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Humane Papillomaviren

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Humanes Immundefizienz-Virus

 
Infektiologie 12. August 2013

Weltweit im Ansteigen

Auch in Österreich ist bei einzelnen sexuell übertragbaren Infektionen wieder eine Zunahme zu beobachten.

Sexuell übertragbare Infektionen (STI) sind weltweit im Ansteigen begriffen. Nicht nur die HIV Pandemie, auch ein vermehrtes Wiederauftreten klassischer Geschlechtskrankheiten sowie Resistenzentwicklungen insbesondere der Gonokokken gegenüber den empfohlenen Antibiotika tragen zu dieser Entwicklung bei. Im Rahmen des STI & AIDS World Congress 2013 Mitte Juli in Wien wurden neue diagnostische Verfahren und Therapieleitlinien diskutiert.

Laut Schätzung der WHO treten in der Altersgruppe der 19 bis 49 Jährigen weltweit jährlich 448 Millionen Neuinfektionen mit heilbaren STI auf. In Entwicklungsländern rangieren STI unter den Top fünf Erkrankungen, derentwegen Erwachsene medizinische Hilfe suchen.

Schienen Geschlechtskrankheiten wir Syphilis und Gonorrhoe in den Industrieländern in den späten 90er Jahren des vergangenen Jahrhunderts bereits eine sehr untergeordnete Rolle zu spielen, kann man im vergangenen Jahrzehnt wieder einen deutlichen Anstieg dieser Infektionen bemerken, betonte Dr. Claudia Heller-Vitouch, Fachärztin für Haut- und Geschlechtskrankheiten, Ärztliche Leiterin Pilzambulatorium Hietzing und Vorsitzende der Österreichischen Gesellschaft für STD und dermatologische Mikrobiologie (ÖGSTD) im Rahmen einer Pressekonferenz.

Gonorrhoe

Um die Jahrtausendwende wurden gesundheitsstatistisch in Österreich durchschnittlich nur knapp 400 Erkrankungsfälle an Gonorrhoe jährlich gemeldet. In den letzten Jahren lässt sich jedoch eine deutliche Zunahme von Infizierten beobachten. Im Jahr 2011 wurden bereits 1454 Fälle gemeldet.

Die Übertragung der Gonorrhoe erfolgt bei jeder Art von ungeschütztem vaginalen oder analen Geschlechtsverkehr. Da eine Infektion des Rachenraumes in aller Regel keinerlei Beschwerden verursacht, ist auch der Oralverkehr als besonders wichtiger und oftmals unterschätzter Übertragungsweg zu beachten.

Im Lauf der Jahrzehnte musste die routinemäßige Antibiotika-Therapie der Gonorrhoe aufgrund von Resistenzen immer wieder verändert werden. In den letzten Jahren häufen sich wissenschaftliche Berichte vor allem aus dem asiatischen Raum über Gonokokken, die unempfindlich gegen nahezu alle derzeit verwendeten Antibiotika sind. Die Gefahr des Auftauchens eines unbehandelbaren Super-Gonokokkus wird bereits diskutiert.

Österreichweit wird die Resistenzsituation der Gonokokken von einer von Prof. Dr. Angelika Stary geleiteten Studiengruppe überwacht. Noch ist die Infektion mit den in den Leitlinien der Österreichischen Gesellschaft für STD und dermatologische Mikrobiologie (ÖGSTD, www.oegstd.at) empfohlenen Antibiotika meist gut zu behandeln. Ein Fall eines hochgradig unempfindlichen Erregers konnte im Jahr 2011 jedoch auch in Österreich bereits nachgewiesen werden.

Syphilis

Auch die Anzahl der Syphilisinfektionen nimmt in Österreich kontinuierlich zu. Waren es um die Jahrtausendwende 184 Fälle im Jahr, wurden zehn Jahre später bereits 585 Erkrankungsfälle gemeldet. Weltweit ist der Großteil dieses Anstieges auf zunehmende Infektionszahlen unter MSM (men who have sex with men) zurückzuführen, vermutlich eine direkte Folge der abnehmenden Angst vor einer HIV-Infektion und dementsprechend höherem Risikoverhalten. Aber auch im heterosexuellen Milieu können zunehmende Zahlen beobachtet werden, gefolgt vom Wiederauftreten der gefürchteten konnatalen Syphilis. Laut einem Artikel im New England Journal of Medicine wird in China bereits jede Stunde ein Kind mit Syphilis geboren.

Chlamydien

Laut Daten der Pilzambulatorien Wien können bei etwa 3 bis 5 Prozent der Patienten Chlamydien nachgewiesen werden. In der Gruppe der jungen sexuell aktiven Personen sind bis zu zwei von zwanzig mit Chlamydien infiziert. Sehr häufig handelt es sich dabei um einen Zufallsbefund, denn beim Großteil der Frauen und einem Teil der Männer verläuft die Infektion gänzlich ohne Symptome. Oft wird die Diagnose dann erst beim Auftreten der Spätfolgen wie Eierstockentzündung, Gelenksbeschwerden oder unerfülltem Kinderwunsch aufgrund verklebter Eileiter gestellt.

Genitalwarzen und Gebärmutterhalskrebs

Epidemiologischen Studien zufolge leiden 1 bis 2 Prozent der sexuell aktiven Bevölkerung an spitzen Kondylomen im Genitalbereich, Tendenz steigend. Ursache der Erkrankung ist eine Infektion mit Humanen Papilomviren (HPV), meist Typ 6 oder 11. Aus der weitaus höheren HPV Prävalenz in der Bevölkerung – das „life-time-risk“ einer genitalen HPV-Infektion beträgt etwa 80 Prozent – kann geschlossen werden, dass die Infektion in einem hohen Prozentsatz unbemerkt verläuft. Die Betroffenen stellen jedoch eine Infektionsquelle für ihre Sexualpartner dar. Kondome schützen teilweise, die Infektion wird durch Haut- und Schleimhautkontakt übertragen. Weiters verursacht HPV auch eine große Zahl oropharyngealer Krebsarten.

Das Zervixkarzinom ist in Österreich das zweithäufigste Karzinom junger Frauen bis 45 Jahren. Ursache für die Entstehung ist in ›99 Prozent die Infektion mit HP-Viren aus der sogenannten High-risk-Gruppe (in 70 Prozent Typ 16 oder 18). Laut österreichischem Krebsregister erkranken pro Jahr in Österreich etwa 400 Frauen neu an dieser Krebsart, 150 bis 180 Frauen sterben daran (mehr als an Verkehrsunfällen). Etwa zehnmal höher ist die Zahl an im Krebsabstrich erkannten Krebsvorstufen, in Österreich werden pro Jahr mindestens 6. 000 Konisationen durchgeführt. Diese erhöhen unter anderem signifikant das Frühgeburtsrisiko mit allen negativen Folgen für das Neugeborene.

HPV-Impfung

„Obwohl sich die zytologische Sekundärprävention des Zervix-Karzinoms mittels Abstrich in jenen Ländern, in denen es funktionierende Screeningprogramme gibt, als effizient erwiesen, kann diese aber keinerlei Beitrag zur Eliminierung des Virus leisten“, betonte Prof. Dr. Jorma Paavonen vom Universitätsklinikum Helsinki, Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe. Dies könnte durch die Primärprävention durch Impfung ermöglicht werden.

Seit dem Jahr 2006 stehen zwei Impfstoffe gegen die zwei bzw. vier häufigsten HPV-Typen (6, 11, 16 und 18) zur Verfügung und stellen eine effiziente und sichere Infektionsprophylaxe dar. Nach Aufnahme der sexuellen Aktivität kommt es sehr rasch zu Infektionen mit HPV. Daher sollte die primäre Zielgruppe von Impfprogrammen Mädchen und Buben von 9 bis 12 Jahren sein, um einen optimalen Schutz zu erzielen.

In nahezu allen Industrieländern sowie immer mehr Entwicklungsländern wird die Impfung jungen Mädchen von den Gesundheitsbehörden gratis zur Verfügung gestellt. Eine Vorreiterrolle nimmt Australien ein, wo die Impfung seit 2007 allen Frauen bis 26 Jahre gratis zur Verfügung steht, die Durchimpfungsrate beträgt hier 65 bis 70 Prozent. Eine rezent vorgestellte Studie (Basil Donovan) verglich den Anteil der Diagnose genitaler Warzen vor und nach Einführung der HPV-Impfung. Das Ergebnis übertraf alle Erwartungen: Der Rückgang in der Gruppe der 21 bis 30-jährigen Frauen betrug über 72 Prozent und bei den unter 21-jährigen Frauen (zum Zeitpunkt der Impfung im Kindesalter) mehr als 92 Prozent. Auch bei den Männern kann man bereits eine Herdenimmunität nachweisen. Aufgrund der langsamen Entwicklung des Zervixkarzinoms werden dramatische Veränderungen hier erst in Jahren ablesbar sein.

In Österreich werden aufgrund der hohen Kosten der Impfung diese nicht von der öffentlichen Hand getragen. Daher beträgt die Durchimpfung hierzulande derzeit nur etwa 5 Prozent. „Deshalb verlieren wir jedes Jahr einen Jahrgang von Mädchen und Burschen, die vor dem Eintritt in ihr sexuell aktives Leben maximal von der HPV-Impfung profitieren könnten“, betonte Heller-Vitouch..

HIV

Die Österreichische HIV-Kohortenstudie (Koordinationszentrum: Universitätskliniken Innsbruck, Robert Zangerle) erhebt die Daten zur epidemiologischen Situation betreffend HIV in Österreich. Rund 300 bis 350 neue HIV-Diagnosen werden pro Jahr in Österreich gestellt. In etwa 46 Prozent wurde die Infektion 2012 durch Kontakte unter MSM erworben, in 35 Prozent erfolgte die Infektion auf heterosexuellem Weg.

Die moderne antiretrovirale Therapie ermöglicht den HIV-positiven Patienten unter bestimmten Voraussetzungen eine nahezu normale Lebenserwartung. Ein wesentlicher Faktor dafür ist die frühzeitige Diagnose mit adäquatem Therapiebeginn. In Österreich sowie weltweit erfüllen etwa 25 Prozent der Patienten bei Diagnosestellung bereits die CDC-Kriterien der AIDS-Erkrankung, die Diagnose erfolgt also sehr spät.

Kombinierte Strategien zur HIV-Prävention

„Obwohl es einige erste Erfolge im Bereich der Prävention gab, schreitet die Epidemie in einigen Gebieten unaufhörlich fort. Das erfordert eine Intensivierung und Abstimmung von biomedizinischen Präventionsprogrammen, wenn wir HIV kontrollieren wollen“, unterstrich Prof. Dr. Thomas C. Quinn, Johns Hopkins Medical Institutions.

Während der letzten 4 Jahre gab es vielfach erfolgreiche Versuche biomedizinischer Intervention, um die HIV-Transmission und Infektion zu vermindern. Deren erfolgreichste war der Einsatz antiretroviraler Medikamente (ARVs) um die Ansteckung zu vermindern inklusive der Mutter-Kind-Transmission, Microbizide, die Präexpositions-Prophylaxe oder Behandlung der infizierten Person bei Ehepaaren sowie der männlichen Beschneidung.

Alle Infektionsstudien haben gezeigt, dass die Reduzierung der Virenbelastung durch ARVs auf nicht mehr feststellbare Blutspiegel während der Geburt, Stillperiode oder Sexualkontakt die Infektionsrate um mehr als 96 Prozent vermindert.

Die Verminderung der Ausbreitung in einer nicht infizierten Population ist in höchstem Maße (›90%) abhängig von der Therapieadhärenz im Gebrauch der ARVs. Studien konnten in Abhängigkeit davon, ob eine hohe Adhärenz hinsichtlich des Einsatzes von PrEP (Pre-Exposure Prophylaxis – Medikamenteinahme einer nicht-infizierte Person, um sich beim Sexualkontakt mit einem Virusträger nicht zu infizieren) mit mehr als 70% Effizienz oder von Microbiziden (›50% Effizienz) vorlag, sehr unterschiedliche Resultate im Vergleich zu Gruppen mit niedriger Adhärenz belegen.

Zahlreiche Studien haben bestätigt, dass der effiziente Einsatz von ARVs die Übertragung in relevantem Ausmaß reduziert und damit die essenzielle Bedeutung integrierter Verhaltensmaßnahmen und biomedizinischer Strategien unterstreicht. Wird die Therapie mit ARVs mit anderen Maßnahmen wie Beratung, freiwilliger Testung, Kondomanwendung, Adhärenz zur Medikation und Beschneidung kombiniert, lässt das die Chance, HIV zu kontrollieren zu einem erreichbaren Ziel werden.

Prävention und Diagnose

STI fördern und erleichtern die Übertragung von HIV, deshalb ist ihre Kontrolle ein grundlegendes Element der HIV-Prävention. Kernelemente dieser Kontrolle sind effiziente Präventionsstrategien (Impfstoffe, Kondomempfehlung, Verhaltensänderung), im Detail die frühe Diagnose in Kombination mit wirksamen Therapien und einer adäquaten Partnerbehandlung.

„Frühdiagnostik, die exakt, rasch und kosteneffektiv ist, sollte in allen entwickelten Teilen der Welt verfügbar sein. Die moderne Molekulartechnologie ist selbst in Händen weniger geschulter Mitarbeiter in der Lage ähnlich gute Ergebnisse zu liefern wie die absoluten Toplabors der Welt“, betonte Prof. Dr Raj Patel FRCP, IUSTI World President, Consultant in Sexual Health and HIV Medicine, Senior Lecturer, University of Southampton.

Die Tests sind heute so sensibel, dass sie selbst eine kleine Zahl von Mikroorganismen auf der Haut, in Sekreten oder im Urin wahrnehmen können. Es sind nicht länger invasive Methoden erforderlich und für viele Erkrankungen gibt es von Patienten selbst abnehmbare Proben mit hoher Genauigkeit. Durch leistungsstarke Systeme, die auch in einem kleinen Raum Platz finden, sinken die Kosten für Testserien und große Mengen an Proben können in Echtzeit verarbeitet werden. In naher Zukunft könnten für so gut wie alle wichtigen STI-Erreger derartige Tests verfügbar sein. Erst kürzlich wurden derartige Tests für Mycoplasma genitalum und Trichomoniasis vaginalis und Syphilis entwickelt. Beachtliche Anstrengungen wurden auch investiert, um Probensamples hoch stabil zu machen.

Ebenso wurden die Bemühungen intensiviert, die Verbreitung der STI bei MSM zu bekämpfen. Derartige Modelle zeigen, dass eine regelmäßige 3-6-monatige Testung dieser Gruppe das Potenzial zur Reduktion und Kontrolle dieser Infektionen hat. Obwohl diese Entwicklung beachtlichen Nutzen birgt, beinhaltet sie auch einige Risiken, denn der Trend zu molekularen Testtechniken könnte die Routine beim Anlegen von Zellkulturen negativ beeinflussen, die für die Resistenztestung aber weiterhin notwendig sind.

Die Entwicklung exakter molekularer Methoden für patientennahe Austestung hat es einigen entwickelten Teilen der Welt ermöglicht, syndromisches STI-Management völlig aufzugeben. Nichtsdestotrotz bleiben die meisten Geldgeber vor allem an HIV interessiert und sogar der Skandal einer neonatalen Syphilis bleibt eine Herausforderung.

Quelle: Pressekonferenz anlässlich des STI & AIDS World Congress 2013, 15. Juli 2013, Wien

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