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Behandlung einer Patientin mit Ebola im REGA-Jet während des Flugs von Freetown (Sierra Leone) nach London durch Chefarzt Roland Albrecht.
© Foto Hofer Innsbruck

Prof. Dr. Rosa Bellmann-Weiler Universitätsklinik für Innere Medizin VI, Infektiologie und Immunologie/ Tropenmedizin, Rheumatologie und Pneumologie, MedUni Innsbruck

 
Infektiologie 15. März 2016

Isoliert und transportiert

Expertenbericht: Bei hochinfektiösen Patienten muss auf vieles geachtet werden, auch darauf, die Behandler nicht zu gefährden. Bei Transporten auf engem Raum ist das eine besondere Herausforderung.

Mit dem Ausbruch der bisher größten Ebola-Epidemie in Westafrika sind das Bewusstsein, Interesse und die Informationen über das virale hämorrhagische Fieber sprunghaft gestiegen. Zugleich wurden viele logistische Abläufe erstellt und erprobt. Das Ziel: erkrankte Personen optimal zu therapieren, bei möglichst geringer Gefährdung des medizinischen Personals.

Virale hämorrhagische Fieber umfassen eine heterogene Gruppe von Virusinfektionen, die bei klinisch manifester Erkrankung durch häufig schwer verlaufende Blutungen charakterisiert sind. Diese werden durch das Zusammenspiel mehrerer Faktoren verursacht und durch einen Zytokinsturm mit Gerinnungsstörungen, Blutdruckabfall und schließlich gesteigerter Gefäßpermeabilität angefacht. Sie können aber auch inapparent subklinisch oder milde verlaufen. Das hängt vom Immunstatus der erkrankten Person und der Virulenz des Erregers ab. Das Wichtigste ist, an die Differenzialdiagnosen zu denken und da vor allem an die Malaria, die rechtzeitig erkannt gut behandelt werden kann und nicht isoliert werden muss.

Virale Übertragungswege

Am Anfang der Abklärungs- und Behandlungskette steht die Definition des Verdachtsfalles. Zahlreiche Zentren für Infektiologie (High Level Infectious Units – HLIU), das deutsche RKI und das BMG in Österreich haben Factsheets erstellt, die an öffentlichen Plätzen und im Intranet leicht zugänglich sind.

Um den sicheren Umgang und damit auch den Transport von hochinfektiösen Patienten zu bewerkstelligen, muss der Übertragungsweg möglichst geklärt sein: Ebolaviren können von Mensch zu Mensch übertragen werden, nicht symptomatische Personen – also auch die noch in der Inkubationszeit befindlichen – sind nicht infektiös. Vor allem durch ungeschützten Kontakt mit Sekreten Erkrankter oder Verstorbener können die Viren übertragen werden.

Im Unterschied zu anderen Erregern wie dem MERS-Coronavirus ist für Ebola eine aerogene Übertragung unbekannt. Der Nachweis von Ebolaviren nach einer Genesung in der Samenflüssigkeit gelang zuletzt noch neun Monate später.

Der exakte Übertragungsweg für Lassaviren ist nicht bekannt. Durch Inhalation oder durch die verletzte Haut können die Viren vom Nagetier auf den Menschen, aber auch von Mensch zu Mensch übertragen werden.

Geografisch viel näher kann das Krim-Kongo hämorrhagische Fieber-Virus (KKHFV) schwerste Infektionen verursachen. Es ist ein Bunyavirus, das Zecken als Vektoren nutzt und sein Reservoir in Pferden, Rindern, Schafen, Schweinen und Vögeln findet. Entsprechend wird der Mensch durch Zeckenstich, Biss eines infizierten Tiers, dessen Speichel, Kot oder rohes Fleisch angesteckt, aber auch eine Mensch-zu- Mensch-Übertragung kommt vor. Nach ein bis zwölf Tagen kommt es beim KKHF zu plötzlichem Fieber, Bradycardie, Kopf-, Muskel-, Gelenkschmerzen, Conjunktivitis und erhöhter Erregbarkeit.

Unsere Aufmerksamkeit muss aber auch dem Middle East Respiratory Syndrom/ MERS Coronavirus gelten. Denn durch die rege Reisetätigkeit muss nach wie vor an diese hoch ansteckende und unter Umständen schwer verlaufende Erkrankung gedacht werden. Als Übertragungsweg kommt primär enger Kontakt (> 15 min) mit Kamelen und Dromedaren, aber auch das Trinken von unpasteurisierter Kamelmilch und die Infektion von Mensch zu Mensch in Frage.

Überlebensfähigkeit der Viren

Neben der Inkubationszeit ist die Überlebensfähigkeit der Erreger von Interesse: Das MERSCoV etwa kann bei 20°C und 40 Prozent relativer Feuchtigkeit noch 48 Stunden überleben; es ist empfindlich gegenüber Hitze, öligen Lösungen, nicht-ionischen Detergenzien, oxidativen Agentien und UV-Licht. Ebola-Viren können auf Oberflächen einige Tage überleben und sind sehr empfindlich gegenüber üblichen Desinfektionsmitteln. UV-Strahlung, ionisierende Strahlen und Hitze (100°C für 5min oder 60°C für 60 min) können sie inaktivieren. Lassaviren sind etwas labiler.

Die Erfahrungen mit Ebola haben gezeigt, dass eine adäquate persönliche Schutzausrüstung (PSA oder PPE) ausreichenden Schutz bieten kann. Das An- und insbesondere das Ausziehen der PSA erfordert höchste Konzentration und regelmäßige Übungen.

Vor dem Transport einer potenziell hochinfektiösen Person müssen folgende Fragen beantwortet werden: Ist der Transport möglich? Kann die Sicherheit des Patienten und des Personals gewährleistet werden? Konkret heißt dies, dass ein Transportsack oder eine adäquate Einheit, mit der der Patient isoliert werden kann, zur Verfügung steht. Die Strecke und Dauer des Transportes müssen festgelegt werden, und der Patient muss stabil sein. Allerdings sollte unbedingt im Vorhinein vereinbart werden, ob unter diesen Bedingungen Interventionen und Behandlung des Patienten durchgeführt werden. Dabei geht grundsätzlich die Sicherheit des Personals vor der des Patienten.

Aktuelle Transportmöglichkeiten

Ein Hubschrauber bietet sehr begrenzte Platzressourcen, die Gefahr einer Kontamination ist damit erhöht, und entsprechend komplex gestaltet sich die anschließende Dekontamination. Daher kann derzeit laut Auskunft verschiedener Rettungstransportunternehmen eine Hubschrauberrettung eines hochinfektiösen Patienten in Österreich nicht gewährleistet werden. Vorzugsweise wird daher hier wie auch in den meisten europäischen Ländern auf dem Boden in speziell dafür eingerichteten Rettungswagen transportiert. Für lange Strecken steht in einigen Ländern ein eigenes Flugzeug zur Verfügung, in das ein Container geladen wird, wo kein Kontakt des Flugpersonals und der Maschine mit dem Patienten stattfindet.

Neue Hoffnung bringt eine um den Chefarzt der Schweizerischen Rettungsflugwacht REGA Dr. Roland Albrecht speziell entwickelte Patienten-Isolationseinheit (PIU), die auf dem „1. Mitteleuropäischen Flugrettungssymposium“ am 12. Dezember 2015 in Innsbruck präsentiert wurde. Damit könnten hochinfektiöse Patienten in Zukunft sowohl im Rettungswagen als auch im Flugzeug und sogar im Hubschrauber unter kompletter Isolation transportiert und behandelt werden.

Fazit für die Praxis

Am Anfang steht die Vorbeugung: Sie umfasst Information über aktuelle Trends, so genannte „Emerging infections“, Bereitstellen von Factsheets und Algorithmen, Durchimpfung des Personals und Schutz durch adäquate PSA – abhängig vom Übertragungsweg. Die wichtigste Einzelmaßnahme bleibt die Händedesinfektion.

Der Transport von Patienten mit einer hochinfektiösen Erkrankung findet derzeit primär bodengebunden statt, abhängig vom verfügbaren Transportmittel und der Entfernung zur nächsten HLIU. Es gilt das Prinzip: „Keine Gefährdung des Personals oder von Dritten und keine Gefährdung des Patienten“. Daher ist derzeit ein Hubschraubertransport, wegen räumlicher Beengtheit und fehlender Möglichkeit zur Dekontamination, nicht möglich. Für lange Strecken stehen an den großen europäischen Zentren Flugzeuge mit eigens dafür vorgesehenen Isoliereinheiten/ Containern zur Verfügung.PK

Quellen:

1. Chefarzt Dr. Roland Albrecht und Marlis Planzer von der Schweizerischen Rettungsflugwacht (REGA),

2. SGGM/ SSMM, Forum Alpinum, März 2015

3. „1. Mitteleuropäischen Flugrettungssymposium“, Dezember 2015

4. Robert-Koch-Institut, www.rki.de

5. www.bmg.gv.at/home/Ebola

Rosa Bellmann-Weiler, Ärzte Woche 11/2016

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