zur Navigation zum Inhalt
© www.zecken.de
Abb. 1: Zwischen 5 und 35% der adulten Zecken der Familie Ixodiae-Schildzecken, durch die die Borreliose übertragen wird, sind mit Borrelia burgdorferi infiziert.
© www.mediendienst.com / Wilke

Doz. OA Dr. Michael Rainer

 

© www.zecken.de

Abb. 2: Ausgeprägte Demenzsymptomatik aufgrund einer Neuroborreliose nach Zeckenstich.

 
Infektiologie 10. Oktober 2011

Demenz durch Neuroborreliose

Durch parenterale Antibiose über einen Zeitraum von 14 Tagen konnten die neuropsychologischen, neurologischen und alltagspraktischen Parameter einer Patientin massiv verbessert werden.

Zusammenfassung: In der nachfolgenden Fallvignette wird eine Patientin beschrieben, deren Symptomatik auf ein Delir bei einer Demenz hinwies, die jedoch nach genauerer Untersuchung und Fremdanamnese als Neuroborreliose diagnostiziert und nach Antibiose geheilt wurde. Der Fall ist deshalb didaktisch wertvoll, da der Kliniker bei psychiatrischer oder dementieller Symptomatik auch an seltene Zoonosen denken sollte.

Erstkontakt

Frau G.*, eine 71-jährige pensionierte Lehrerin, die in Tschechien geboren wurde und seit 4 Jahren in Wien lebt, wird mit der Diagnose „unklares Delir“ bei Verdacht auf Demenz im November 2010 an der gerontopsychiatrischen Station aufgenommen.

Sozialanamnestisch erwähnenswert ist, dass die Patientin ihren Beruf als Lehrerin nur bis zum Jahr 1969 ausübte, da sie mit ihrem Gatten in diesen Jahren nach Wien zog und alternierend in Wien und Prag lebt. Nach dem Tod des Gatten 2008 behielt die Patientin diesen Lebensstil bei.

Aufnahmegrund sind zunehmende Verwirrtheit mit optischen Halluzinationen und Realitätsverkennungen, verändertes Gangbild, Stürze und eine sich in den letzten Tagen entwickelnde Harninkontinenz. Bei der Erstuntersuchung ist die Patientin wach, zeigt jedoch eine undulierende Bewusstseinslage mit Vigilanzschwankungen, ist zeitlich und örtlich desorientiert, ihre Mnestik und Aufmerksamkeit ist deutlich reduziert. Im Duktus ist sie verworren, erreicht nur auf Umwegen ihr Denkziel und zeigt eine veränderte Realitätswahrnehmung. Ihre Sprache ist deutlich fragmentiert, vor allem die Zweitsprache Deutsch ist kaum mehr verständlich. Die Exekutivfunktionen sind herabgesetzt und sie zeigt Werkzeugstörungen – so kann sich die Patientin nicht mehr selbst korrekt anziehen oder einfache Küchengeräte bedienen. Abendliche optische Halluzinationen, wie z.B. fremde Personen sehen, werden von der Patientin beschrieben. Die affektive Resonanz ist eingeschränkt, die Affektlage flach bis weinerlich, die Stimmungslage ist subdepressiv, der Antrieb und die Psychomotorik sind normal, und es lassen sich keine Biorhythmusstörungen explorieren. Ein mit Übersetzungshilfen durchgeführter MMSE ergibt 15 von 30 Punkten, einem mittelgradigen Demenzsyndrom entsprechend.

Anamnese und Vedachtsdiagnose

Aus der Außenanamnese mit der Tochter der Patientin ist zu erfahren, dass die Verwirrtheitszustände nach einem Infekt im August 2010 mit fast täglichem Erbrechen und einem Gewichtsverlust von ca. 15 kg begonnen hätten. Die gastroenterologische Situation der Patientin wurde bereits in Prag mit Gastro- und Coloskopie abgeklärt, ohne dass dafür ein organisches Substrat gefunden worden wäre. Der Verdacht auf eine Gastritis, eine Gastroenteritis oder ein Colon irritabile konnten nicht bestätigt werden. Im Rahmen dieses grippalen Infektes sei es zu Unruhe, „Händezittern“, optischen Halluzinationen, poriomanen Attacken und sogar zu Stürzen gekommen. Bei genauerer Befragung der Lebenssituation der Patientin vor Erstmanifestation der Symptomatik berichtet die Tochter von einem großfleckigen Ganzkörperausschlag, der im Juli 2010 begonnen habe und mit einem Antihistaminikum behandelt worden sei. Erst nach diesem Erythem und dem dauerhaften Erbrechen sei es zu einer kognitiven Verschlechterung, zu Desorientierung und zu Verwirrtheit gekommen. Auch an einen Zeckenbiss an den unteren Extremitäten Anfang Juli 2010 glaubt die Tochter sich erinnern zu können, jedoch wurde diesem keine besondere Bedeutung beigemessen. Bei einer stationären Aufnahme in einem Prager Krankenhaus wurde bei Frau G. eine Depression mit Angstzuständen diagnostiziert. Die Vermutung einer ängstlich agitierten Depression wurde gestellt, da die Patientin nach dem Tod ihres Ehemannes vor zwei Jahren keine entsprechende Trauerarbeit geleistet habe, und danach mit Unruhe und depressiver Verstimmtheit auf diesen Verlust reagiert hätte. Eine eingeleitete Behandlung mit einem Antidepressivum und Clonazepam (Rivotril 0,5 mg 3x1) führten nicht zur gewünschten Stimmungs- und Verhaltensverbesserung. Die Patientin reagierte mit kognitiver Verschlechterung, die Sturzneigung nahm deutlich zu.

An früheren Krankheiten sind eine arterielle Hypertonie, eine Schilddrüsenteilresektion mit Unter- und Überfunktion und Thiamazol-Therapie, sowie mehrere Gastritiden und ein Colon irritabile dokumentiert.

Die Verdachtsdiagnose lautet zunächst Delir unklarer Genese bei möglicher, zuvor nicht erkannter rasch progredienter Demenz, Benzodiazepinüberdosierung, thyreotoxische Encephalopathie und Encephalitis oder Neuroborreliose.

Eine in Tschechien durchgeführte cerebrale Computertomographie verlief ohne Anzeichen für ein cerebrales Geschehen.

Die bisherige Medikation der Patientin bestand aus Thiamazol 20 mg 0-0-1/2, Concor 5 mg 0-0-1/2, Cymbalta 30 mg 1-0-0, Rivotril 0,5 mg 1/2-1/2-1, Motilium 10 mg 1 ½-0-1, Pariet 20 mg 0-0-1, Quetiapin 25 mg 0-0-1/2.

Zusatzbefunde

Die Hämatologie der Patientin war mit einem geringen Hämatokrit von 37% und einem Hämoglobin von 1,9 g/dl nur minimal verändert, Leukozyten und Thrombozyten waren im Normbereich. Auch das Diff.-Blutbild, die Akutproteine und die klinische Chemie mit Leber-, Nierenwerten und Elektrolyten sowie die freien Schilddrüsenhormone, T3, T4, die Folsäure und Vitamin B12 waren im Normbereich. Die Immunologie der Proteine war sowohl bei IgG mit 7,8 g/l, IgG mit 2,02 g/l, IgM mit 1,06 g/l, als auch die Kappa-Leichtketten mit 1,76 g/l und die Lamda-Leichtketten mit 1,22g/l im Normbereich. Allerdings zeigten sich bei einer noch am Aufnahmetag durchgeführten Liquorpunktion deutlich erhöhte Albuminwerte, 1370 mg/l (Referenzbereich kleiner als 350 mg/l), ein erhöhtes IgG mit 545,0 mg/l (Referenzbereich unter 34 mg/l), ein erhöhtes IgA von 83,6 mg/l (Referenzbereich unter 5,0 mg/l) und ein erhöhtes IgM von 92,0 mg/l (Referenzbereich unter 1,3 mg/l). Die Zellzahl war mit 964 Drittelzellen deutlich erhöht (Referenzbereich unter 12), es zeigte sich ein lympho-monozytäres Zellbild mit vereinzelten Erythrozyten. Die Glucose war mit 29 mg/dl reduziert (normal 40-60 mg/dl) und das Totalprotein war mit 2351 mg/l (Referenzbereich 150-450 mg/l) deutlich erhöht. In der klinischen Chemie war hingegen das Total-Protein mit 59 g/l (Referenzbereich 66-87 g/l) reduziert, die Rheumaserologie-Autoantikörper-ANA waren negativ. Auch die Infektionsserologie mit HCV-Antikörpern, HIV-AG-AK und die Syphillis-TP-AK waren negativ.

Neuroimaging

Eine sofort durchgeführte cerebrale Computertomographie ergab normale Weite der inneren und äußeren Liquorräume und keinen Hinweis auf eine Blutung oder auf Insultareale. Jedoch zeigte eine zwei Tage später durchgeführte cerebrale Magnetresonanztomographie eine atrophische Erweiterung der Liquorräume mit einem Cella-media-Index von 3,4 und eine beidseitige symmetrische mesiale Temporallappenatrophie sowie eine Atrophie im Bereich der Inselzisterne. Vereinbar wäre diese Atrophie mit einer Demenz vom Alzheimertyp. Das Gehirnparenchym zeigte ein unauffälliges Signalverhalten.

Im FDG-PET wiesen die kortikalen Hirnabschnitte eine der Altersnorm entsprechende Glucoseutilisation auf. Areale mit einem signifikant verminderten Glucosestoffwechsel kamen nicht zur Darstellung. Szintigraphisch ergab sich dadurch kein Hinweis auf das Vorliegen eines typischen Demenzmusters. Im Pupillometrie-Rezeptortest zeigte die Patientin auf 100%ig verdünnte Tropicamidlösung eine fast der Norm entsprechende Reaktion ohne signifikante Erweiterung der Pupille, interpretierbar als Nichtvorliegen eines cholinergen Defizites. Auch die Fourieranalyse zur Messung der Pupillenoszillationen entsprach weitestgehend der Norm und ergab keinen Hinweis für das Bestehen einer Demenz.

In der ausführlichen neuropsychologischen Diagnostik erreichte die Patientin einen MMSE von 17, im Uhrenzeichentest 3 von 10 Punkten, im IDSR-5 (Intracategorial-Delayed-Delective Reminding-Test) 18 Punkte und im IDSR-7 22 Punkte mit dem Verdacht auf Alzheimerdemenz. In der SGDS (Short-Geriatric-Depression-Dcale) erreichte die Patientin 8 Punkte, einer leichten Depression entsprechend.

Erkrankungsverlauf

Da bei einer nochmaligen genaueren Außenanamnese mit der Tochter nicht nur ein bis dahin vergessener Zeckenstich im Juli 2010 berichtet wurde, sondern auch der Hinweise erfolgte, dass bereits Ende 2009 es erstmals zu leichten Gedächtnisdefiziten bezüglich Namen und Ereignissen gekommen sei, wurde der Patientin eine antidementive Therapie mit Galantamin 8 mg und eine Infusionsserie mit dem peptidergen Nootropikum Cerebrolysin begonnen. Zusätzlich wurde bei Verdacht der Benzodiazepinüberdosierung die Clonazepamdosis auf eine ½ Tbl. 0,5 mg abends reduziert und die befürchtete Dyssomnie mit Mirtazapin ½ Tbl. 30 mg abends kompensiert. Auf der Station und auch zur eigenen Person war die Patientin nur teilorientiert, zeitlich völlig desorientiert. Die anfangs deutlichen Wortfindungsstörungen besserten sich relativ schnell, auch die anfängliche produktive Symptomatik war nach einigen Tagen nicht mehr explorierbar. In der Stimmungslage erschien die Patientin zumeist subdepressiv, vom Affekt her war sie labil und imponierte immer wieder als ängstlich-weinerlich. In Gesprächen gab sie an, dass sie den Tod des Gatten noch nicht überwunden habe. Nach dem Ergebnis der Liquorpunktion mit 964 Drittelzellen, die für einen aktivierten lymphomonozytären Prozess, der mit einer Borreliose vereinbar wäre, gesprochen haben, wurde noch das Ergebnis der Infektionsimmunologie abgewartet, das einen Tag später eintraf. Die Patientin zeigte positive Borrelia burgdorferi IgG-AK (IB). Der Antikörpernachweis verlief mit einem Liquor-IgG von 1960 U/ml und Serum-IgG mit 760 U/ml deutlich positiv. Der Liquor-Serumindex betrug 7,0. Dies spricht bei über 1,9 für einen positiven Antikörpernachweis. Die Gesamtproteine betrugen: IgG im Serum 797 mg/dl (Referenzbereich 800-1700 mg/dl), IgG im Liquor 58,0 mg/dl (Referenzbereich kleiner 4,9 mg/dl), Albumin im Serum 4510 mg/dl (Referenzbereich 3700-5300 mg/dl), Albumin im Liquor 165,0 mg/dl (Referenzbereich kleiner 35,0 mg/dl).

Absicherung der Diagnose und Therapie

Im Liquor unserer Patientin konnte die für eine Neuroborreliose typische lymphozytäre Pleozytose mit zahlreichen Plasmazellen und aktivierten Lymphozyten, als auch eine deutliche Bluthirnschrankenstörung mit erhöhtem Gesamtprotein und erhöhtem Albuminquotienten nachgewiesen werden. Die intrathekale IM-Synthese war erhöht. Die IgM-AK waren 7,0 U/ml (ab 0,9 positiv). Dies sprach für eine akute Verlaufsform einer Neuroborreliose. Abgesichert wurde die Diagnose durch den Nachweis einer borrelienspezifischen intrathekalen Antikörpersynthese. Am einfachsten gelingt dies durch den Vergleich der spezifischen Titer im Liquor und Serum unter Berücksichtigung der entsprechenden Immunglobulinkonzentrationen in beiden Arealen. Ist der Antikörper-Titer um mindestens das 2-fache im Liquor pro Einheit Immunglobulin erhöht, so weist dies auf eine intrathekale Synthese hin. Bei der Lyme-Krankheit findet sich eine Liquor-Lymphozytose mit Zellzahlen bis zu 3000/ml und einem Eiweißgehalt bis zu 400 mg/dl.

Wir leiteten eine parenterale Antibiose mit Rozefin (Ceftriaxon) 2 mg über einen Zeitraum von 14 Tagen ein. Die Patientin vertrug die antibiotische Therapie sehr gut und besserte sich innerhalb kürzester Zeit in allen neuropsychologischen, neurologischen und alltagspraktischen Parametern. Das delirante Syndrom verschwand innerhalb einiger Tage. Die Patientin konnte sich am Anfang ihrer stationären Therapie nur in ihrer Muttersprache fragmentiert unterhalten, zeigte jedoch nach einer Woche ein gutes deutsches Wortverständnis und konnte sich wieder in Deutsch adäquat verständigen. Im Verhalten imponierte die Patientin freundlich, adäquat, ihre Stimmungslage wurde euthym und sie zeigte eine gute Schlafqualität. Auch die anfänglich beobachteten Gangstörungen und die vereinzelte Sturzneigung normalisierten sich zusehends. Auch in der Alltagskompetenz wurde die Patientin weitgehend selbständig.

Im Rahmen einer neuerlichen psychologischen Testung eine Woche nach parenteraler Antibiose erreichte die Patientin im MMSE 27 Punkte, im Uhrenzeichentest 7 Punkte, der IDSR-5 war 25 Punkte, der IDSR-7 war 29 Punkte, im SDGS erzielte sie 2,5 Punkte. Damit bestand kein Verdacht auf eine Demenz mehr, es zeigte sich nur mehr eine sehr leichte Depression im SDGS.

Diagnostische und differential- diagnostische Überlegungen

Die Neuroborreliose ist eine Spirochäteninfektion und ist für neuropsychiatrische Symptome verantwortlich. Nach einem kutanen Primärstadium mit einem Erythema migrans kann die Neuroborreliose im 2. oder 3. Stadium organische Psychosyndrome hervorrufen, in deren Rahmen es nicht nur zur Verwirrtheit, erhöhten Reizbarkeit, psychotischen Symptomen mit Katatonie, Manierismus und Negativismus, sondern auch Gedächtnis- und Wortfindungsstörungen sowie kognitive Leistungsminderungen bis zur Demenz kommen kann. Darüber hinaus sind Halluzinationen, paranoide Ideen, Anorexie, Depression, Irritabilität, Reizbarkeit, Affektinkontinenz und Müdigkeit beschrieben. Im 3. Stadium treten auch eine Acrodermatitis chronica atrophicans, eine Arthritis und in seltenen Fällen auch Karditiden auf.

Differentialdiagnostisch ist vor allem bei fehlendem Erythema migrans, fehlendem Zeckenstich oder Arthritisanamnese durch die multifokalen neurologischen Symptome an eine MS (Encephalitis disseminata) zu denken. Positive oligoklonale Banden und typische White Matter-Veränderungen im MRI weisen den richtigen Weg zur MS. Eine Liquor-Pleozytose, Meningitis und erhöhte Borrelien-Titer lassen an eine Lyme-Disease denken.

Ein positiver Borrelien-Titer, wie bei unserer Patientin hat allerdings nur eine eingeschränkte Aussagekraft, da diese Seroprävalenz bei ca. 10% der Bevölkerung vorliegt. Dass ein erhöhter IgG-Serum-Titer bereits für die neuropsychiatrische Symptomatik und damit die Diagnose ausreichend ist, wäre kurzschlüssig. Immer ist neben einem pathologischen Liquor mit lymphozytärer Pleozytose, zahlreichen Plasmazellen und aktivierten Lymphozyten bei der akuten Verlaufsform auch eine ausgeprägte intrathekale IgM-Synthese anzutreffen. Nur bei chronischen Verläufen findet sich hier eine erhöhte IgG- und IgA-Synthese. Gesichert ist die Diagnose durch eine borrelienspezifische intrathekale Antikörpersynthese, die am einfachsten durch den Vergleich der spezifischen Titer im Liquor und Serum gelingt. Ist der Antikörper-Titer im Liquor um mindestens das 2-fache pro Einheit Immunglobulin erhöht, so weist dies auf eine intrathekale Synthese hin. Die bei vielen Patienten anzutreffende Facialisparese, die für eine Meningoradikuloneuritis spricht, war bei unserer Patientin anamnestisch nicht nachweisbar. Auch die bei ca. der Hälfte der Patienten anzutreffenden nichtspezifisch abnormen Veränderungen des weißen frontalen Hirnparenchyms waren im MRI nicht nachweisbar. Die Nützlichkeit einer cerebralen MRI zur Diagnosebestätigung ist mehr als limitiert, da altersabhängige subcorticale WM- und Basalganglien-Läsionen sich mit den typischen Veränderungen einer Neuroborreliose überschneiden.

Hoch dosierte Antibiotikatherapie

Epidemiologisch interessant ist, dass ca. 3-10% der gesunden Normalbevölkerung erhöhte Antikörper-Titer gegen Borrelia burgdorferi in ihrem Serum aufweisen. Ca. 5-35% der adulten Zecken (Familie Ixodiae-Schildzecken), durch die die Erkrankung übertragen wird, sind mit Borrelia burgdorferi infiziert. Am häufigsten wird in Europa die Erkrankung durch Ixodes Rizinus („Holzbock“) übertragen. Nur selten können Stechmücken oder Pferdebremsen die Erkrankung übertragen. Die Inkubationszeit variiert zwischen 3 und 32 Tagen. Borrelien erreichen das ZNS über den Blutweg oder über die peripheren Nerven. Eine Schädigung des ZNS erfolgt durch eine Vasculitis, neurotoxische Mediatoren oder durch eine Autoimmunreaktion über ein molekulares „Mimikry“. Die ZNS-Symptome können von leichten deliranten Symptomen bis zur schweren Encephalitiden reichen.

Zur Therapie ist zu sagen, dass weder die prophylaktische Antibiotikagabe nach Zeckenstichen noch die reine Behandlung von Antikörper-Titern ohne entsprechende klinische Symptomatik indiziert sind. Obwohl es kein allgemein verbindliches Therapieschema zur Behandlung der manifesten Borreliose gibt, hat sich die Therapie mit einer hohen Dosierung von Antibiotika über eine entsprechend lange Behandlungsdauer von mindestens 2 Wochen im akuten Stadium etabliert. Handelt es sich um chronische Verläufe so wird die Behandlung auf 3 Wochen ausgedehnt. Der Therapieerfolg kann gemessen werden durch die deutliche Besserung der klinischen Symptomatik, im Liquor durch eine Rückbildung der Pleozytose und eine Besserung der Blutliquorschrankenstörung.

Eindrucksvoller Therapieerfolg

Unsere Patientin zeigte eine rasche Verbesserung der gesamten klinischen Symptomatik mit deutlicher kognitiver Leistungsverbesserung, erhöhter Funktionalität, Alltagskompetenz und auch die anfänglich zu beobachtenden motorischen Störungen mit unsicherem Gangbild besserten sich innerhalb der ersten Woche. Der Therapieerfolg konnte durch eine Verbesserung im MMSE von 15 auf 27 Punkte eindrucksvoll dokumentiert werden. Jedoch wurden bei der Patientin bei genauer Außenanamnese bereits 9 Monate vor der Zeckeninfektion anzutreffende Gedächtnisdefizite dokumentiert. In Verbindung mit einer auffälligen cerebralen Magnetresonanztomographie (Cella-media-Index 3,4 und einer mesialen Temporallappenatrophie) ist auch der Verdacht auf eine bis dahin noch nicht erkannte Alzheimerkrankheit im vorklinischen Stadium möglich. Nach den neuen Demenzkriterien nach B. Dubois (Lancet, 2007) würde bereits eine reduzierte Gedächtnisleistung im verzögerten Worterinnerungstest (IDSR 5= 18, IDSR 7= 22) und der Nachweis einer Temporallappenatrophie für die Diagnose einer Alzheimerdemenz ausreichen. Bei einer durchgeführten Kontrolluntersuchung ein Monat nach der Entlassung der Patientin erreichte die Patientin in der neuropsychologischen Diagnostik durchaus zufriedenstellende Werte (MMSE 27, IDSR-5= 25, IDSR-7= 29). Die Gesamtleistung war damit nicht herabgesetzt. Leicht unterdurchschnittliche Werte zeigte die Patientin in der semantisch-verbalen Flüssigkeit, dem sinnfreien figuralen Langzeitgedächtnis, der Benennung graphisch dargestellter Objekte und in den viso-konstruktiven Fähigkeiten.

Zusammenfassend zeigte die Patientin bei dieser Kontrolluntersuchung eine sehr leichte Störung der kognitiven Funktionen im Sinne einer leichten kognitiven Beeinträchtigung. Da die Patientin im verzögerten Worterinnerungstest im Normbereich war, erfüllt sie dzt. nicht mehr die neuen Kriterien nach B. Dubois für ein Demenzsyndrom. Aber nur die Zeit wird zeigen, ob sich bei der Patientin eine Demenz entwickelt oder ob eine stabile Reversibilität des organischen Psychosyndroms nach Neuroborreliose gegeben ist.

 

Literatur beim Verfasser

1 Sozialmedizinisches Zentrum Ost, Wien

* Lebensgeschichtliche Daten verändert.

Zusammenfassende Diagnosen
Delir bei Neuroborreliose (F05.6)
Incipiente Alzheimerdemenz (F00.1)

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Mehr zum Thema

<< Seite 1 >>

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben