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Als tierisches Reservoir für das Ebola-Virus werden in der Subsahara Afrikas lebende Flughunde.
 
Infektiologie 17. Juli 2014

Afrika blutet wieder

Das Ebola-Virus, das im Endstadium zu Blutungen im Gastrointestinaltrakt, Milz, Lunge und auf der Haut führt, wütet wieder. Dieses Mal in Westafrika, und es scheint besonders schlimm zu sein.

Ebola macht nach zwei Jahren wieder von sich reden. Ausgehend von Guinea, scheint sich das Virus schneller und weiträumiger zu streuen als jemals zuvor. Die Ausbreitung der Epidemie lässt sich mit der Dichte an Flughundpopulationen und kulturellen Eigenheiten am afrikanischen Subkontinent erklären.

Es sind furchterregende Szenen, die sich derzeit in Westafrika abspielen. Konnten die bisherigen Ausbrüche des Ebola-Virus bislang lokal begrenzt werden, so scheint eine der schlimmsten Seuchen der Menschheit diesmal entfesselt zu sein. In mehr als 60 Ortschaften in Guinea, Sierra Leone und Liberia wurden Erkrankungen gemeldet. Dass die Epidemie außer Kontrolle sei, bestätigte in den letzten Tagen auch die Brüsseler Einsatzzentrale von „Ärzte ohne Grenzen“.

Schon im April dieses Jahres wurde im New England Journal of Medicine ein aufsehenerregender wissenschaftlicher Artikel veröffentlicht: Die Abhandlung beschreibt, wie die Gruppe um Prof. Stephan Günther, Leiter der Abteilung Virologie am Bernhard-Nocht-Institut, das Zaire-Ebola-Virus in Guinea identifizieren konnte. Das Epizentrum des Ausbruches wurde in den entlegenen Waldgebieten im Südosten des Landes ausgemacht.

Derweil scheint das Virus innerhalb des Landes – und auch über dessen Grenzen hinaus nach Sierra Leone und Liberia – verschleppt worden zu sein. Und das, obwohl im Mai die Epidemie bereits unter Kontrolle schien. Anscheinend schwellte das hämorrhagische Fieber aber unerkannt in abgeschiedenen Regionen, bis es von der durchaus mobilen westafrikanischen Bevölkerung weitergetragen wurde.

Günther ist derweil mit einem mobilen europäischen Labor in Guinea unterwegs, um das Ebola-Virus in Patientenproben nachzuweisen und bestätigt, was man auch vonseiten der WHO hören kann: Die Einheimischen reagieren völlig unterschiedlich auf Krankheit und medizinisches Personal. So werden die Helfer an jenen Orten, die bislang noch nie Kontakt mit der Erkrankung hatten (wie das in Guinea häufig der Fall ist) bestenfalls argwöhnisch ignoriert. Mitglieder von „Ärzte ohne Grenzen“ berichten allerdings sogar von Attacken auf ihre Isolierstationen. Das liegt mitunter daran, dass Gerüchte kursieren, die ausländischen Helfer hätten das Virus ins Land gebracht, um mit der Krankenbetreuung Geld zu verdienen. Dem gegenüber verhalten sich die Bewohner jener Dörfer, die bereits unter der fürchterlichen Plage zu leiden hatten, diametral und erwarten Ärzteschaft und Pflegepersonal mit offenen Armen.

Derzeit geht die WHO in Guinea von insgesamt 390 Ebola-Fällen (260 bestätigt, 87 vermutet und 43 unter Verdacht) sowie 270 Toten aus (Stand 18. Juni). Das ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) schätzt hingegen, dass die Gefahr für EU-Bürger infolge von Reisen zwar gering sei, eine gewisse Grundvorsicht aber angeraten ist. Das heißt, dass Ärzte bei Reiserückkehrern aus einem endemischen Gebiet mit entsprechenden Symptomen eine Ebola-Infektion zumindest in Betracht ziehen sollten.

Geschichte und Erreger

Zum ersten Mal erschien das Ebola-Virus 1976 im Rahmen zweier Ausbrüche im Südsudan und in der Demokratischen Republik Kongo (am Ebola, einem Seitenfluss des Kongo). Seit damals gab es etwa ein Dutzend weiterer Outbreaks in Afrika.

Die Gattung Ebola-Virus gehört zur Familie der Filoviridae (behüllte Einzelstrang-RNA-Viren). Es werden fünf Spezies unterschieden, die jeweils nach den Orten des ersten nachgewiesenen Auftretens benannt wurden (vier davon sind humanpathogen): Zaire-Ebola-Virus, Sudan-Ebola-Virus, Tai-Forest-Virus, Bundibugyo-Ebola-Virus. Der Subtyp Reston macht den Menschen nicht krank.

Neben dem Ebola-Virus gehört das Marburg-Virus zur Familie der Filoviren. Beide Viren weisen zwar die gleiche Morphologie auf, unterscheiden sich jedoch hinsichtlich ihrer Antigenstruktur.

Fliegende Bedrohung

Der natürliche Wirt der Viren gilt bislang als unsicher. Wissenschaftler vermuten als tierisches Reservoir in der Subsahara Afrikas lebende Flughunde (Fledertiere). Das nur für Primaten pathogene Reston-Ebola-Virus wurde bisher aus infizierten Affen isoliert. Menschliche Hauptinfektionsquellen sind der Kontakt mit erkrankten Tieren, die Übertragung durch kontaminiertes Blut und Körpersekrete erkrankter oder verstorbener Menschen.

Während der Ebola-Ausbrüche zwischen 2001 und 2005 in Gabun und der Republik Kongo konnten in Hammerkopf-, Epauletten- und Schmalkragenflughunden IgG-spezifische Ebola-Zaire-Antikörper nachgewiesen werden. Die Entdeckung von IgG-spezifischen Marburg-Virus-Antikörpern und virusspezifischer Ribonukleinsäure in Nilflughunden gilt als weiteres Indiz in der Identifizierung des Reservoirwirtes. In der Kitaka-Mine in Uganda gelang im Jahr 2007 erstmals eine Marburg-Virus-Isolation aus asymptomatischen Nilflughunden. Neben den Flughunden zählen zu den weiteren Verdächtigen non-humane Primaten und Nagetiere.

Die aktuelle Epidemie in Westafrika startete wahrscheinlich im Dezember 2013 mit einem Kind. Wie die Infektion tatsächlich erfolgte ist unklar, es könnte etwa ein toter Flughund gewesen sein. Aber auch ein indirekter Infektionsweg ist möglich. So könnte das Kind kontaminierte Früchte gegessen haben, die ein infizierter Flughund zuvor in den Fängen hatte.

Ein Begräbnis ist erst der Anfang

Neben dem Verwerten von Wildtierkadavern und dem Verzehr von (fast) rohem Fleisch („Buschfleisch“), gilt ganz allgemein der direkte Kontakt zu wilden Tieren als Risikofaktor. Exemplarisch ist der bisher einzige mit Fledertieren sicher assoziierte Ebola-Ausbruch im Mai 2007 in der Demokratische Republik Kongo. Hier konnte retrospektiv gezeigt werden, dass sich ein Mann durch direkten Kontakt mit Flughundeblut infiziert hatte. In der Folge steckte er seine vier Jahre alte Tochter über Schweißkontakt an. Durch Begräbnisfeierlichkeiten streute die Infektion weiter, die Epidemie brach aus.

Menschen stecken sich untereinander vor allem über direkten Kontakt mit Blut, Urin, Fäzes, Speichel und Magensekret an. Ahnenkult im Rahmen von Beerdigungen hat in Afrika eine besondere Tradition, weshalb die Schmierinfektion durch Leichenkontakt besonders erwähnenswert ist. Schließlich ist das Blut verstorbener Ebola-Opfer noch Tage nach dem Tod hochkontagiös. Dass in ländlichen Teilen Afrikas die Pflege von kranken Familienangehörigen außerhalb professioneller Anstalten vonstatten geht, ist aus epidemiologischer Sicht ein hervorstechendes Problem. Afrikatouristen sind insbesondere beim Aufenthalt in Höhlen gefährdet.

Klinische Symptome

Die hämorrhagische Ebola-Krankheit ist eine schwere, oft tödlich verlaufende Erkrankung bei Menschen (und Primaten). Die Inkubationszeit ist, wie viele andere Punkte bei Ebola, eher unklar und wird dementsprechend breit bemessen: etwa zwei bis 21 Tage. Das liegt aber auch daran, dass in der Frühphase der Erkrankung unspezifische Symptome auftreten, die leicht übersehen werden können, etwa Kopf- und Muskelschmerzen, Fieber, Übelkeit, allgemeine körperliche Schwäche, Konjunktivitis, Pharyngitis und Erbrechen. Manchmal wird auch ein Exanthem beschrieben. Bei einem Großteil der Patienten treten ab dem 5. bis 7. Tag Schleimhautblutungen auf (u. a. im Gastrointestinal- und Genitaltrakt). Manche Patienten zeigen Ekchymosen. Zu häufigen Krankheitszeichen zählen zudem Oligurie oder Anurie, die ein komplettes Nierenversagen nach sich ziehen.

Ergebnisse von Laboruntersuchungen offenbaren oft Thrombozytopenie, Lymphopenie und eine Erhöhung der Transaminasen – deutliche Zeichen für eine Leberschädigung. Auch eine Enzephalitis kann auftreten. Die in Westafrika wütende Ebola-Zaire-Virusspezies weist eine besonders hohe Letalität von 50 bis 80 Prozent auf. Viele Infizierte versterben aufgrund eines kardiopulmonalen Schocks.

Diagnose

Differenzialdiagnostisch müssen zunächst andere Erreger hämorrhagischer Fiebererkrankungen ausgeschlossen werden (z. B. Shigellose, Malaria, Cholera, Leptospirose, Rückfallfieber), insbesondere jene mit viralem Hintergrund, etwa Infektionen mit Hanta-, Krim-Kongo-, Lassa- und Dengue-Viren.

Dass die Labordiagnostik in einem Speziallabor erfolgen muss, macht die Sache naturgemäß schwieriger. Während der akuten Krankheitsphase ist der Virusnachweis aus dem Blut mithilfe der Reverse-Transkriptase-Polymerase-Kettenreaktion (RT-PCR), Virusanzucht oder elektronenmikroskopischen Untersuchungen möglich. Zudem können im Lauf der Infektion spezifische Antikörper (IgM, IgG) mit enzymgekoppelten Immunadsorptions-, Immunfluoreszenz- und Neutralisationstests nachgewiesen werden.

Vor dem Versand von Verdachtsproben muss zuvor unbedingt mit dem Labor Kontakt aufgenommen werden, um die Proben anzumelden und Versandmodalitäten abzustimmen. Schließlich gibt es strenge Versandvorschriften bei hochinfektiösem Untersuchungsmaterial.

Fast hilflos

Was die Erkrankung mit Ebola-Viren besonders fatal macht, ist das Fehlen einer spezifischen antiviralen Behandlung. Ribavirin wirkt beispielsweise nicht gegen Filo- und Flaviviren. Daher werden die Patienten intensivmedizinisch symptomatisch behandelt. Bisher schlugen alle Versuche fehl, einen Impfstoff zu entwickeln.

Trotz des spektakulären Ausbruchs in Afrika befürchten die Experten jedoch keine Gefahr für Europa. Es klingt makaber, aber das Virus ist ein „Afrika-Spezialist“. Abgesehen von den dort ansässigen Wirtstieren sind es die spezifischen kulturellen und sozialen Bedingungen, die eine Verbreitung des Virus begünstigen.

Raoul Mazhar, Ärzte Woche 28/2014

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