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Die Mortalität der invasiven Candidiasis liegt zwischen 40 und 60 Prozent.
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Die Erhaltung der physiologischen Darmflora wirkt wiederholten C. difficile Krankheitsausbrüchen entgegen.

 
Infektiologie 27. November 2012

Mikrobiologie: Herausforderungen und Dauerbrenner

Clostridium difficile, gram-negative multiresistente Erreger und Etablierung gut wirksamer antimykotischer Substanzen im Mittelpunkt der Mikrobiologie.

Clostridium difficile und multiresistenten Gram-negativen Erregern galt bei der diesjährigen Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy ( ICAAC) in San Francisco ein Hauptaugenmerk. Invasive Pilzinfektionen stellen zwar im Klinikalltag mit immunsupprimierten Patienten ebenfalls ein substantielles Problem dar, therapeutisch befindet man sich hier jedoch bereits in der Phase der Etablierung gut wirksamer Substanzen, deren möglichst effizienter Einsatz ausgelotet werden muss.

Das Erreichen eines höheren Lebensalters, Fortschritte in der Medizin mit längeren Überlebenszeiten onkologischer Patienten und eine beträchtliche Anzahl an invasiven Maßnahmen besonders in der Intensivmedizin führen auch zu einer höheren Empfänglichkeit der Patienten für schwere Infektionen. Moderne hochpotente Therapien haben häufig eine massive Unterdrückung des Immunsystems zur Folge. Sowohl gezielt wirksame Medikamente mit möglichst wenigen Nebenwirkungen als auch deren wohl überlegter Einsatz sind im Krankheitsmanagement wesentliche Eckpfeiler.

C. difficile Infektionen und Rezidive

Die Verbreitung von Clostridium difficile steigt und Infektionen mit dem Keim stellen eine klinische Herausforderung dar, erklärt Univ.-Prof. Dr. Elisabeth Presterl, Klinisches Institut für Krankenhaushygiene der Medizinischen Universität Wien. Die Kolonisation ist häufig, hat aber noch keinen Krankheitswert. Betroffen sind vor allem chronisch kranke und alte, multimorbide Menschen, die häufig im Krankenhaus sind. Manche Studien zeigen auch, so Presterl, dass eher ältere Frauen betroffen sind. Antibiotikagabe führt dann zum Krankheitsausbruch mit Durchfall und zusätzlicher Schwächung der ohnedies bereits im Allgemeinzustand beeinträchtigten Personen. Bisher standen für die medikamentöse Therapie vor allem Metronidazol und Vancomycin zur Verfügung. Probleme bereiten aber die relativ hohe Rezidivrate und – durch Vancomycin – die Selektion Vancomycin-resistenter Enterokokken. Mit dem neuen Makrozyklinderivat Fidaxomicin wird das pharmakologische Instrumentarium nun um ein gleich wirksames Medikament erweitert, das eine deutlich geringere Rezidivrate aufweist und die VRE-Problematik umgeht.

Die Zulassungsstudie ergab für Fidaxomicin bezüglich der Heilungsrate, die mit einer Beendigung der Durchfälle definiert wurde, eine sehr gute Wirksamkeit gegen C. difficile vergleichbar jener von Vancomycin. Allerdings kam es unter Fidaxomicin wesentlich seltener zu Rezidiven innerhalb von 30 Tagen und einem anhaltenden Ansprechen. Fidaxomicin hat in in vitro- und in vivo-Studien gezeigt, dass es die normale Darmflora weniger stark angreift und offenbar selektiver auf C. difficile wirkt als andere Substanzen. Dies dürfte der Grund für die geringere Rezidivrate sein, da die Erhaltung der physiologischen Darmflora weiteren Krankheitsausbrüchen entgegenwirkt .

Invasive Candida als Bedrohung des schwerkranken Patienten

„Invasive Candidainfektionen sind eine Komplikation der modernen Medizin“, stellt OA Dr. Oskar Janata, Leiter des Hygieneteams im Donauspital SMZ-Ost, fest. Mit den Erfolgen von Therapien und neuen Möglichkeiten ist auch bei diesem Krankheitsbild die Häufigkeit steigend. Einen Problempunkt stellt nach wie vor die Diagnostik dar, während die therapeutischen Maßnahmen klar sind, allerdings noch flächendeckend in die Praxis umgesetzt werden müssen.

Pilze sind in den vergangenen Jahren einer der häufigsten opportunistischen Mikroorganismen im Zusammenhang mit nosokomialen Infektionen geworden. Als Teil der Hautflora, der Schleimhaut, des Gastrointestinaltrakts sowie des Genital- und Harnwegssystems sind Candida Spezies Teil der physiologischen Flora - aber auch der häufigste Verursacher von Pilzinfektionen. Wesentlich ist also, dass alleine die Isolierung von Candida an nicht sterilen Stellen noch keine systemische antimykotische Therapie rechtfertigt, erklären Garnacho-Montero et al, man aber das mögliche Potential für eine disseminierte Candidiasis in bestimmten Situationen bedenken sollte.

Die Mortalität der invasiven Candidiasis liegt zwischen 40 und 60 Prozent und ein verspäteter Therapiebeginn bei kritisch kranken Patienten ist mit einem schlechteren Überleben verbunden. Daher ist bei Patienten mitVerdacht auf eine invasive Candidainfektion ein früher Beginn einer antimykotischen Therapie gerechtfertigt, stellen Garnacho-Montero et al. fest. Für Janata erfolgt der Einsatz von Antimykotika derzeit mitunter etwas zu großzügig (siehe Interview).

Quellen:  J. Garnacho-Montero, A. Díaz-Martín, and J.A. Márquez-Vácaro: Management of Invasive Candidiasis in the Critically Ill, in: J.-L. Vincent (ed.), Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine 2012, Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

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