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Infektiologie 23. November 2015

Ausgerechnet im Spital

Expertenbericht:Eiserne Hygiene und überlegter Antibiotikaeinsatz als Schutz vor Infektionserreger.

Infektionserkrankungen bedrohen die Gesellschaft, weil sich Erreger verändern oder gegen zunächst wirksame Medikamente Abwehrmechanismen entwickeln. Die Prävention, z. B. durch Screening auf Problemerreger, eine adäquate perioperative Antibiotikaprophylaxe und einen überlegten Einsatz von Antibiotika erhält einen höheren Stellenwert.

Die Maßnahmen, die zur Prävention ergriffen werden können, sind vielfältig. Um die Infektionsanfälligkeit des Patienten zu senken, gehören zur Vorbereitung des Patienten bei geplanten Krankenhausaufenthalten, wie z. B. vor elektiven Operationen, auch wenn möglich eine Gewichtsnormalisierung, die Einstellung von Rauchgewohnheiten, der Ausgleich einer eventuell vorhandenen Anämie und die kritische Überprüfung der laufenden Medikation. Low-Dose Corticoide und Magensäure-Sekretionshemmer können die Infektionsanfälligkeit beispielsweise erheblich steigern.

Die Option einer Impfung gegen nosokomiale Infektionserreger ist dagegen noch kaum in die klinische Praxis implementiert. Eine Übersicht zu diesem international von zahlreichen Forschergruppen bearbeiteten Gebiet wurde von Dr. Alan S. Cross und Mitarbeitern vom Zentrum für Impfstoffentwicklung der Universität Baltimore, Maryland, USA, publiziert.

Aktive Impfungen gegen nosokomiale Infektionserreger scheinen kaum möglich zu sein, da Krankenhausaufenthalte meist rasch geplant und realisiert werden. Ein tragfähiger Impfschutz kann demgegenüber bei parenteraler Impfstoffgabe meist erst nach mindestens vier bis sechs Wochen aufgebaut werden. Für Patienten, die wegen chronischer Erkrankungen wie Diabetes mellitus, Dialysepflicht oder Herz-Kreislaufkrankheiten wiederholt und mehrfach ins Krankenhaus aufgenommen werden müssen, könnte eine Impfung aber durchaus sinnvoll sein.

Cross und Mitarbeiter forschen seit ca. zwei Jahrzehnten an der Entwicklung von Impfstoffen gegen Hospitalismuserreger. Hierbei sind in erster Linie Erreger im Fokus, die im Krankenhaus von außen an den Patienten herangetragen werden (exogener Infektionsweg). Endogene, d. h. aus der eigenen Flora des Patienten stammende Erreger, eignen sich weniger für eine Impfstoffentwicklung, weil sie auch die natürliche schützende Flora, ungewünscht, aus dem Darmtrakt eliminieren würden und das Spektrum dieser Erreger so vielfältig ist, dass eine Impfung allenfalls gegen gemeinsame Determinanten entwickelt werden könnte. Zwischen den typischen exogenen und endogenen Erregern besteht eine in beiden Richtungen offene Wechselbeziehung.

Die Impfung gegen typische exogene Erreger, wie Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa oder den besonders nach einer längeren Antibiotikatherapie immer mehr zum Problem werdenden Durchfallerreger Clostridium difficile, erscheint daher am ehesten realisierbar. Im Falle von Staphylococcus aureus war die Beobachtung hilfreich, dass nur zwei Kapselantigene, die Typen 5 und 8, bei mehr als 80 Prozent der klinischen Infektionsisolate vorkommen.

Infektionsrate halbiert

Ein die beiden Kapselantigene in Kopplung an einen Proteinträger enthaltender Impfstoff bewirkte in einer Untersuchung, dass die einmalige parenterale Applikation bei Dialysepatienten zu einer Induktion protektiver Antikörper über etwa 40 Wochen führte. In diesem Zeitraum wurde auch die Rate septischer Infektionen durch Staphylococcus aureus halbiert: Bei den evaluierbaren Patienten der Impfgruppe traten nur elf Infektionen bei 892 Patienten (1,2 %) auf, während die Rate bei den Kontrollpatienten mit 26 Infektionen bei 906 Patienten (2,9 %) mehr als doppelt so hoch war (p=0,02). Die Antikörpertiter gingen jedoch danach ebenso zurück wie der klinische Impfschutz. Neuerdings wird daran gearbeitet, den kürzlich identifizierten Kolonisationsfaktor in eine solche Vakzine einzubeziehen, um bereits die Kolonisation durch exogene Staphylococcus-aureus-Stämme zu verhindern. Ein Impfstoff gegen Pseudomonas-aeruginosa wurde bereits an Mukoviszidose-Patienten klinisch getestet, die gegen eine Infektion mit diesem Erreger besonders anfällig sind. Der Impfstoff enthält als wirksamen Bestandteil zwei häufig vorkommende Geißelantigene des Erregers und wurde innerhalb des ersten Studienjahrs viermal parenteral appliziert. Eingeschlossen in die Studie wurden ein bis 18 Jahre alte Mukoviszidose-Patienten, die bislang nicht mit Pseudomonas-aeruginosa kolonisiert waren. Im Vergleich zur Kontrollgruppe wurde ein deutlicher Antikörperanstieg gegen die beiden Antigene erzielt. Die Infektionsrate in einem 2-Jahre-Beobachtungszeitraum konnte deutlich gesenkt werden, allerdings wurde kein kompletter Schutz erzielt.

Viele Experten propagieren derzeit das „cycling“ oder „rotating“ von Antibiotikaregimen auf der Intensivstation. „Cycling“ beinhaltet den Wechsel der Antibiotikaklassen zur empirischen Initialtherapie in definierten Zeitintervallen von einem Monat bis zu einem halben Jahr. Hintergrund dieses Vorgehens ist die Vorstellung, dass „cycling“ den Selektionsdruck mindert und die Entstehung und Verbreitung resistenter Erreger verringert. Durch Umstellung der empirischen Antibiotikatherapie auf Schmalspektrumsubstanzen konnte eine englische Arbeitsgruppe die Inzidenz der Antibiotika-assoziierten Diarrhoen durch Clostridium difficile in einem Akutkrankenhaus signifikant senken. Entscheidend war die Mitwirkung eines in Antibiotikafragen erfahrenen „Apothekers auf Station“. Die Intervention bestand in der Umstellung von Breitspektrum- auf Schmalspektrumantibiotika (Penicillin G, Clarithromycin, Trimethoprim, Gentamicin, Vancomycin).

Bei einer Erregeridentifizierung wird eine konsequente Deeskalation der Antibiose empfohlen. Unter Deeskalationstherapie versteht man das Umsteigen auf Antibiotika mit einem schmaleren Wirkungsspektrum, aber auch das Weglassen von Substanzgruppen, deren Einsatz aufgrund der nachgewiesenen Erreger nicht mehr erforderlich ist. Langfristig reduziert ein systematisches Deeskalieren den Selektionsdruck auf einer Intensivstation und minimiert die Entwicklung resistenter Erregerstämme. Mit dieser Option wird der Selektion resistenter Erreger entgegengewirkt und die Wahrscheinlichkeit für eine Clostridium-difficile Infektion gesenkt.

Der Originalartikel „Nosokomiale Infektionen“ ist erschienen in „pro care“ 04/15, DOI 10.1007/s00735-015-0506-6, © Springer-Verlag.

Die Literaturhinweise finden Sie auf www.springermedizin.at

Hardy-Thorsten Panknin, Ärzte Woche 48/2015

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