebendimpfung!) bei immunsupprimierten Patienten kontraindiziert ist.

Impfen enger Kontaktpersonen

Eine wichtige Säule der Prophylaxe impfpräventabler Erkrankungen bei Rheumapatienten ist die Impfung der engen Kontaktpersonen und Familienangehörigen, die die altersgemäßen Impfungen erhalten sollten, um einen „immunologischen Schutzschild“ um den Patienten zu entwickeln. Dies gilt vor allem auch für Mumps, Masern, Röteln und Varizellen und auch für die Rotavirus-Impfung. Eine Übertragung der Mumps-Masern-Röteln-Vakzine auf den immunsupprimierten Patienten wurde bisher nicht beschrieben.

Bei den Varizellen-Vakzinen ist eine Übertragung prinzipiell möglich, aber sehr selten. Bei der Rotavirus-Impfung sollten Hygienemaßnahmen für mindestens eine Woche eingehalten werden. Weiters sollten die engen Kontaktpersonen an die jährliche Influenza-Impfung erinnert werden und z. B. die Enkelkinder von rheumakranken älteren Patienten gegen Pneumokokken geimpft sein.

Kommt es zu einem Masern- oder Varizellen-Kontakt eines immunsupprimierten Rheumapatienten, besteht bei bekannter Seropositivität meist ein ausreichender Schutz gegen die Erkrankung, auch wenn die zelluläre Abwehrkomponente gegen Masern und Varizellen supprimiert sein könnte. Bei ungeschützten Patienten ist innerhalb der ersten 72–96 Stunden eine Prophylaxe mit Antigen-spezifischem Hyperimmunglobulin empfohlen. Bei Varizellen-Exposition kann alternativ eine prophylaktische Behandlung mit Aciclovir durchgeführt werden. Aber auch hierzu fehlen klare Studienergebnisse bei immunsupprimierten Patienten.

 

Der Originalartikel inklusive Literaturquellen ist nachzulesen in der Wiener Medizinischen Wochenschrift-Skriptum12/2010.

© Springer-Verlag, Wien

Impfungen für Patienten mit Autoimmunerkrankungen
Impfung bei funktionell relevanter pharmakologischer ImmunsuppressionEmpfehlung
Diphtherie-Tetanus-Pertussis Entsprechend allgemeiner Impfempfehlung indiziert
Hepatitis B Indiziert
Hämophilus influenzae Entsprechend allgemeiner Impfempfehlung indiziert
Meningokokken Indiziert
Influenza Indiziert
Pneumokokken Indiziert
Mumps-Masern-Röteln-Varizellen Kontraindiziert
Tabelle 1
Aspekte der Impfprävention bei Autoimmunerkrankungen
Notwendigkeit
  Höhere Infektionsraten durch Grunderkrankung und/oder Therapie
  Erhöhte Morbidität und Mortalität durch Grunderkrankung und/oder Therapie
  Welche Impfung wichtiger? Welche unwichtiger?
  z. T. fehlende Evidenz bzw. schlechte Studienlage zu Impfungen bei Autoimmunität
Effektivität
  Schutzwirkung?
  Humorale/zelluläre Immunität?
  Dauer der Schutzwirkung?
Sicherheit
  Trigger für Autoimmunerkrankungen?
  Auslösen von Krankheitsschüben?
  Zunahme unerwünschter Wirkungen?
  Infektion/Komplikation durch Lebendimpfungen?
Tabelle 2

Von Prof. Dr. Martina Prelog, Ärzte Woche 9 /2011

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