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Infektiologie 27. November 2012

Candida: Ein Problem der modernen Medizin

Diagnose und Therapieentscheidung als Herausforderung

Interview mit Dr. Oskar Janata, Leiter des Hygieneteams am Donauspital SMZ Ost, Wien.

Wie dramatisch ist die Situation hinsichtlich der Verbreitung invasiver Pilzinfektionen?

Janata: Nach knapp einer Woche im Krankenhaus weist jede fünfte positive Blutkultur einen Pilz auf, wo zuvor kein Pilz war. Das ist eine erstaunliche Dynamik. Im Laufe eines Spitalsaufenthaltes wird die invasive Candidiasis ganz offensichtlich zu einem echten Problem. Diese Verbreitung steht im Zusammenhang mit zentralvenösen Zugängen, mit operativen Eingriffen, mit Intensivstationen und mit onkologischen Patienten und deren Therapie. Alle diese Patienten sind immunologisch meist beeinträchtigt. Der Ausgangspunkt für die positiven Kulturen ist meistens ein Fremdkörper, häufig in Form von zentralvenösen Kathetern, was die Behandlung erschwert.

Ein zweites Problem ist, dass Candida die Neigung hat, sich im Körper zu verteilen. Im Gegensatz zu anderen Erregern, wie Pseudomonas aeruginosa, kann Candida, wenn sie in die Blutbahn kommt, absiedeln. Eine ganz typische Komplikation, die man tatsächlich mehrfach im Jahr sieht, ist beispielsweise die Candidaendophthalmitis, dann wird die Therapie sehr kompliziert. Man muss also nicht nur die primäre Infektion beachten, sondern sollte auch an Sekundärinfektionen denken. In Summe kann man sagen: Bei jemandem, der länger als die durchschnittliche Liegedauer von fünf bis sechs Tagen im Spital ist, wird man auf Candida achten müssen. Eine Gruppe, die besonders betroffen ist, sind onkologische Patienten mit lokalen Komplikationen. Ältere Patienten, die zwar auch manchmal länger liegen, sind weniger gefährdet, weil hier weniger invasive Maßnahmen durchgeführt werden. Umgekehrt ist Invasivität im allgemeinen Ausdruck einer komplizierteren Erkrankung.

Wie wird die Diagnose durchgeführt?

Janata: Die Diagnose ist aus verschiedenen Gründen unangenehm. Erstens ist der Mensch selbst sehr schnell mit Candida besiedelt, sodass man sehr schnell positive Abstriche, positive respiratorische Sekrete, positive Harnkulturen gewinnen kann, die jedoch üblicherweise wenig Aussagekraft haben und zur Übertherapie verführen. Zweitens kann ein Patient eine invasive Candidiasis mit gesicherter Streuung in verschiedene Organe aufweisen und trotzdem war die Blutkultur immer negativ. Man kann sich also nicht ganz darauf verlassen und die Interpretation der Kulturbefunde ist sehr schwierig. Ganz klare Befunde sind: Candida in der Blutkultur, in Punktaten, im Liquor usw. Als neue Entwicklung gibt es hier die molekulargenetischen Methoden, um Candida und andere Pilze nachzuweisen, wie z.B. im Septifast Test enthalten. Hier stellt sich allerdings die Frage nach dem Stellenwert und welche Konsequenz daraus gezogen wird. Das Problem ist, es gibt zwar ein oder zwei sichere Situationen, aber der Rest ist ein bisschen unklar: Der Patient ist krank, sonst wäre er nicht länger als nötig im Spital gelegen, er ist an der Intensivstation, er ist immunsupprimiert und man kann mit diesen Befunden nur schlecht umgehen.

Stellt sich also auch die Zeitfrage, wann was zu tun ist?

Janata: Die Frage ist immer, ob das Zustandsbild, in dem sich der Patient befindet, durch einen Pilz verursacht oder zumindest mitverursacht ist und ob eine sehr teure Therapie mit einem Antimykotikum gerechtfertigt ist, wenn ich mir nicht sicher bin, welchen Beitrag die gewonnene Pilzkultur am Zustandsbild hat. Die neuen Antimykotika, vor allem die Candine sind Gott sei Dank nicht mehr so giftig wie die Vorgängerpräparate, aber es ist eine teure Therapie.

Was bedeutet das für das Therapiemanagement?

Janata: Ich glaube, dass wir heute viel zu viele Pilzmittel verwenden, weil wir uns einfach nicht sicher sind, und dieser Druck der behandelnden Ärzte, ein gut verträgliches Animykotikum sicherheitshalber zu verabreichen, ist in den vergangenen Jahren immer größer geworden. Das begann schon mit Fluconazol und ist jetzt mit den Echinocandinen noch stärker geworden. Früher hat sich jeder vor Amphotericin gefürchtet, weil man wusste, man schadet dem Patienten. Diese Abwehr der Forderung nach einem Pilzmittel ist sicherlich eines der Probleme, das man als beratender Infektiologe hat.

Man sollte also eher noch zuwarten, bis man mehr weiß?

Janata: Es gibt Situationen, wo man aus der Erfahrung weiß, dass das Antimykotikum nichts helfen wird. z.B. siedeln sich in der Situation eines chirurgisch nicht ausreichend sanierten Bauchs auch sehr schnell Pilze an, die ja aus dem Darm kommen. Da kann ich noch so viel hochwirksames Antimykotikum verabreichen, es wird nichts nützen, weil die Ursache – etwa eine Dehiszenz – nicht behoben ist. Das ist eine Situation, in der man improvisieren muss und ein bisschen die Erfahrung hineinbringen muss. Umgekehrt gibt es bei Hochrisikofällen wie der abdominellen Sepsis mit Perforation sogar eine Empfehlung für eine Prophylaxe oder einen frühzeitigen Therapiebeginn. Ein klinisches Krankheitsbild ist ein Patient mit einer entzündlichen Darmerkrankung, z.B. Morbus Crohn, der Cortison erhält und mit zahlreichen Antibiotika vorbehandelt ist. Die Wahrscheinlichkeit, dass bei einer Perforation mit Peritonitis Candida im Abstrich ist, ist sehr groß. Dann empfiehlt sich, ein Pilzmittel zu geben. Auch in der Onkologie bei Hochrisikopatienten – Stichwort: Stammzelltransplantation - wird eine Prophylaxe eingesetzt, wofür zwei bis drei Substanzen zur Verfügung stehen, die auch gut publiziert sind. Darunter befinden sich Mycafungin und Posaconazol oral. Das hat bei diesen Patienten eine Bedeutung, ebenso wie bei ausgewählten Fällen in der Neonatologie beim Frühgeborenen. Hier ist zwar die Auswirkung auf das Überleben nicht so klar, aber man weiß zumindest, dass Pilzinfektionen reduziert werden.

Für die Therapieentscheidung wird das Risiko einer invasiven Mykose staffelt. Gesicherte Indikationen sind, wie erwähnt, die positive Blutkultur, die Gewebekultur, an der Punktionsstelle und der histologische Nachweis. Schwierig ist die Beurteilung bei Candida beim offenen Bauch. Da kann man nach einem ersten antibiotischen Versuch sehr wohl auch das Pilzmittel probieren. Sehr restriktiv bin ich bei Candida im Tracheal- oder Bronchialsekret. Da Candida auch Teil der Mundflora ist, ist sie in der Lunge nur bei großen Aspirationen relevant - sonst gibt es kein Inhalieren von Candida auch nicht über den Tubus. Bei einer Candida-Besiedelung im Harntrakt ohne Infektionszeichen ist eine Behandlung nicht angebracht. Wenn dort mittels Ultraschall Raumforderungen festgestellt werden, kann es sich um einen Fungusball im Harntrakt handeln, der dann eine manifeste Infektion darstellt. Dann ist eine antimykotische Theapie angebracht. Das sind die klinisch assoziierten Indikationen. Weniger leicht zu sagen ist, wann man ein Pilzmittel empirisch einsetzt, hier ergibt sich die Therapieentscheidung aus einer Situationsabschätzung und einer Zusammenfassung aller Befunde.

Wann ein Azol, wann ein Candin?

Janata: Die Entscheidung ist nicht so schwierig. Bei Candida albicans kann man Fluconazol einsetzen, ist das nicht der Fall, kommt das Candin zum Einsatz. Die Azole haben zwei große Nachteile: Die Arzneimittelinteraktion, die oft unterschätzt wird, und die unklare Bioverfügbarkeit. Man müsste theoretisch den Spiegel bestimmen, das erfolgt in Österreich allerdings nur an der Uni in Innsbruck. Bei Nierenversagen, darf man Voriconazol überdies nicht parenteral geben. Posaconazol steht nur oral zur Verfügung und alle Azole haben das Problem einer gewissen Hepatotoxizität. Das ist zwar nicht dramatisch, aber der Anstieg der Transaminasen ist gerade beim Intensivpatienten doch irritierend. Somit ist das Candin heute für Intensivpatienten Mittel der 1. Wahl. Toxizität und Arzneimittelinteraktion sind kaum ein Problem, beim nicht Intensivpatienten ist der einzige Nachteil die ausschließlich intravenöse Verabreichung.

Es etabliert sich also auch ein gewisses Vorgehen in den Krankenhäusern.

Janata: Pilztherapie ist für eine Intensivstation oder für eine onkologische Station ein relevanter Kostenfaktor geworden. Was die Therapie von Candida hinsichtlich Wirksamkeit und Verträglichkeit betrifft, haben wir heute gute Optionen. Uns stehen heute zwei Möglichkeiten zur Verfügung: Azole und die Candine. Beide Möglichkeiten sind gut. Man hat das Gefühl, dass diese neuen Substanzen etabliert sind, es gibt natürlich in alle möglichen Richtungen noch Modifikationen, beispielsweise die Dosis bei Kindern, bei Nierenerkrankungen, bei Adipositas. Momentan ist der Markt stabil und wir lernen, mit diesen Substanzen umzugehen. Pilzprävention wird es so rasch nicht geben.

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