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Foto: photos.com
Fotos (4): Fischer

Abb. 1: Larve von Dermatobia hominis.

Abb. 2: „Eschar“ oder „Tache noire“ als Leitsymptom für das Afrikanische Zeckenbissfieber.

Abb. 3: Tunga penetrans (nur das Hinterende ist sichtbar).

Abb. 4: Larva migrans cutanea.

 
Infektiologie 7. September 2011

Tropische Einwanderer

Plötzlich bewegt sich etwas unter der Haut ...

Rötungen, Papeln oder vermeintliche Furunkel werden oft wochenlang als infizierte Insektenstiche fehlgedeutet und mit verschiedensten Mittelchen behandelt. Wenn die Patienten dann doch den Weg zum Arzt finden, sollte dieser nicht vergessen, nach einem Tropenaufenthalt zu fragen.

 

Neben fieberhaften Erkrankungen und Durchfällen stehen Hautprobleme während oder nach einem Tropenaufenthalt an dritter Stelle. Die Bedeutung dermatologischer Krankheitsbilder bei Reiserückkehrern wurde in der Vergangenheit wiederholt durch zahlreiche individuell erstellte Statistiken aus den verschiedenen europäischen Tropeninstituten aufgezeigt. Zurzeit werden die Daten in einer Metaanalyse (Geo-Sentinel-Network) erfasst. Nicht selten führt der Hautbefund zur Diagnose einer tropischen Infektionskrankheit.

Myiasis-Larve einfach entfernen

Jede langsam wachsende gerötete Papel an der Haut nach einem Tropenaufenthalt verdient besondere Aufmerksamkeit. Anfänglich imponieren diese meist prominent aus dem Hautniveau herausragenden Veränderungen als besonders hartnäckige Insektenstichreaktionen, die von den Patienten lokal mit Antihistaminika oder diversen antibiotikahaltigen Salben behandelt werden. Die Patienten bekommen in der Regel dann Zweifel an ihrer Selbstmedikation, wenn sie über den Entzündungsreiz hinaus an der betroffenen Stelle zusätzlich auch noch „Bewegung in der Haut“ verspüren. Diese Missempfindung führt sie dann (hoffentlich) zu ihrem Hausarzt oder in eine tropenmedizinische Ambulanz.

Klinisch zeigt sich ein Furunkel, der zentral eine kleine Pore aufweist, aus der sich anfangs etwas seröse Flüssigkeit ausdrücken lässt. Eine Stichinzision nach vorausgegangener Lokalanästhesie lässt in der Tiefe der Dermis eine weiße, leicht gelblich schimmernde Fliegenlarve erkennen, die man dann nicht selten allein mit etwas Druck ohne weitere chirurgische Maßnahmen exprimieren kann. Sollte dies nicht auf Anhieb gelingen, ist Improvisation angesagt. Hier ist eine „Vakuumextraktion“ hilfreich, bei der mit einer ohne Verschluss aufgesetzten Serum-Monovette Sog auf die Larve ausgeübt wird. Die so an die Hautoberfläche gezwungene Fliegenlarve kann bis zu 3 cm groß sein und sich nach der Evakuation durchaus noch bewegen (Abb. 1).

Das hier geschilderte Krankheitsbild wird als Myiasis (Fliegenmadenerkrankung) bezeichnet. Je nach Region und Kontinent wird es durch unterschiedliche Arten wie Dermatobia hominis oder Cordylobia anthropophaga hervorgerufen. Der Mensch kann sich, abhängig von der Fliegenart, auf vielfältige Weise infizieren.

Adulte Insekten legen ihre Eier auf der intakten Haut oder in Wunden ab, auch zum Trocknen ausgelegte Wäsche wird im tropischen Afrika von Cordylobia zur Eiablage benutzt. Werden die so kontaminierten und nicht gebügelten Kleidungsstücke angezogen, kommt es zum Anhaften der Larven an der Haut und zur anschließenden Penetration.

Im tropischen Südamerika, dem Verbreitungsgebiet von Dermatobia, erfolgt die Infektion des Säugetierwirtes evolutionsbiologisch gesehen noch raffinierter: Dermatobia fängt blutsaugende Insekten und belädt diese gezielt mit ihren Eiern. Bei der nächsten Blutmahlzeit übertragen die als Transportvehikel benutzten Insekten dann die Eier auf den Menschen. Nachdem sie in die Haut eingedrungen sind, benötigen die Eier nur einige Tage, um heranzureifen. Klinisch zeigt sich diese Ektoparasitose mit dem oben beschriebenen Bild eines „Furunkels“.

Aus der Sicht des Tropenmediziners ist mit dem Hervortreten der Myiasislarve das Problem des Betroffenen gelöst, vorausgesetzt, dieser verfügt über einen suffizienten Tetanusimpfstatus und eine gute Wundheilung. Eine bakterielle Superinfektion erfordert die antibiotische Behandlung und lokal desinfizierende Maßnahmen.

Durchaus gefürchtet ist in der Tropenmedizin der Befall der Augen und des Nasenrachenraums, der bei Reiserückkehrern jedoch nur selten beobachtet wird.

„Eschar“ oder „Tache noire“

Gelegentlich führt auch der Hautbefund nach der Rückkehr zur internistischen Infektionskrankheit. Südafrika, Botswana, Sambia, Kenia und Tansania sind aufgrund von Safaris zu begehrten Reisezielen geworden. Eine suffiziente reisemedizinische Beratung (Indikationsimpfungen und Empfehlungen zur Malariaprophylaxe) ist für Safaritouristen vor Reiseantritt inzwischen zur Regel geworden. Dadurch sank beispielsweise die Anzahl importierter Malariainfektionen im vergangenen Jahrzehnt deutlich.

Dennoch kehren bis zu vermutlich fünf Prozent aller Touristen nach einer Safari krank nach Hause zurück. Viele berichten, dass gegen Ende der Reise oder unmittelbar nach der Rückkehr Fieber, Abgeschlagenheit und Gliederschmerzen auftraten. Über den Hausarzt wurde bei den Erkrankten folgerichtig eine Malariaerkrankung ausgeschlossen. Der Hautausschlag, der dieser Prodromalsymptomatik folgt, wurde klinisch einem Virusexanthem zugeordnet. Auch der vermeintliche Insektenstich mit dem eigenartigen schwarzen Zentrum heilte zwar langsam, aber nach wenigen Wochen dann doch vollständig ab. Parallel besserte sich auch über die nächsten Wochen langsam das Allgemeinbefinden.

Mit hoher Wahrscheinlichkeit waren diese Patienten an einem „Afrikanischen Zeckenbissfieber“ (Tick-bite-fever) erkrankt. Dieses wird durch Rickettsia africae und weitere verwandte Rickettsienarten verursacht. Alle in der Reisemedizin relevanten Rickettsiosen zeigen sich innerhalb der ersten Krankheitstage als akut fieberhafte Infektionen mit Kopf- und Gliederschmerzen und erlauben in der Regel keine sofortige ätiologische Zuordnung. Erst das spätere Auftreten eines oder mehrerer „Eschars“ oder „Tache noire“ (Abb. 2) mit oder ohne Exanthem als Leitsymptom ermöglicht klinisch eine Blickdiagnose und somit die Zuordnung zu einer Rickettsiose aus der Zeckenbissgruppe.

Zecken- und Milbenbisse

Alle diese Rickettsienarten werden über Zecken- oder Milbenbisse übertragen. Hierbei zeigen die in die Bisswunde inokulierten Rickettsien eine besondere Affinität zu Endothelzellen. Morphologisch tritt eine nekrotisierende Vaskulitis an der Eintrittsstelle auf, die sich klinisch mit einer zentralen Nekrose in einem livide roten Infiltrat manifestiert. Diese mit schwärzlichem Schorf belegte Primärläsion wird als „Eschar“ oder „Tache noire“ bezeichnet und ist oft von einer Lymphangitis begleitet. Somit erlaubt der klinische Befund eines „Eschars“ eine frühzeitige Diagnose und sollte zu einem sofortigen Therapiebeginn mit Doxyzyklin (100 mg 2 x täglich über zehn Tage) führen, auf das alle Rickettsienarten gut ansprechen. Der Nachweis spezifischer Serumantikörper gegenüber Rickettsien gelingt üblicherweise frühestens am Ende der ersten Krankheitswoche. Die zellkulturelle Erregerisolierung aus Biospsiematerial ist aufgrund der hohen Infektiosität von Rickettsien nur in Referenzzentren möglich. Somit führt hier im Idealfall der Hautbefund zum frühzeitigen Erkennen und zur Therapie der Infektionskrankheit.

Am tropischen Strand nicht barfuß laufen

Zu den spezifischen Risiken jedes Strandurlaubes in den Tropen gehört weiterhin ein Befall der Haut mit Hakenwürmern. Dieses Krankheitsbild wird in der Tropenmedizin als Larva migrans cutanea bezeichnet. Es wird durch verschiedene tierpathogene Hakenwurmlarven aus der Familie der Ancylostomidae hervorgerufen und gehört zu den häufigsten aus den Tropen importierten Hautkrankheiten. Der Mensch ist im Infektionszyklus dieser Hundehakenwürmer (z. B. für Ancylostoma braziliense oder A. caninum) ein Fehlwirt, was jedoch nicht heißt, dass keine Symptome hervorgerufen würden.

Das Krankheitsbild ist weltweit verbreitet. Die Infektion erfolgt aber bei den meisten Touristen an einem mit Tierkot verschmutzten Strand. Zum Infektionszeitpunkt ist der Kot nicht mehr am Strand erkennbar. Die mit ihm ausgeschiedenen Hakenwurmlarven können problemlos über Tage im Sand verweilen und dringen bei Kontakt in die menschliche Haut ein. Die Infektion erfolgt überwiegend an den Fußsohlen, kann aber auch an jeder anderen Körperstelle auftreten. Ein Befall mit mehreren Larven gleichzeitig wird häufig beobachtet.

Klinisch zeigt sich bereits wenige Tage nach der Penetration der Larven an der Eintrittsstelle ein erythematöses und geschlängeltes Gangsystem, wobei die zurückgelegte Wegstrecke pro Tag mehrere Zentimeter betragen kann (Abb. 4). Aufgrund des starken Juckreizes kratzen die Patienten, nicht selten kommt es dann in den Tropen zur bakteriellen Superinfektion. Die Wanderung der Hakenwurmlarve kann ohne Therapie über Wochen anhalten, wobei es den Larven aber nicht gelingt, in weitere Organe vorzudringen.

Die systemische Therapie kann mit Albendazol (z. B. 2 x 400 mg über drei Tage) oder Ivermectin als Einmaldosis durchgeführt werden. Präventiv kann nur empfohlen werden, den direkten Hautkontakt mit verschmutzten Böden in den Tropen nach Möglichkeit durch das Tragen von geeignetem Schuhwerk zu vermeiden.

Tungiasis

Darüberhinaus kann das Barfußlaufen auf sandigen Böden auch andere topische Ektoparasiten anlocken. Eine gerötete Papel mit einer zentralen Pore, die ringartig von einem verhornten Randwall umgeben ist, lässt auf einen Befall mit Tunga penetrans (Sandflöhe) schließen. Hier graben sich ausschließlich begattete Weibchen mit dem Kopf voran in die Haut ein. Das Hinterende, in dem sich die Atmungs- und Genitalsegmente befinden, ist als schwärzlicher Punkt zentral zu erkennen (Abb. 3). In den darauf folgenden zehn Tagen reifen die Eier heran, wodurch sich die Läsion aufwölbt und deutlich an Größe zunimmt. Erst nach der Eiabgabe stirbt das Weibchen ab. So können die Beschwerden wochenlang anhalten.

Manipulationen wie der Versuch, den Parasiten zu exprimieren, erreichen meist das Gegenteil und führen in den Tropen zur bakteriellen Superinfektion, die dann das Krankheitsbild maskieren kann. Therapeutisch bleibt nur die operative Entfernung mittels Inzision oder die Kürettage übrig. Auch bei diesem Krankheitsbild, mit dem man bei Reiserückkehrern aus der Karibik, den touristischen Regionen Südamerikas und aus Afrika rechnen muss, ist an einen ausreichenden Impfschutz gegen Tetanus zu denken.

Kutane Leishmaniasis – Infektionsgefahr auch am Mittelmeer

Bereits Karl May hat 1892 ein Krankheitsbild klinisch sehr prägnant beschrieben, das schon lange vor der Entdeckung der verursachenden Protozoen wegen seiner Langwierigkeit und entstellenden Narbenbildung gefürchtet war. Unter dem Pseudonym „Orientbeule“ wurde zuvor in der Medizingeschichte die kutane Leishmaniasis beschrieben, die weltweit in den Tropen und Subtropen mit Ausnahme von Australien vorkommt und an der jährlich nach Angaben der WHO nach wie vor etwa 1,5 Millionen Menschen erkranken.

Verschiedene Spezies der Gattung Leishmania verursachen klinisch unterschiedliche Krankheitsbilder an der Haut. Hier erstreckt sich die Varianz von verkrusteten und flächenhaften Infiltraten bis zu tiefen, schmierig belegten Ulzerationen. Die Läsionen können zusätzlich von Lymphangitiden und später von Lymphsklerose begleitet sein. Übertragen werden alle Leishmanien durch Sandmücken. In der alten Welt sind Nagetiere wie der große Gerbil, aber auch Hunde und selbst der Mensch Reservoire für Leishmanien, in der neuen Welt sind es u. a. Ameisen- und Nasenbären. Leishmanien werden von diesen Reservoiren durch die Sandmücke bei der Blutmahlzeit aufgenommen. Die Erreger durchlaufen im Vektor eine Metamorphose und werden bereits nach wenigen Tagen mit einem erneuten Stich weiter verbreitet.

Klinisch zeigt sich die kutane Leishmaniasis nach der Inokulation der Erreger mit einer über Wochen langsam wachsenden Papel, die später ulzerieren kann. Anfänglich ähnelt der Befund durchaus einer Insektenstichreaktion. Im Gegensatz zu einem bakteriell hervorgerufenen Furunkel entwickelt sich die kutane Leishmaniasis viel langsamer und ist nicht oder nur wenig schmerzhaft.

Die Diagnose erfolgt über den Erregernachweis, die Therapie ist alles andere als einfach und abhängig von der Leishmanien-Spezies und dem Befall. Die Behandlung stützt sich in Entwicklungsländern gemäß den Empfehlungen der WHO überwiegend auf die systemische (i. m. oder i. v.) oder intraläsionale Applikation von fünfwertigen Antimonpräparaten, die täglich über mehrere Wochen verabreicht werden müssen. Alternativ konnten in den vergangenen Jahren gerade bei komplizierten kutanen Leishmaniasisformen mit Miltefosin (28 Tage oral) Erfolge erzielt werden.

Die kutane Leishmaniasis kommt aber keineswegs nur in den Tropen vor, es werden regelmäßig auch Fälle im Mittelmeerraum beobachtet, auch das Landesinnere von Mallorca gilt als Endemiegebiet. Jeder Insektenstich, der nicht heilt, oder jedes in den Tropen erworbene Hautgeschwür, das sich nicht schließt, ist verdächtig für eine kutane Leishmaniasis.

 

Quelle: MMW - Fortschritte der Medizin 2011; 153 (24-25): 35-39

 

Dr. Marcellus Fischer ist im Bundeswehrkrankenhaus Hamburg tätig.

Von M. Fischer , Ärzte Woche 36 /2011

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