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Infektiologie 22. September 2011

Immer Malaria ausschließen

Fieber bei Tropenrückkehrern – wie geht´s weiter?

Was tun, wenn ein Patient fiebernd vor Ihnen sitzt und berichtet, er habe gerade seinen Urlaub in den Tropen verbracht? Lesen Sie den nachfolgenden Beitrag, damit Sie keinen wichtigen Schritt versäumen.

 

In der hausärztlichen Praxis werden ernsthaft erkrankte Reiserückkehrer eher selten vorstellig. Bis auf wenige Ausnahmen ist die Prognose dieser potenziell lebensbedrohlichen Erkrankungen bei rechtzeitigem Therapiebeginn jedoch sehr gut. Wichtig für diese Patienten ist es, dass Entscheidungen über die prinzipielle Vorgehensweise rasch getroffen werden. Dazu gehört auch die Einschätzung, ob das Praxispersonal dieser Situation gewachsen ist, denn Fieber gerade bei Tropenrückkehrern hat handfesten Notfallcharakter.

Einerseits ist die Reisemedizin ein dynamisches Gebiet, in dem ein kontinuierlicher Wissenserwerb erforderlich ist, um aktuell informiert zu sein. Andererseits ist es schon eine erstrebenswerte Herausforderung, derartige Krankheitsbilder zutreffend zu diagnostizieren und erfolgreich zu behandeln. Ziel dieses Beitrags ist es, reisemedizinisches Wissen aufzufrischen und mit Hintergrundinformationen zu ergänzen sowie praktisch anwendbare Vorschläge für den Handlungsablauf bei Vorstellung symptomatischer Reiserückkehrer in der Praxis zu unterbreiten.

Symptome erkrankter Reiserückkehrer in der Ambulanz

Im Zentrum für Reisemedizin- Gelbfieberimpfstelle stellten sich im Stichprobenzeitraum 203 aktuell symptomatische Reiserückkehrer vor. Die Patientenzahl blieb in den vergangenen acht Jahren nahezu konstant. Bei unterschiedlicher Leitsymptomatik waren polysymptomatische Patienten in der Überzahl (Abbildung). Die Verteilung auf die bereisten Regionen entsprach weitgehend den Angaben des GeoSentinel Network, der aktuell umfangreichsten reisemedizinischen Datensammlung. Einzige Ausnahme war die den sächsischen Reisegewohnheiten entsprechende Übergewichtung Südostasiens.

Diagnostik in der Fachambulanz

Neben Anamneseerhebung und klinischer Untersuchung hat sich bei der Erstkonsultation die routinemäßige Bestimmung folgender Parameter, in Abhängigkeit von der Reiseroute, bewährt:

  • Kapillarblutausstrich mit Giemsafärbung (der „dicke Tropfen“ hat seine Stärke unter eher einfachen Bedingungen) und
  • parasitologische Stuhluntersuchung (beides mit Sofortbefundung)
  • Differenzialblutbild
  • Kreatinin
  • GOT, GPT
  • Neopterin
  • IgE
  • Amöben-AK
  • Plasmodien-AK
  • Ggf. Leishmanien-AK
  • Schistosomen-AK
  • Urinsediment in jedem Fall
  • Großzügig Blutkultur
  • Mikrobiologische und virologische Stuhldiagnostik.

Die weitere, teils umfangreiche serologische Diagnostik erfolgt entsprechend den klinischen Gegebenheiten. Zudem werden die Wünsche des Patienten berücksichtigt (z. B. Hepatitis-, Treponemen- und HIV-Diagnostik, bei letzterer PCR bei negativer Serologie und hinreichendem klinischem Verdacht). Weitergehende Untersuchungen (z. B. Röntgendiagnostik) sind von Klinik und Verdachtsdiagnosen intendiert.

Wir erreichen theoretisch eine Aufklärungsquote von 50 Prozent, praktisch sicher weniger, da nicht alle erhobenen Befunde geeignet sind, das bestehende Krankheitsbild zu erklären. Weiterhin finden sich gerade bei Reiserückkehrern häufig Mischinfektionen. Abgesehen von den definierten Krankheitsbildern erfolgt die Therapie, sofern erforderlich, empirisch.

Diagnostik in der Hausarztpraxis

Völlig anders stellt sich die Situation dar, wenn sich ein Patient, der während eines Tropenaufenthalts oder in erkennbarem zeitlichem Zusammenhang fieberhaft erkrankt ist, in einer hausärztlich orientierten Arztpraxis vorstellt. Denn in diesem Moment beginnt „die Uhr zu ticken“. Der Begriff „Tropen“ ist dabei großzügig auszulegen, und mit Fieber ist eine angegebene oder gemessene Temperatur über 38,6 °C (axillär) gemeint. In der überwiegenden Zahl der Arztpraxen wird für diese Situation im Gegensatz zu anderen Notfällen keine Logistik vorgehalten, was wegen der Seltenheit derartiger Ereignisse verständlich ist.

So sollten Sie vorgehen

Tritt der tropenmedizinische Ernstfall ein, sollten folgende Prioritäten beachtet werden:

  1. Ausschluss/Bestätigung einer potenziell lebensbedrohlichen Infektionskrankheit,
  2. Erkennung/Ausschluss von Erkrankungen mit gefährlichem Ansteckungspotenzial,
  3. Nachweis von Krankheitserregern und ursachennahe Behandlung von Beschwerden.

Um den derartigen Situationen anhaftenden zeitlichen und mentalen Druck innerhalb des üblichen Praxisbetriebs weiter zu minimieren, hat sich das nachfolgend beschriebene Vorgehen bewährt. Es ermöglicht eine Entscheidung über die weitere Behandlungsform innerhalb von etwa 30 Minuten.

Reise- und Krankheitsanamnese

Zunächst sind eine subtile Reise- und Krankheitsanamnese zu erheben und die Daten (bei längeren Tropenaufenthalten vor allem die der letzten vier Wochen) übersichtlich zu dokumentieren. Nach Möglichkeit ist der Impfausweis einzusehen (nicht selten sind die einzelnen Impfungen dem Patienten nicht geläufig), die Malariaprophylaxe kritisch abzufragen und sich nach eventuell existierenden Vorerkrankungen bzw. Dispositionen zu erkundigen.

Körperliche Untersuchung

Der Ganzkörperstatus sollte gründlich und vollständig erhoben werden. Auf jeden Fall ist eine symptombezogene oder orientierende Untersuchung absolut unzureichend.

Aktive Warteschleife

Im Anschluss kann der Patient in einer „aktiven“ Warteschleife vom Assistenzpersonal betreut werden, um beispielsweise Blut abzunehmen, Fieber zu messen und ein EKG zu schreiben, was ohnehin in dieser Situation erforderlich ist. Das Anlegen einer Infusion verbessert das Allgemeinbefinden der meist flüssigkeitsdefizitären Patienten und gibt diesen zusätzlich ein Gefühl der Geborgenheit.

Während dieser Zeit kann sich der Arzt „sortieren“, erforderliche Informationen einholen und vor allem die Entscheidung über die weitere Vorgehensweise treffen. Rasche Orientierung erlaubt ein Rückgriff auf die im GeoSentinel Network aufgelisteten Ursachen von fieberhaft erkrankten Reiserückkehrern. Zu beachten ist dabei, dass bei a priori seltenen Erkrankungen Sammelstatistiken für die Beurteilung von Krankheitswahrscheinlichkeiten im Einzelfall wenig hilfreich sind. In unserer Einrichtung beispielsweise wurde seit 1994 kein Amöbenleberabszess beobachtet, im April 2010 traten zwei Fälle auf und seither wieder keiner.

Malariadiagnostik

Bei Rückkehrern aus Malariaendemiegebieten mit aktuellem oder angegebenem Fieber, mit oder ohne Krankheitsgefühl, steht zunächst eine Malariadiagnostik an. Im kooperierenden Labor muss nachgefragt werden, wann ein verlässliches Ergebnis (Ausstrich oder dicker Tropfen, kein alleiniger Schnelltest) vorliegt. Hintergrund ist, dass verschiedene Laboratorien diese Methode nicht vorhalten. Kann die Übermittlung des Ergebnisses für den gleichen Arbeitstag nicht garantiert werden, ist der behandelnde Arzt gut beraten, den Patienten sofort in die nächstliegende Einrichtung mit tropenmedizinischer Kompetenz zu überweisen.

Der Versuch, einen Tropenmediziner telefonisch zu konsultieren, kostet Zeit und führt in diesem Fall nicht viel weiter, da die erforderliche Vorgehensweise klar ist. Hinzu kommt, dass telefonische Auskünfte fachlich allgemeiner Art und nicht rechtsverbindlich sind.

Andere Fieberursache?

Neben dem Ausschluss einer Malaria, der in jedem Fall spätestens am Folgetag zu wiederholen ist, sollte den wichtigsten Differenzialdiagnosen des Fiebers ohne erkennbaren Organbezug nachgegangen werden. Dazu gehört die Blutkultur zum Ausschluss von Typhus, der initial typischerweise keinen Durchfall verursacht. Amöbenleberabszesse lassen sich bei der Abdomensonografie gut erkennen. Die subtile Untersuchung des Patienten kann die entscheidenden Hinweise für die Genese des dem Fieber zugrunde liegenden Krankheitsbildes liefern, zumindest aber die Richtung weisen.

 

Hautveränderungen:

Sie treten als Exanthem nahezu obligat bei Dengue- und Chicungunya-Fieber sowie bei den selteneren Rickettsiosen auf. Roseolen sind für Typhus charakteristisch, ein Erythema migrans für Borrelieninfektionen. Der Vollständigkeit halber ist auf Petechien, überhaupt kutane Zeichen einer gestörten Blutgerinnung als Symptom des sehr selten importierten viralen hämorrhagischen Fiebers, hinzuweisen.

 

Zeichen einer Cholestase:

Hinweise auf eine Cholestase sind neben der erforderlichen Abdomensonografie, die zeitnah erfolgen sollte, eine Domäne der Labordiagnostik. Neben konventionellen Leberfunktionsparametern und der Hepatitisserologie (bei Hepatitis E Antigennachweis im Stuhl) können initial EBV- und Leptospirose-Antikörper bestimmt werden. Weiterhin sollte nach den Lebensgewohnheiten in Richtung Alkoholkonsum und Medikamenteneinnahme gefragt werden.

 

Lymphknotenschwellungen:

Geschwollene Lymphknoten lassen je nach deren Topografie vordergründig an Mononukleose, seltener an eine Zytomegalieinfektion denken. Neben zahlreichen bakteriellen Infektionskrankheiten (Brucellose, Listeriose u. a.) können Lymphknotenschwellungen von Parasitosen (Toxoplasmose u. lymphatische Filariasis) verursacht werden.

 

Thorakale Auskultationsbefunde:

Diese lassen sich bei fieberhaften Krankheitsbildern häufig erheben. In den meisten Fällen handelt es sich um bronchitische Atemgeräusche. Diese Symptomenkombination rechtfertigt bei Reiserückkehren eine antibiotische Behandlung auch ohne den röntgenologischen Nachweis pulmonaler Infiltrationen.

Fieber mit kardialer Beteiligung:

Das Herz ist selten beteiligt. Wenn doch, dann meist mit Zeichen einer Herzinsuffizienz, wofür eine ambulante Behandlung nicht die Option der Wahl ist.

 

Gliederschmerzen:

Werden Gliederschmerzen angegeben, sollte genau nachgefragt werden, welche Gelenke speziell oder welche Bewegungen allgemein als schmerzhaft empfunden werden. Im ersteren Fall ist eine Arthritisdiagnostik, sinnvollerweise ergänzt von einer Blutkultur, angezeigt.

Wann in die Klinik einweisen?

Diese aus pragmatischen Gründen kurz gehaltene Übersicht gilt für den reisemedizinischen Normalfall. Wenn nach Malaria- und Typhusausschluss ein fieberhaftes Krankheitsbild mit oder ohne spezifische Therapie (ASS ist in diesem Fall nicht das Antipyretikum der Wahl) persistiert bzw. sich das Befinden des Patienten verschlechtert oder die Ursache des Geschehens unklar bleibt, erscheint spätestens nach drei Tagen die Einweisung zur stationären Infektionsdiagnostik geboten. Ein Grund dafür ist, dass die Ergebnisse angeforderter serologischer Untersuchungen allgemein erst nach mehreren Tagen vorliegen und ein fiebernder Patient mit unklarer Diagnose engmaschig überwacht werden sollte.

 

Dr. med Jörn Lohmann ist Facharzt für Innere Medizin in Dresden, Prof. Dr. Uwe Wollina ist Chefarzt der Klinik für Dermatologie und Allergologie am Krankenhaus Dresden-Friedrichstadt.

 

Quelle: MMW - Fortschritte der Medizin 2011; 153 (24-25): 39-41

 

Tabelle
Fieberursachen von Reiserrückkehrern
Systemische Ursache 35%
Malaria (plasmodium falciparum) 14%
Malaria (andere Spezies) 8%
Dengue 6%
Salmonellosen (typhi/paratyphi) 6%
Rickettsiosen 2%
Akute Diarrhö 15%
Atemwegserkrankungen 14%
Harnwegsinfekte 4%
Dermatologische Diagnosen 4%
Andere Diagnosen 10%
Unspezifisches Fieber 22%
Nach Wilson et al. (gekürzt)  
Kasten 1
Fazit für die Praxis
Die Diagnostik und Behandlung fieberhaft erkrankter Reiserückkehrer ist in der ärztlichen Praxis eine spannende, überraschungsträchtige, verantwortungsvolle und zeitaufwändige Tätigkeit. In vielen Fällen erfordert es die Situation, auf systematisiertes tropenmedizinisches Wissen unmittelbar zugreifen zu können. Erstaunlicherweise lassen sich via Google mit gängigen Suchbegriffen wie „Tropen, Reise, Rückkehrer, Fieber“ auf direktem Weg nur drei Übersichtsartikel finden. Ein deutscher Beitrag von Thomas Jelinek zu diesem Thema beleuchtet weitergehende differenzialdiagnostische Gesichtspunkte, bei Haubitz et al. (Schweiz) finden sich die potenziellen Fieberursachen systematisiert und Hatz et al. haben die Inkubationszeiten wichtiger reisemedizinisch relevanter Erkrankungen aufgelistet.

Weitere kostenfreie Informationen können über Pubmed (englisch) und MedPilot (deutsch) eingeholt werden, was aber etwas Zeit kostet. Die Zusammenfassung von Wilson et al., auf die im Text mehrfach Bezug genommen wurde, ist unter http://cid.oxfordjournals.org/content/44/12/1560.long ungekürzt einsehbar.

Von J. Lohmann und U. Wolina , Ärzte Woche 38 /2011

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