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Buchtipp

Antibiotika & Antiinfektiva
Rasch nachschlagen - richtig therapieren
Thalhammer, Florian 88 Seiten, € 19,90
MCA Publishing, 6. Auflage 2012
ISBN 978-3-9502982-7-7

 
Infektiologie 4. Mai 2013

Antimikrobielle Therapie

Teil 2 des Nachberichts „Antibiotika Crashkurs für Zahnärzte“.

Bei einem Vortrag auf Einladung des Zahnärztlichen Interessenverbands (ZIV) sprach der Wiener Infektiologe Prof. Dr. Florian Thalhammer über aktuelle Therapieoptionen und forderte einen kritische Auseinandersetzung in Hinblick auf den bisweilen inflationären Einsatz von Antibiotika zur Infektionsprophylaxe.

In der zweiten Hälfte der Veranstaltung bot der Experte einen Einblick in die Therapie bei Schwangeren, Periimplantitis, Osteomyelitis, Aktinomykose und Logenabszessen,sowie ein Update bezüglich der Endokarditisprophylaxe.

Antibiotika in der Schwangerschaft

Eine brauchbare Listung für diesen heiklen Einsatzbereich stellt laut dem Vortragenden die US-amerikanische FDA-Klassifikation dar: Alle Wirkstoffe darin, die unter die „Klasse B“ fallen, sind laut Thalhammer prinzipiell einsetzbar, auch wenn dies nicht unbedingt mit dem Austria-Codex übereinstimmt. Dazu zählen u.a. Penicillin bzw. alle B-Lactam-AB, Cephalosporine und Josamycin (Makrolid). Klasse B bedeutet, dass im Tierversuch keine Risiken nachgewiesen werden konnten. Untersuchungen an Schwangeren (Klasse A) werden mit Antibiotika nicht durchgeführt. Ab Klasse C sind alle Medikamente bei Schwangeren kontraindiziert, dazu zählen u.a. Chinolone.

Verfärbungen und Schwarze Haarzunge

Tetracycline führen bei Kindern zu irreversiblen Zahnverfärbungen und sind daher bis zum achten Lebensjahr kontraindiziert. Inbesondere bei onkologischen Patienten kann die Schwarze Haarzunge auftreten. Dabei handelt es sich um dicht stehende, fadenförmige Hyperkeratosen im medianen mittleren und hinteren Zungendrittel. Die Häufigkeit beträgt 0,2 bis 0,3 Prozent, bei Krebspatienten sind es bis zu 22 Prozent. „Die Haarzunge bereitet selten weitere Beschwerden, bisweilen treten Geschmacksveränderungen und leichter Juckreiz auf“, so Thalhammer. Die Ursache können, müssen aber nicht Antibiotika sein). Bakterien- und Pilzinfektionen, Desinfektionsmittel, Mundwässer, Rauchen, Vitamin-B-Mangel zählen zu den nicht-medikamentösen Auslösern. Die Therapie umfasst striktes Rauchverbot, Vermeidung von Risikofaktoren, regelmäßige Mundhygiene, Zahnsanierung, Ascorbinsäure-Lutschtabletten sowie lokale Abtragung über Wochen.

Topische Antibiotika

Neben der Zahnmedizin kommen auch in der Chirurgie lokale Antibiotika zur Anwendung, was von Infektiologen nicht gerne gesehen wird, weil sie die Wirksamkeit bezweifeln. „Aufgrund einer pH-Verschiebung am Infektionsort wird das Antibiotikum dort deaktiviert. Zusätzlich können topische Antibiotika die Wundheilung stören und Resistenzen indizieren“, betonte der Mediziner. „Alles in allem bin ich kein Freund lokaler Antibiotika, eine Ausnahme ist die Anwendung in der Nase.“ Als mögliche Alternativen erwähnte Thalhammer die Ozon(O3)- und Lasertherapie. Zur Applikation im Wurzelkanal meinte Thalhammer: „Alle machen es traditionsgemäß, aber es gibt keinerlei Studien dazu. In der Orthopädie sind Gelenksspülungen mit Antibiotika passé, weil es u.a. auch zu irreversiblen Knorpelschädigungen und vermehrter Bildung seröser Flüssigkeit kommt.“

Einfluss des Biofilms

Biofilme halten Antibiotika von ihrem Wirkort ab. Primär enthalten sie Staphylokokken und Pseudomonaden. „Biofilm wird gut beforscht, allerdings wissen wir noch immer nicht genau, welche Antibiotika wirklich den Biofilm effizient durchbrechen können.“ Rifampicin könnte zu diesem Zweck die Staphylokokken-Bekämpfung ergänzen, z.B mit Ciprofloxacin. Rifampicin darf allerdings nicht als Monotherapie verwendet werden. Bei der Entfernung eines oralen Implantates aufgrund einer Entzündung sollte man das Implantat für eine bakteriologische Untersuchung steril einpacken und einschicken.

Logenabszesse

Logenabszesse sitzen in von Muskeln gebildeten Fächern, z.B. im Bereich des Mundbodens, und entwickeln sich u.a. aus einer Parodontitis apicalis. Sie sind besonders gefährlich, da sie zu einer Verlegung der Atemwege führen können. Deswegen gilt bei jeder Form von Abszess im Kopf-Hals-Bereich, aber prinzipiell auch in anderen Körperregionen, dass eine schnelle, konsequente chirurgische Therapie notwendig ist. Die Antibiotikatherapie ist hochdosiert, geht über mindestens fünf bis zehn Tage und sollte eine gute Gewebepenetration aufweisen (Dosierungen siehe Kasten 2).

Aktinomykose

Actinomyces sind gram-positive, anaerobe Bakterien, die physiologisch im Oropharynx bzw. im Gastrointestinal-Trakt vorkommen. Sechs von 14 Spezies sind humanpathogen: A. israelii, A. naeslundii, A.odontolyticus, A. viscosus, A. meyeri, A. gerencseriae. Zur synergistischen Begleitflora zählen u.a. Staphylo- und Streptokokken, Fusobakterien und Enterokokken. Die Infektion geschieht meist über traumatische Inokulation ins Gewebe, „typische Formationen sind Fistelbildung, harte, schmerzlose Infiltrate sowie die kontinuierliche Ausbreitung ohne Rücksicht auf Organgrenzen.“ Bei der antibiotischen Therapie kommen u.a. Penicillin G, Amoxicillin/Clavulansäure, Doxycyclin – jeweils hochdosiert und parenteral zum Einsatz.

Osteomyelitis

Die Therapie der Osteomyelitis des Kieferknochens ist ebenfalls eine Herausforderung. Die Ursachen sind hauptsächlich odontogen (70%), postoperativ (13%), die Folge einer Osteoradionekrose (13%) und posttraumatisch (4,4%)1. Der häufigste Erreger ist Streptococcus viridans, gefolgt von anderen Streptokokken-Spezies und Staphylokokken (S. aureus, epidermis). „Man sollte zur exakten Diagnose eine Biopsie für die mikrobiologische Untersuchung probieren, im Idealfall unter sterilen Bedingungen“, so Thalhammer. Die Therapiedauer ist lang, im Durchschnitt dauert sie 5,8 Monate. Laut einer Studie1 sind Cefotaxim (Cephalosporin), Vancomycin, Rifampin(Rifampicin) und Ciprofloxacin am effektivsten einsetzbar.

Periimplantitis

Sie ist die häufigste Ursache für Implantatverlust neben mechanischen Ursachen. Implantate stellen eine direkte Verbindung zwischen Mundhöhle und Kieferknochen her. „Daher ist eine keimdichte Barriere die Basis, um eine Entzündung zu verhindern.“ Genauso, wie bei natürlichen Zähnen eine Parodontitis entstehen kann, kann um ein Implantat eine Periimplantitis auftreten. Die häufigsten parodontopathogenen Keime sind Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia und Tannerella forsythia. Will man eine perioperative Antibiotikaprophylaxe einsetzen, so macht diese laut Thalhammer nur vor dem Eingriff Sinn, nämlich 60 bis 30 Minuten vor dem Hautschnitt als „Single-Shot“, weil dann der Serumspiegel des Wirkstoffes während der OP am höchsten ist und so am effizientesten das Infektionsrisiko mindern kann. Vorzugsweise kommt hier Clindamycin, einmalig 600 mg, zum Einsatz.

Endokarditisprophylaxe

Fazit einer Studie, die rund zehn Millionen zahnärztliche Eingriffe beleuchtete: Ohne Prophylaxe mit Antibiotika kam es zu 47 Endokarditiden, davon zwei mit tödlichem Ausgang, mit Prophylaxe waren es fünf Endokarditiden2. Alles in allem waren allerdings 175 Anaphylaxie-Tote zu beklagen. „Zu den Risikogruppen zählen Patienten mit Herzklappen-Prothesen, Patienten nach einer Endokarditiserkrankung bzw. mit angeborenen Herzfehlern,“ so Thalhammer. „Alle anderen Patientengruppen haben kein erhöhtes Endokarditisrisiko.“ Die Empfehlung zur Prophylaxe: Einzeldosis 30 bis 60 Minuten vor dem Eingriff mit 2 Gramm Amoxicillin (Kind 500 mg/kg KG) p.o./i.v., bei Penicillinallergie 600 mg Clindamycin (Kind 20 mg/kg) p.o./i.v. Alternativ kann auch Zyvoxid® 1x600 mg p.o. (teuer) oder Moxifloxacin gegeben werden. Zweiteres kann wegen seiner langen Halbwertszeit auch zu einem früheren Zeitpunkt eingenommen werden.

Literatur:
1 Pigau, Eur J Mcrobiolog Infect Dis 2009
2 Naber, Kardiologe 2007; Rahn, Chemother J 2009

  

Studie zur Fäkaltransplantation

Wiederkehrende Infektionen mit Clostridium difficile sind ein häufiges Problem bei Antiobiotikabehandlungen. Eine vielversprechende Option könnte laut einer aktuellen Studie die duodenale Infusion von Spenderstühlen sein. Allerdings ist diese Methode sehr aufwändig. Die Patienten erhielten eine von drei Therapien:

  1. initial 500 mg Vancomycin (4x/Tag über 4 Tage) und eine nachfolgende Darmspülung und Infusion der Spenderstühle oder
  2. 500 mg Vancomycin (4x/Tag über 14 Tage) und Darmspülung oder
  3. 500 mg Vancomycin (4x/Tag über 14 Tage).

Von 16 Patienten in der Infusionsgruppe (1) konnte bei 13 (81 %) ein Rückgang der Clostridium difficile-assoziierten Diarrhö bereits nach der ersten Infusion erzielt werden. Von den verbleibenden drei Patienten zeigten zwei nach einer zweiten Infektion mit einem anderen Spenderstuhl den selben Effekt. In den Gruppen Vancomycin plus Darmspülung sowie Vancomycin- Monotherapie trat nur bei 23 Prozent respektive 31 Prozent eine Besserung der Symptomatik ein. Hinsichtlich der Nebenwirkungen gab es in allen drei Gruppen keine signifikanten Unterschiede, bis auf milde Diarrhö und leichte Magenkrämpfen in der Infusionsgruppe. Die Studienautoren ziehen den Schluss, dass Patienten nach einer Fäkaltransplantation eine erhöhte bakterielle Diversität in ihren Stühlen aufwiesen, vergleichbar mit jener der gesunden Spender. Insgesamt ist die duodenale Fäkaltransplantation laut Studie signifikant effektiver in der Behandlung von wiederkehrenden Clostridium difficile-Infektionen als Standard-Vancomycin.

Studie: Els van Nood et al., NEJM 2013; 368:407-15

Lingua villos nigra – Schwarze Haarzunge

Medikamentöse Ursachen:

  • Cephalosporine, Penicilline
  • Clarithromycin
  • Doxycyclin
  • Griseofulvin
  • Linezolid
  • Streptomycin
  • Sulfonamide
  • Amitriptylin
  • Benzatropin
  • Clorazepam
  • Corticosteroide
  • Lansoprazol
  • Methyldopa
  • Nortriptylin

Therapie:

  • striktes Rauchverbot
  • Vermeidung von Risikofaktoren
  • regelmäßige Mundpflege
  • Zahnsanierung
  • Ascorbinsäure-Lutschtabletten
  • lokale Abtragung über Wochen
Quelle: Ramsakal, N Engl J Med 2007 - Shuster, Hospital Pharmacy 2008; Refaat, Am J Med 2008

 

Logenabszess

Therapie:

  • Drainage
  • Antibiotika: hochdosiert, mindestens 5-10 Tage, Gewebepenetration
  • Penicilline: Amoxicillin/Clav 3x tgl. 4,4 g Piperacillin/Taz 2 (-3)x tgl. 9 g
  • Cephalosporine: Cefpirom/Cefepim 3x tgl. 2-3 g
  • Carbapeneme: Meropenem/Imipenem 3 x tgl. 2-3 g Ertapenem 1x tgl. 2 g
  • Chinolone Moxifloxacin 1 (-2)x tgl. 0,4 g
  • weitere AB Clindamycin 3x tgl. 0,9-1,2 Fosfomycin 2-3x tgl. 4-8 g

A. Fallent, Zahnarzt 6/2013

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