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Photo: © Y tambe
Abb. 1: Candida albicans

Abb. 2: Häufigkeit der Erreger invasiver Pilzinfektionen

Photo: © Dr. David Midgley

Abb. 3: Aspergillus fumigatus

 
Infektiologie 8. September 2011

Rationale antimykotische Therapie bei Intensivpatienten

Invasive Mykosen bei Immungeschwächten und schwerkranken Patienten

Invasive Pilzinfektionen sind seltene aber schwerste Komplikationen bei Patienten mit Intensivtherapie. Neben Patienten mit hämatologischen Grunderkrankungen haben Patienten mit Langzeit-Aufenthalt, großen abdominellen Operationen, Kolonisation mit Candida sp., invasiven supportiven Eingriffen sowie Immunsuppression nach Organtransplantation ein besonderes Risiko invasive Candida-Infektionen zu erleiden. Patienten mit Lungenkrankheiten, Cortico-Steroid-Dauertherapie, Nierenversagen und Lungentransplantation haben ein höheres Risiko an invasiver Aspergillose zu erkranken. Für eine rationale Therapie ist die Durchführung diagnostischer Maßnahmen entscheidend, um die adäquate Therapie in ausreichender Dosis und Dauer gewährleisten zu können. Da – wie immer in der Medizin – eine rasche Behandlung mehr Erfolg hat, soll nach der sofortigen Durchführung aller möglichen diagnostischen Maßnahmen – unter der Prämisse der Adaptierung nach Vorliegen der Resultate – mit der antimykotischen Therapie begonnen werden.

Einleitung

Pilzinfektionen stellen ein zunehmendes Problem bei Immungeschwächten und schwerkranken Patienten dar. Hauptgründe dafür sind die ansteigende Zahl an multimorbiden Patienten mit ausgedehnten Operationen und supportiven invasiven Eingriffen, der Erfolg von Therapien zur Bekämpfung von Leukämien und anderen hämatologischen Erkrankungen und der Einsatz von immunsuppressiven und immunmodulatorischen Therapien infolge von Transplantationen. Erreger von invasiven Pilzinfektionen sind in erster Linie Sprosspilze wie Candida spp., gefolgt von Aspergillus spp. im Verhältnis 1:10. Die Problematik bei diesen invasiven Pilzinfektionen ist eine hohe Gesamtmortalität. Die Diagnose ist schwierig zu stellen, weil das klinische Bild generell unspezifisch ist. Studien zeigen, dass der frühzeitige Beginn einer antimykotischen Therapie mit einem besseren Überleben assoziiert ist, was generell bei Infektionen der Fall ist. Für invasive Candida-Infektionen untersuchten Morell et al. den Zusammenhang zwischen Mortalität und Beginn der antimykotischen Therapie bei 157 Patienten mit positivem Nachweis von Candida im Blut (Candidämie). Nur neun Patienten hatten eine adäquate antifungale Therapie innerhalb der ersten zwölf Stunden erhalten. Bereits ein mehr als zwölf Stunden verspäteter Therapiebeginn war jedoch mit einem signifikanten Anstieg der Mortalität assoziiert (1).

Candida

Der Hauptanteil der invasiven Pilzinfektionen auf der Intensivstation wird durch Sprosspilze allen voran Candida Spezies verursacht, wobei Candida albicans (Abb. 1) für 50 bis 70 Prozent aller invasiven Candida-Infektionen verantwortlich ist. Neben C. albicans sind Candida glabrata und Candida parapsilosis die häufigsten Erreger invasiver Candida-Infektionen. Hochrisikopatienten für das Auftreten von invasiven Candida-Infektionen sind Intensivpatienten und Patienten nach Organtransplantationen. Bei Lungentransplantierten und Knochenmarkstransplantierten ist Aspergillus-Spezies führend. Bei den Patienten nach KMT liegt der Grund in der Verwendung von Fluconazol als Prophylaxe gegen Candida-Infektionen. In seltenen Fällen kann es auch zum Auftreten anderer Schimmelpilzinfektionen ausgelöst durch z. B. Zygomyzeten kommen.

Invasive Candida-Infektionen sind ein zunehmendes Problem auf den Intensivstationen insbesondere bei Patienten nach größeren abdominellen Operationen. In der Vergangenheit wurden zahlreiche Risikofaktoren für die Entwicklung einer invasiven Candidainfektion identifiziert. Zu den wichtigsten prädisponierenden Faktoren zählen die Kolonisation des Patienten mit Candida an mehr als zwei Körperstellen, der Einsatz von Breitspektrum-Antibiotika insbesondere von Carbapenemen, die Verwendung von Gefäßkathetern und Blasenkathetern, ausgedehnte chirurgische Eingriffe insbesondere Abdominalchirurgie und das Vorliegen von Brandwunden, parenterale Ernährung, Neutropenie, der Einsatz von immunsuppressiver Therapie insbesondere von Steroiden, die Verwendung von H2 Blockern, Nierenversagen und Nierenersatzverfahren wie Dialyse, invasive Beatmung, langer Aufenthalt auf der Intensivstation von mehr als sieben Tagen und Frühgeburt mit niedrigem Geburtsgewicht unter 1000 Gramm. Ein Kolonisationsscreening, das im Allgemeinen Krankenhaus der Stadt Wien bei den Herz-Thoraxchirurgischen Intensivpatienten im Zeitraum von 2007 und 2008 durchgeführt wurde, hat gezeigt, dass mehr als ein Drittel aller nicht-invasiven Überwachungskulturen bei den Intensivpatienten positiv auf Candida sind (2).

Da bei den meisten Intensivpatienten ein Großteil der Risikofaktoren für eine invasive Candidainfektion vorliegen, jedoch nur ein kleiner Teil tatsächlich eine Infektion entwickelt, wurden in der Vergangenheit unterschiedliche Candida-Scores entwickelt, die eine Entscheidungshilfe für den Beginn einer antifungalen Therapie darstellen sollen. Zu den wichtigsten Scores zählen:

  • der Pittet-Index oder auch Kolonisationsindex (CI)
  • der Candidascore von Leon (CS)
  • ein klinischer Score von Ostrovsky-Zeicher und Pappas sowie
  • ein klinischer Score von Michalopoulos et al. für die Herz-Thoraxchirurgischen Intensivpatienten.

Im Jahr 1994 haben Pittet et al. in einer sechsmonatigen Kohortenstudie im Universitätsspital Genf den Candida Kolonisationsindex bei 29 Patienten auf einer chirurgischen Intensivstation evaluiert. Hierfür wurden täglich zwei bis drei Proben von Oropharynx, Trachea, Magen sowie zusätzliche oberflächliche Proben entnommen. Eine signifikante Kolonisation wurde als Vorhandensein von Candida in zumindest drei Proben an wenigstens zwei aufeinander folgenden Tagen bewertet. Der Candida-Kolonisationsindex wurde als Anzahl der positiv getesteten Überwachungskulturen (ohne Blutkultur) für eine einzelne Candida Spezies/die Gesamtanzahl aller getesteten Kulturen berechnet. In dieser Studie entwickelten elf (38 %) der 29 Patienten eine schwere Candidainfektion, die anderen 18 Patienten waren zwar schwer kolonisiert, hatten aber keine Infektion. Der durchschnittliche Kolonisationsindex bei den kolonisierten Patienten betrug 0,47 versus 0,7 bei den infizierten Patienten (P < 0,01). Ein Kolonisationsindex von ≥ 0,5 identifizierte alle infizierten Patienten zumindest sechs Tage vor der Infektion (3). Im Rahmen einer prospektiven multizentrischen Kohortenstudie in Spanien (EPCAN-Projekt), wurden bei 1.699 Patienten, die zumindest für sieben Tage auf einer internistischen oder chirurgischen Intensivstation im Zeitraum von 1997 bis 1998 aufgenommen waren, einmal wöchentlich die Candida-Kolonisation sowie entsprechende Risikofaktoren evaluiert. Anhand einer multivariaten Regressionsanalyse konnte der Candidascore aus den folgenden vier Parametern mittels einfacher Addition errechnet werden: parenterale Ernährung (+ 0,908), Operation (+ 0,997), multifokale Candida Kolonisation (+ 1,11) und schwere Sepsis (+ 2,038). Patienten mit einem Candidascore von > 2,5 hatten ein 7,75-fach erhöhtes Risiko für eine invasive Candidainfektion. Der Cut off-Wert von 2,5 (Sensitivität 81 % und Spezifität 74 %) identifizierte Patienten mit bestehender oder zukünftiger invasiver Candidainfektion (4).

Ostrovsky-Zeichner und Pappas entwickelten anhand einer retrospektiven multizentrischen Studie bei 2.890 Intensivpatienten einen rein klinischen Score, der folgende Kriterien beinhaltet: Intensivaufenthalt von zumindest vier Tagen + Einsatz von Antibiotika oder Vorliegen eines zentralvenösen Katheters sowie Vorhandensein von mindestens zwei der folgenden Kriterien: Parenterale Ernährung, Dialyse, große Operation, Pankreatitis, Kortikosteroide oder Immunsuppressiva. Dieser Score erreichte bei niedriger Sensitivität von 34 Prozent und bei einer Spezifität von 90 Prozent einen sehr hohen negativen prädiktiven Wert von 97 Prozent, sodass bei einem negativen Score das Vorliegen einer Candidainfektion mit hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden kann (5). In einer Nachfolgestudie hat Leon die Wertigkeit des von ihm evaluierten Candida-Score im Vergleich zum Kolonisationsindex validiert. Hierbei hat sich gezeigt, dass ein Candidascore > 3 einem Kolonisationsindex > 0,5 in allen Parametern (Fläche unter der Receiver Operating Characteristic (ROC) Kurve, Sensitivität, Spezifität, positiver Vorhersagewert, negativer Vorhersagewert) zur frühen Diagnose einer invasiven Candidainfektion eindeutig überlegen ist. Als serologischer Biomarker zum Nachweis einer invasiven Candidainfektion kann der Serumspiegel von (1–3) Beta-D-Glukan bestimmt werden. Das Beta-D-Glukan ist eine Zellwandkomponente von vielen Pilzen mit Ausnahme von Kryptokokken und Zygomyzeten, es ist daher nicht spezifisch für Candida. Falsch positive Befunde werden vor allem bei gleichzeitigem Vorliegen einer Bakteriämie durch Gram-positive Erreger, bei der Verwendung von Breitspektrum-Penicillinen wie Augmentin und bei Hämodialyse (Hämodialoysemembran) gefunden. Leon et al. haben zusätzlich zum Candida-Score auch die Beta-D-Glukan-Serumspiegel bei 240 Patienten gemessen, wovon 18 Patienten eine invasive Candidainfektion entwickelt haben. Die Fläche unter der ROC-Kurve war 0,7 und der Cut off-Wert war 75 pg/ml (Sensitivität 77,8 %, Spezifität 52,7 %). Bei Kombination des Beta-D-Glukans und des Candidascore waren beide unabhängige Voraussagen für die Entwicklung einer invasiven Candidainfektion, sodass von den Autoren die Kombination dieser beiden Parameter empfohlen wurde. In einer rezenten Studie, die im Allgemeinen Krankenhaus der Stadt Wien durchgeführt wurde, wurde das Beta-D-Glukan bei Intensivpatienten bestimmt. Hierbei hat sich gezeigt, dass zwar die durchschnittlichen Werte des Beta-D-Glukans bei Patienten mit invasiver Pilzinfektion höher sind, dass aber eine Unterscheidung anhand des Beta-D-Glukans aufgrund der falsch-positiven Befunde im Einzelfall sehr schwierig sein kann (6). Michalopoulos et al. hat für die Herz-Thoraxchirurgischen Patienten vier Parameter als Risikofaktoren für eine Candidämie identifiziert: eine invasive mechanische Beatmung von zumindest zehn Tagen, eine nosokomiale bakterielle Infektion, Zeit an der Herz-Lungenmaschine über 120 Minuten und Vorliegen eines Diabetes mellitus. In einer rezenten, noch nicht publizierten Studie im Allgemeinen Krankenhaus der Stadt Wien wurden folgende Risikofaktoren für die Entwicklung einer invasiven Candidainfektion bei Intensivpatienten nach Herzoperation evaluiert: eine bakterielle Infektion nach Tag 7 (p = 0,007), eine Re-Operation nach Tag 7 (p = 0,002), eine multifokale Kolonisation mit Candida (p = 0,003), und das Vorliegen einer schweren Sepsis (p < 0,001) (7), wobei sich der Einsatz des Candida-scores von Leon auch bei dieser Patientengruppe als hilfreich herausgestellt hat.

Die mykologische Diagnostik einer invasiven Candidainfektion besteht in der Durchführung von wiederholten Blutkulturen sowie der Gewinnung von Material aus nicht oberflächlichen, sterilen Abnahmestellen (Punktate von Abszessen, Pleura, Liquor) aufgrund der häufigen Kolonisation von Haut und Schleimhäuten oder der Durchführung von Biopsien zum Nachweis von invasivem Pilzwachstum ins Gewebe. Der Einsatz von molekularbiologischen Methoden mittels PCR (Septifast, Sepsitest) sowie die Durchführung einer Bildgebung und die Risikoevaluierung des einzelnen Patienten gewinnen an Bedeutung. Der Einsatz eines Kolonisations-Scores mit mindestens fünf oberflächlichen Abnahmestellen sowie die Bestimmung von Serum-Beta-D-Glukan und eine Kombinationsbestimmung von Candida-Antikörpern und Candida-Antigen könnten hilfreich sein. Der alleinige Nachweis von Candida im Bronchialsekret, Stuhl oder Harn bei Patienten mit Harnkatheter bedeutet lediglich eine Kolonisation und soll nicht behandelt werden.

Therapie

Für die Therapie einer Candidämie sowie einer invasiven Candida-Infektion stehen eine Reihe von Antimykotika zur Verfügung: Fluconazol, Echinocandine (Caspofungin, Micafungin, Anidulafungin) und Amphotericin B. Bei Harnwegsinfektionen ist in der Regel keine Therapie notwendig, bei Bedarf kann Fluconazol, Amphotericin B oder Flucytosin eingesetzt werden. Bei Vorliegen einer Infektion des Zentralnervensystems sollen Amphotericin B oder Fluconazol eingesetzt werden. Bei Endokarditis muss eine Kombinationstherapie mit Amphotericin B und Flucytosin durchgeführt werden, wobei eine möglichst schnelle operative Sanierung von vitaler Bedeutung ist. Für eine Schrittmacherinfektion bzw. Infektion eines Kunstherzens wird ebenso eine Kombinationstherapie mit Amphotericin B und entweder Flucytosin oder einem Echinocandin empfohlen. Bei einer Ösophagitis können Fluconazol, Micafungin, Caspofungin und alle anderen Antimykotika eingesetzt werden (8).

Ein sehr großes Problem auf der Intensivstation stellt jedoch die inadäquate Antimykotikatherapie dar. Zilberberg et al. stellten in einer retrospektiven Analyse bei 90 Intensivpatienten mit Candidämie fest, dass fast 90 Prozent dieser Patienten eine „ungemäße“ antifungale Therapie erhalten haben. Die inadäquate Therapie war definiert als ein verzögerter Therapiebeginn von mehr als 24 Stunden nach der Blutkulturabnahme oder die inadäquate Dosierung des verwendeten Antimykotikums. In der Gruppe der Patienten, die eine „nicht adäquate“ Antimykotikatherapie erhalten hatten, lag die Gesamtmortalität bei 29 versus 0 Prozent bei den Patienten mit adäquater Therapie. Ebenso fanden sich ein signifikanter Unterschied in den Gesamtkosten und eine signifikante Zunahme der Spitalstage von 7,7 Tagen (p = 0,015) bei Patienten mit inadäquater Therapie (9).

Aspergillus

Den häufigsten Erreger einer invasiven Schimmelpilzinfektion auf der Intensivstation stellt Aspergillus dar, wobei Aspergillus fumigatus (Abb. 3) führend ist. Generell können Aspergillussporen in der normalen Luft mit ein bis 15 Kolonie-bildenden Einheiten (KBE) pro Kubikmeter vorhanden sein. Bei immunsupprimierten Patienten darf die Belastung mit Aspergillussporen 5 KBE/m3, besser 0.1 KBE/m3 nicht überschreiten. Insbesondere während Bautätigkeiten findet man einen erhöhten Gehalt an Aspergillussporen in der Luft, sodass in diesen Fällen auch mit mehr invasiven Schimmelpilzinfektionen gerechnet werden muss. Risikofaktoren für das Auftreten einer invasiven Aspergillusinfektion bei Intensivpatienten stellen Kortikosteroidtherapie, COPD, Leberzirrhose, chronisches Nierenversagen, akut respiratorisches Versagen sowie eine invasive Beatmung von mehr als 13 Tagen dar. Zur klassischen Diagnostik einer invasiven Aspergillose wird die Mikroskopie und Kultur eingesetzt (10). Der Nachweis von Aspergillus aus Sputum und respiratorischem Sekret stellt häufig eine Kontamination dar. Aspergillus wird in der Blutkultur in der Regel nicht nachgewiesen. Zur Diagnose werden bildgebende Verfahren mit hochauflösender Computertomographie eingesetzt. Im Serum kann Galaktomannan (Aspergillus Antigen) und eventuell auch Beta-D-Glukan bestimmt werden. Die molekularbiologische Diagnostik mit Aspergillus-PCR und panfungaler PCR gewinnt immer mehr an Bedeutung. Eine invasive Kombinationsdiagnostik mittels CT-gezielter Biopsie von suspekten Lungenherden und zusätzlicher Bestimmung einer Aspergillus-PCR sowie eines Galaktomannantests erzielt die höchsten Erfolgsraten (11). Eine gesicherte invasive Aspergillose liegt dann vor, wenn in der Histologie eine Gewebeinvasion oder das Pilzwachstum an einer normalerweise sterilen Körperstelle nachgewiesen wird. Eine wahrscheinliche Aspergillose besteht bei Vorliegen positiver Wirtsfaktoren, typischer Klinik und Bildgebung sowie Pilznachweis bzw. Nachweis von Galaktomannan oder Beta-D-Glukan.

Therapie

Für die spezifische Therapie einer invasiven Aspergillose stehen entweder Voriconazol, Amphotericin B oder Posaconazol, aber auch Caspofungin zur Verfügung. Heutzutage sollte Amphotericin B wegen seiner Nephrotoxizität nur mehr selten in einer konventionellen Form mit 1 mg/kg Körpergewicht über 24 Stunden sondern als Lipid-assoziierte Darreichungsform in einer Dosierung von 3–5 mg/kg Körpergewicht angewendet. Zu den Lipidformulierungen werden das liposomale Amphotericin B (Ambisome), Amphotericin lipid komplex (ABLC, Abelcet) und Amphotericin B kolloidale Dispersion eines Komplexes von Amphotericin B und Cholesterolsulfat (ABCD, Amphocil) gezählt. Bei den Azolen zeigt Fluconazol keine Wirksamkeit gegenüber Aspergillus-Spezies, während die folgenden Azole Itraconazol in einer Dosierung von 2 x 400 mg peroral oder 2 x 2,5 mg/kg intravenös, Voriconazol in einer Dosierung von 2 x 6 mg/kg am Tag 1 und 2 x 4 mg/kg an den weiteren Tagen sowie Posaconazol in einer Dosierung von 2 x 400 mg peroral eingesetzt werden können. Spiegelbestimmungen wegen Absorption, Metabolisierung und Interaktionen wären bei Itraconazol, Voriconazol und Posaconazol sinnvoll. Als Alternative können Echinocandine und zwar Caspofungin in einer Dosierung von 70 mg am Tag 1 gefolgt von 50 mg 1 x täglich eingesetzt werden. Auch für die invasive Aspergillose gilt, dass eine frühzeitige Therapie noch während des Wartens auf die Resultate der Diagnostik sinnvoll ist. Als Mittel der ersten Wahl soll nach wie vor Voriconazol eingesetzt werden, welches bei schwerkranken Patienten intravenös verabreicht werden soll. Alternativ kann liposomales Amphotericin B verwendet werden. Als Rescue stehen andere Lipidformulierungen von Amphotericin B sowie Posaconazol, Itraconazol, Caspofungin und Micafungin zur Verfügung.

Bei Therapieversagen sollte ein Klassenwechsel durchgeführt werden. Patienten mit invasiver pulmonaler Aspergillose wird eine Kombinationstherapie nicht empfohlen, da es diesbezüglich keine kontrollierten Studien gibt. Ein Hinzufügen von zusätzlichen Antimykotika anderer Klassen ist aber möglich. Bei großen und lebensbedrohenden Pilzherden (Perikard, Hämoptysen, Knochenarrosion) wird die Durchführung eines chirurgischen Eingriffes empfohlen. Die Therapiedauer sollte zumindest sechs bis zwölf Wochen betragen. In weiterer Folge wird die Durchführung einer Sekundärprophylaxe empfohlen. In einer retrospektiven Studie mit 47 Patienten mit nachgewiesener oder wahrscheinlicher Aspergillose und hämatologischer Grunderkrankung wurde die Wirksamkeit einer Salvagemonotherapie mit Voriconazol versus Kombinationstherapie mit Voriconazol und Caspofungin untersucht. Die Autoren konnten zwar ein höheres Überleben in der Gruppe der Patienten, die nach Versagen der Therapie mit Amphotericin B eine Kombinationstherapie mit Voriconazol und Caspofungin erhielten, zeigen, aber diese Studie ist retrospektiv. Die Ergebnisse bezüglich Kombinationstherapie in Studien mit ausreichender Power liegen noch nicht vor (12).

Seltene Pilze

Ein sehr seltenes Ereignis beim Intensivpatient stellt eine Infektion mit Zygomyzeten, z. B. Rhizopus, Absidia oder Mucor spp., oder – noch seltener – eine Infektion mit Phäo- und Hyalohyphomyzeten wie z. B. Fusarium oder Alternaria-Spezies dar. Risikofaktoren für eine entsprechende Infektion stellen Immunsuppression bei Patienten mit Leukämie, bei Transplantierten oder bei Patienten mit großflächigen Verbrennungen, sowie ein Trauma oder Überleben nach Beinahe-Ertrinken dar. Zur Therapie einer Zygomykose werden Amphotericin B und alternativ auch Posaconazol eingesetzt. Die operative Entfernung von Herden verbessert die Prognose. Die Kombinationstherapie mit Amphotericin B und Caspofungin hat im Tierversuch bei Zygomykose einen Vorteil gezeigt.

Zusammenfassung

Für einen rationalen Einsatz einer antimykostischen Therapie müssen folgende Faktoren berücksichtigt werden: die Krankengeschichte des Patienten, Immunsuppression (Cortison, Neutropenie von < 500/µl – wie lange ?), Erfassung aller Risikofaktoren hinsichtlich einer invasiven Candida- oder Fadenpilzinfektion, Durchführung von CT zum Nachweis von Lungenherden oder sonstigen Abszessen, dann gegebenenfalls die Punktion mit Kultur inklusive PCR. Standard vor Beginn der antimykotischen Therapie ist die Abnahme von mindestens zwei Blutkulturen, Bestimmung von Aspergillus-Galactomannan, eventuell Beta-D-Glucan und Candida-Mannan-Ag plus Antikörper im Serum. Dann folgt der frühzeitige Beginn mit einem Breitband-Antimykotikum. Ebenso sollten alle in Frage kommenden Differentialdiagnosen abgeklärt werden. Bei negativen Resultaten der mykologischen Diagnostik und Vorliegen einer anderen Ursache des Krankseins sollte diese empirische Therapie beim Intensivpatienten beendet werden.


1. Morrell M, Fraser VJ, Kollef MH. Delaying the empiric treatment of candida bloodstream infection until positive blood culture results are obtained: a potential risk factor for hospital mortality. Antimicrob.Agents Chemother. 2005;49(9):3640–3645.

2. Eggimann P, Garbino J, Pittet D. Epidemiology of Candida species infections in critically ill non-immunosuppressed patients. Lancet Infect Dis. 2003;3(11):685–702.

3. Pittet D, Monod M, Suter PM, Frenk E, Auckenthaler R. Candida colonization and subsequent infections in critically ill surgical patients. Ann Surg. Dec 1994;220(6):751–758.

4. Leon C, Ruiz-Santana S, Saavedra P et al. A bedside scoring system („Candida score“) for early antifungal treatment in nonneutropenic critically ill patients with Candida colonization. Crit Care Med. 2006;34(3):730–737.

5. Ostrosky-Zeichner L, Pappas PG, Shoham S et al. Improvement of a clinical prediction rule for clinical trials on prophylaxis for invasive candidiasis in the intensive care unit. Mycoses. 2009.

6. Presterl E, Parschalk B, Bauer E, Lassnigg A, Hajdu S, Graninger W. Invasive fungal infections and (1,3)-beta-D-glucan serum concentrations in long-term intensive care patients. Int J Infect Dis. Nov 2009;13(6):707–712.

7. Michalopoulos AS, Geroulanos S, Mentzelopoulos SD. Determinants of candidemia and candidemia-related death in cardiothoracic ICU patients. Chest. 2003;124(6):2244–2255.

8. Pappas PG, Kauffman CA, Andes D et al. Clinical practice guidelines for the management of candidiasis: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. Mar 1 2009;48(5):503–535.

9. Zilberberg MD, Kollef MH, Arnold H et al. Inappropriate empiric antifungal therapy for candidemia in the ICU and hospital resource utilization: a retrospective cohort study. BMC.Infect.Dis. 2010;10:150.

10. Meersseman W, Vandecasteele SJ, Wilmer A, Verbeken E, Peetermans WE, Van Wijngaerden E. Invasive Aspergillosis in Critically Ill Patients without Malignancy. Am.J Respir.Crit Care Med. 2004;170:621–625.

11. Lass-Florl C, Resch G, Nachbaur D et al. The value of computed tomography-guided percutaneous lung biopsy for diagnosis of invasive fungal infection in immunocompromised patients. Clin.Infect.Dis. 2007;45(7):e101–e104.

12. Walsh TJ, Anaissie EJ, Denning DW et al. Treatment of aspergillosis: clinical practice guidelines of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2008;46(3):327–360.

Tabelle 1 Risikofaktoren und prädisponierende Faktoren für invasive Candida-Infektionen
  • Kolonisation > 2 Stellen
  • Anstieg >104 im Stuhl
  • Candidurie
  • AB > 28 Tage
  • Carbapenem
  • 1–7 Tage arterieller Katheter
  • Swan-Ganz-Katheter > 7 Tg.
  • ZVK
  • Chirurgie (alle Arten …)
  • Blasenkatheter > 7 Tage
  • Parenterale Ernährung
  • H2-Blocker
  • Steroide
  • Antimykotische Prophylaxe
  • Severity score hoch
  • Nierenversagen, Dialyse
  • Beatmung
  • Mehr als 7 Tage im Krankenhaus
  • Frühgeburt < 32 Wochen

Ch. Kratzer, E. Presterl, Wiener Klinisches Magazin 4/2011

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