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Das Infektionsrisiko ist abhängig von Keimzahl, Legionellenstamm und vom Gesundheitszustand des Exponierten.

 

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Die Wasserqualität in Dentaleinheiten sollte regelmäßig überprüft werden.

 

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Dr. Markus Hell,  Facharzt für Hygiene und Mikrobiologie
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Infektiologie 1. April 2014

Risiko Legionellen: Hysterie oder Gefahr?

Wasserhygiene in Dentaleinheiten: Was Zahnärzte wissen sollten.

Ein Todesfall in einer italienischen Zahnarztpraxis brachte das Thema Legionellen 2011 in die Schlagzeilen. In Österreich sind bislang keine Erkrankungen durch zahnärztliche Eingriffe dokumentiert. Dennoch sollte eine regelmäßige Überprüfung der Wasserqualität selbstverständlich sein.

In seinem Vortrag am 12. März 2014 an der PMU Salzburg erklärte Dr. Markus Hell, Facharzt für Hygiene und Mikrobiologie, Daten und Fakten rund um die gefinkelten Bakterien, die sich mit Vorliebe in Wasserreservoirs ansiedeln. Im Interview mit dem Zahn Arzt fasst der Krankenhaushygieniker die wichtigsten Informationen zusammen.

Wieso werden stehen gerade die Legionellen als Krankheitserreger immer wieder im Rampenlicht?

Hell: Das Besondere an der Legionellose oder Legionärskrankheit ist, dass sie eine zwar eine seltene bakterielle Infektionskrankheit ist, allerdings mit einer relativ hohen Letalität – nämlich um die 15 Prozent. Dieses Letalitätspotenzial wird in unseren Breiten nur noch von den Meningokokken übertroffen. Diese Tatsache verunsichert natürlich, weil man ja generell davon ausgeht, dass man bakterielle Infektionen gut antibiotisch in den Griff bekommen kann. Zusätzlich bedeutet ein Krankheitsfall durch eine nachgewiesene Kontamination für Einrichtungen wie Kliniken, Ordinationen oder Wellnesshotels einen enormen Imageschaden. Bei meinem Vortrag habe ich auch jenen Fall in Kärnten auf einem Campingplatz erwähnt, wo vor zehn Jahren zum ersten Mal auch jemand rechtlich für einen Todesfall verantwortlich gemacht wurde – in diesem Beispiel aufgrund von Fahrlässigkeit durch Wartungsfehler bei den Duschanlagen.

Welches Risiko stellen die Legionellen konkret in der zahnärztlichen Behandlungseinheit dar?

Hell: Die Übertragung findet über das Einatmen von keimhaltigen Aerosolen beziehungsweise auch über die Mikroaspiration aus der Mundhöhle statt. Über die Aerosole, die bei verschiedenen zahnärztlichen Behandlungen durch die Verwendung von Luft-Wasser-Gemische entstehen, können also theoretisch Legionellen sowohl zum Patienten als auch natürlich zum Behandler selbst übertragen werden. In der Behandlungseinheit wird das Wasser auf Körpertemperatur angewärmt – dem Vermehrungstemperatur-Optimum für den Wasserkeim. Allerdings dürften sich die Bedingungen in der Behandlungseinheit nicht so optimal für Legionellen darstellen wie zum Beispiel in Warmwasserleitungen von Gebäuden. Sonst hätte es sicherlich schon häufiger Infektionsfälle durch Zahnbehandlungen gegeben. Die Infektionsquelle kann man heute sehr genau über die Inkubationszeit zurückverfolgen.

In der Literatur gibt es aber bisher nur diesen einen beschriebenen Fall aus Italien, wo eine 82-jährige Patientin im Februar 2011 nach zwei zahnärztlichen Behandlungen an einer Legionellenpneumonie gestorben ist. Es wurde Legionella pneumophila Sg 1, die häufigste und gefährlichste Spezies, aus ihrem Respirationstrakt isoliert. Derselbe Genotyp wurde in der zahnärztlichen Behandlungseinheit sowie in der Wasserinstallation der Zahnarztpraxis nachgewiesen. Das Kühlwasser der Turbine war am stärksten mit Legionella pneumophila kontaminiert und wurde als wahrscheinliche Infektionsquelle angenommen. Bis zu diesem Bericht stellte die Infektion durch Legionellen in der Zahnarztpraxis ein theoretisches Risiko dar.

Welche Beschwerden können Legionellen verursachen? Kennt man prädisponierende Faktoren?

Hell: Die Legionärskrankheit zeigt sich nach einer Inkubationszeit von zwei bis zehn Tagen als Pneumonie ohne radiologische Veränderungen, die Symptome der Frühphase sind hohes Fieber, Schüttelfrost, Muskel- und Kopfschmerzen. Erst später sind unspezifische Veränderungen im Lungenröntgen zu erkennen, eine Mitbeteiligung von ZNS, Leber und Nieren ist außerdem möglich.

Das Infektionsrisiko ist abhängig von der Keimzahl, d.h der Infektionsdosis, von den Eigenschaften des Legionellenstamms und vom Gesundheitszustand des Exponierten. Ein hohes Risiko besteht für immunsupprimierte Patienten, ein moderates bei Erkrankungen wie COPD sowie bei Alkoholabusus.

Eine milde Verlaufsform stellt das Pontiac-Fieber mit leichter Lungenaffektation und den Symptomen eines grippalen Infekts ohne Komplikationen dar. Die genaue Infektionsdosis, also die minimal erforderliche Keimmenge, ist nach wie vor nicht sicher bekannt, wir setzen sie bei 100 Legionellen pro 100 Milliliter an. Durch Trinken von belastetem Wasser oder Tröpfcheninfektion geht übrigens kein Erkrankungsrisiko aus. Im Darm macht das Bakterium gar nichts, es gibt auch keine Ansteckungsgefahr von Mensch zu Mensch.

Wie sehen die Anforderungen an das Wasser in Dentaleinheiten aus, welche Präventionsmaßnahmen sollten hier gesetzt werden?

Hell: Von den Herstellern gibt es Programme für die Autodesinfektion der Dentaleinheiten auf täglicher Basis. Meistens wird Wasserstoffperoxid in niedriger Konzentration dafür eingesetzt, um Biofilme im System zu beseitigen, die den Nährboden für Einzeller und Bakterien darstellen. Da ist der Punkt, ob diese Maßnahme für eine gründliche Desinfektion ausreicht. Nach Stehzeiten der Dentaleinheit, zum Beispiel während des Wochenendes oder der Urlaubszeit, sollte daher das ganze System gespült werden. Eine Untersuchung des Wassers der Dentaleinheit sollte optimalerweise bei Neuinbetriebnahme und dann jährlich erfolgen. Natürlich müssen die vom Hersteller der Dentaleinheit angegebenen Zeiträume der Intensivdesinfektion und die routinemäßige Betriebswasserkonditionierung durch Zugabe eines Desinfektionsmittels beachtet werden. Bei umfangreichen zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen mit abschließendem speicheldichtem Wundverschluss muss zur Kühlung und Spülung steriles Wasser verwendet werden, zum Beispiel bei Einbringen eines enossalen Implantats, dem Aufbau eines Kieferkamms oder bei der Sinusbodenelevation.

Vorsicht gilt für die Behandlung von stark Immunsupprimierten, etwa Patienten mit zystischer Fibrose oder mit HIV-Infektion im Aidsstadium. Für diese Patientengruppen können externe Spülsysteme eingesetzt werden, die nicht auf dem Trinkwassernetz basieren. Übrigens: Werden bei einer Wasseruntersuchung erhöhte Keimzahlen festgestellt, muss dies nicht behördlich gemeldet werden. Es erfolgt auch keine Weiterleitung des Befundes durch das mikrobiologische Labor – nur ein Krankheits- oder Todesfall ist meldepflichtig nach dem österreichischen Epidemiegesetz.

Das Interview führte Mag. Andrea Fallent

Dr. Markus Hell ist Krankenhaushygieniker u. stv. Antibiotika-Beauftragter Arzt, Zentrum für Krankenhaushygiene und Infektionskontrolle der SALK, ESCMID Collaborative Centre for Infection Control (ECC), Paracelsus Medizinischen Privatuniversität (PMU) Salzburg E-Mail:

 

Zahlen & Fakten zu Legionellen

  • Legionellen sind gramnegative, aerob wachsende Stäbchenbakterien,die nur auf Spezialmedien kultivierbar sind.
  • Es gibt > 40 verschiedene Arten mit > 60 Sero- Untergruppen.
  • Wichtigster Vertreter: Legionella pneumophila Serogruppe I = hauptverantwortlich (~ 80%) für Infektionen beim Menschen
  • Typischer Wasserkeim mit breitem Temperaturbereich: – Vermehrungs-Temperaturoptimum: 35 – 42° C – ~ 50° C lange tolerierbar – ab 60° C Abtötung in wenigen Minuten – ab 70° C Abtötung in wenigen Sekunden
  • Intrazelluläre Vermehrungsfähigkeit: – in Protozoen (Acanthamoeben) in (Warm-)Wasserleitungssystemen – in Alveoloarmakrophagen des Menschen
  • Das Infektionsrisiko ist abhängig von der Keimzahl, von den Eigenschaften des Legionellenstammes und vom Gesundheitszustand des Exponierten.

Wie kam es zum Ausdruck Legionärskrankheit?

Im Juli 1976 fand eine Tagung der American Legion im Bellevue Stratford Hotel in Philadelphia (USA) statt. 22 der rund 4.400 Teilnehmer erkrankten an einer mysteriösen Epidemie, 31 starben (13,8%).

Die Ursache war lange unbekannt, die Bakterien zunächst nicht anzüchtbar. Weitere Untersuchungen kamen zu dem Ergebnis , dass die Bakterien aus dem Kühlturm stammten und über die Klimaanlage direkt in die Raumluft eingeblasen wurden.

Wasserentkeimung: Was ist sinnvoll?

Bei erhöhten Koloniezahlen ist es mitunter schwierig, die tatsächlichen Ursachen zu finden.

Erhöhte Koloniezahlen beruhen immer auf der Ausbildung von Biofilmen. Das musste beispielsweise Claudia B. (Name von der Redaktion geändert) erfahren. Mit den Wasserproben aus ihrer Zahnarztpraxis hatte sie bei keinem Stuhl die gesetzlich vorgeschriebenen Wasserwerte erreicht. Sie holte sich Rat bei ihrem Dentaldepot, wo man ihr ein „bio removing“ empfahl.

„Dabei wird mit hohem Druck eine Reinigungsflüssigkeit in die Einheit gebracht, um den Biofilm zu entfernen“, berichtet sie und erklärt: „Kollateralschäden sind dabei natürlich vorprogrammiert, weil beispielsweise Elektroventile und Dichtungen diesen Drücken nicht unbedingt standhalten“. Das Bio removing wurde durchgeführt, es war allerdings nicht wirklich erfolgreich: Nur in einer Behandlungseinheit wurden die angestrebten Wasserwerte erreicht; bei den anderen beiden waren die Werte eher schlechter. „Daraufhin waren der Techniker und das Depot sehr ratlos“, berichtet B. „Sie haben mir nur ein zweites Bio removing angeboten, ohne Garantie, dass es funktioniert“. Die Zahnärztin wurde letztlich bei einem italienischen Hersteller für Wasserentkeimungsanlagen fündig. Heute ist sie zufrieden: „Innerhalb von acht Wochen waren meine Werte quasi auf null“.

Bei erhöhten Koloniezahlen ist es mitunter schwierig, die tatsächlichen Ursachen zu finden. Folgende Fragen müssen diskutiert werden:

  • Hat tatsächlich eine regelmäßige Intensivdesinfektion stattgefunden?
  • Ist das Desinfektionsmittel zur Betriebswasserkonditionierung in der richtigen Konzentration zugegeben worden? (Wurden die Dosierpumpen im Rahmen der Wartung der Dentaleinheit überprüft beziehungsweise gewechselt?)
  • Entstammt die mikrobielle Kontamination der Wasserproben nicht der Dentaleinheit, sondern der Trinkwasserinstallation des Gebäudes oder einer Wasseraufbereitungsanlage?
  • Ist die morgendliche Spülung regelmäßig und vor allem vor der Probenentnahme durchgeführt worden?
  • Ist eine Zunahme der Koloniezahl während des Transports der Wasserproben ausgeschlossen worden? (Zum Beispiel ungekühlter Probentransport über mehr als 24 Stunden).

Quelle: Der Freie Zahnarzt 12/2013 © Springer Medizin

SpringerMedizin.de, Zahnarzt 4/2014

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