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Infektiologie 2. März 2011

„Und dann ist es passiert …“ 


Weil die Patienten verletzlicher geworden sind, ist Hygiene umso wichtiger

Der Tod dreier Frühgeborener auf der neonatologischen Intensivstation im vergangenen Sommer im Universitätsklinikum Mainz hat den sensiblen Bereich der Krankenhaushygiene wieder vehement ins Bewusstsein gerückt. Obwohl die Kontamination der Nähr­lösungen an ganz anderer Stelle in der Her­stellungskette erfolgt ist. Der Hightech-Bereich der Zubereitungsabteilung in der Krankenhausapotheke ist kein realistischer Kandidat für mangelhaftes hygienisches Verhalten. Die Übertragung findet, wie Untersuchungen immer wieder zeigen, in der alltäglichen Routine statt und in der überwiegenden Mehrzahl sind es die Hände des Per­sonals, die die – oft gefährlichen – Keime übertragen. Welche Problemstellen durch den Mainzer Fall in Deutschland wieder zur Diskussion standen und wie die Situation in den Krankenhäusern bei unseren deutschen Nachbarn aussieht, erläutert Dr. Andreas Gehrt, Facharzt für Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie.


Zu Beginn vermutete man, die Kontamination wäre in der Apotheke erfolgt?


Gehrt: Es standen zunächst drei Vermutungen zur Diskussion: Eine Kontamination bei der Zubereitung, eine Kontamination der entsprechenden Schlauchleitungen und die dritte Möglichkeit wäre gewesen, dass die Substanzen schon kontaminiert angeliefert worden wären, aber das hat man relativ schnell verworfen und hat dann durch mikrobiologische Untersuchungen festgestellt, dass auch die Schlauchsysteme nicht betroffen waren. Dann hat per Zufall jemand mit dem Fuß gegen eine dieser Infusionsflaschen ge­stoßen und die ist sofort zerbrochen. So erkannte man, dass da ein Haarriss vor­handen war. Untersuchungen eines Hygieneinstituts haben an diesen Glasscherben und in dieser Flüssigkeit eine sehr hohe Belastung mit den Fäkalkeimen E. coli und Enterobacter mit 10.000 pro Milliliter festgestellt. D. h. die Flasche, die Aminosäuren enthielt, muss bereits beschädigt angekommen sein. Wahrscheinlich ist dieser Haarriss während des Transports aufgetreten. 


Solche Ereignisse werden immer wieder beschrieben. Die Staatsanwaltschaft stellte ja fest, dass dies der Grund für die Kontamination war und die Mitarbeiter der Apotheke offenbar keine Schuld trifft. Einstweilen bleibt die Frage noch offen, wie die Fäkalkeime überhaupt an die Flasche kamen. Wenn jemand eine derartige Lösung zubereitet und in eine vollkommen sterile Flasche abfüllt, nimmt man ja an der Oberfläche einer solchen Flasche keine Fäkalkeime an. Dann wird sie in einem Karton verpackt und dann muss in der Zwischenzeit schon etwas Eigenartiges passiert sein, dass sich eine derartige Keimbelastung und gleichzeitig dieser Haarriss ereigneten. Sie muss jedenfalls schon von außen kontaminiert gewesen sein, bevor sie als Teil der Infusionslösung in den Reinraum geliefert wurde.


Beim Herstellungsprozess tragen alle Mitar­beiter Handschuhe und führen sowohl an den Händen als auch mit den Hand­schuhen Desinfektion durch, daher ist es äußerst unwahrscheinlich, dass die Verunreinigung von den Händen eines der Mitarbeiter gekommen ist. Die Frage wird sicher noch geklärt werden.


Ließe die hohe Keimbelastung einen Schluss zu, wie lange die Kontamination schon zurückliegt…?

Gehrt: Rein theoretisch ja, denn es reicht ein Bakterium aus und alle 20 Minuten findet eine Replikation statt, dann kann man das ungefähr hochrechnen wie lange die Übertragung zurückliegt. 10.000 pro Milliliter klingt erstmal viel, ist aber in Wahrheit gar nicht so viel. Nun waren die Kinder schon von Grund auf sehr krank. Man dachte ja schon, dass sie aufgrund ihrer Unreife und in einem Fall aufgrund eines zusätzlichen Problems nicht überleben würden. Wenn dann eine derartige Infektion dazukommt, bedeutet das für den kleinen Organismus eine tödliche Überforderung.


Auch wenn die Hygiene nicht das Problem war, ist der Fall aber doch Anlass für eine öffentliche Diskussion darüber gewesen – vor allem in Deutschland natürlich…


Gehrt: Der aktuelle Fall hat natürlich die gesamte Bundesrepublik wieder aufge­rüttelt und wie es der Deutsche so gerne macht, macht er jetzt natürlich ein großes Brimborium draus und versucht jetzt überall Hygienestandards amtlich zu verordnen. Die Ärzteschaft warnt: Wir haben diese Vorschriften im Prinzip, sie müssen nur gelebt werden. Natürlich ist damit das Thema der nosokomialen Infektionen aufgrund mangelnder Hygiene höchst aktuell. Solche Geschichten haben wir in der Vergangenheit mehrere erlebt. Seien es Infusionslösungen, die man bei Glaukomoperationen braucht, die mit Pseudomonaden kontaminiert sind, oder Blutkonserven, die durch welche Umstände auch immer verkeimt sind. Das gibt es leider immer wieder einmal, aber es ist ganz selten, denn in diesen Reinraumherstellungsprozessen gelten ganz stringente Qualitätsnormen. Es werden ja viele Medikamente in den Krankenhausapotheken zubereitet – Antibiotika oder Infusionenlösungen. Chargenmäßig wird das natürlich dokumentiert und Sterilitätskontrollen werden durchgeführt. Aber Hygiene ist in der Tat in den vergangenen Jahrzehnten sicher nicht eines der Hauptthemen der Krankenhäuser gewesen – das ist schon richtig.


Die Eintrittsstellen in den Körper sind für die Keimübertragung besonders prädisponiert?


Gehrt: Eine Infusionsflasche wird normalerweise an ein Schlauchsystem angeschlossen und dieses Schlauchsystem wird entweder über die Blutbahn oder über eine Magensonde – bei einer parenteralen Ernährung oder einer Perkutanen endoskopischen Gastrostomie (PEG) – in den Körper geleitet. Aber in der Regel sind das, und dies war auch hier der Fall, intravenöse Zubereitungen. Die Eintrittsstelle durch die Haut stellt eine Verletzung der Integrität der Hautbarriere dar. Damit können Keime eintreten und man spricht von einer Exit-Site Infektion, also an der Stelle wo das Plastikmaterial aus der Haut heraustritt. Es kann hier weiter zu einer Fremdkörperinfektion entlang des Schlauchs innerhalb des Hauttunnels und natürlich an der Katheterspitze kommen. Bei einem Katheter, der in der Blutbahn mündet, zum Beispiel bei einem Vorhofkatheter, bilden sich Fibrinthromben an der Spitze, in denen sich Bakterien ansammeln können, die sich in einer Art Polysaccharidmatrix einkapseln und letztlich zu Infekten führen, die tatsächlich von Bedeutung sein können.


Wie lässt sich die Häufigkeit reduzieren?


Gehrt: Durch entsprechende Hygienemaßnahmen, die ja auch vorgesehen sind. Bei noch stringenter durchgeführten Hygienemaßnahmen ließe sich die Zahl der Katheterinfektionen sicherlich noch weiter reduzieren. Aber da die Übertragung in der Regel durch die Hände erfolgt, würde die Händedesinfektion, richtig durchgeführt, viele hygienische Probleme in den Krankenanstalten verhindern. Das Entscheidende bei den im Krankenhaus erworbenen Infektionen ist im Wesentlichen die Übertragung durch die Hände. Daneben gibt es natürlich auch Stethoskope, Röntgenplatten und etliche andere Vehikel wie EKG-Elektroden, die als Übertragungsweg gefunden wurden, wenn sie nicht desinfiziert werden. Die Flächendesinfektion der patientennahen Oberflächen – Tische, Beistelltische, Türklinken, Böden etc. – wird auch zumeist entsprechend durchgeführt. Die Problematik ist da sehr vielgestaltig.


Gibt es Schätzungen wieviele Todesfälle durch nosokomiale Infektionen pro Jahr verursacht werden?


Gehrt: Hochrechnungen wurden publiziert, die besagen, dass 40.000 Todesfälle allein durch solche Infektionen jährlich in Deutschland verursacht werden sollen. Man muss auch ganz klar dazu sagen: Das sind ja häufig sehr resistente Bakterien. Das Problem ist erst überhaupt durch die Übertragung multiresistenter Keime, wie MRSA oder ESBL-Keime – evident geworden. Dadurch wurden solche Übertragungsmechanismen augenscheinlich. Wenn in der Vergangenheit jemand einen ganz normal empfindlichen Staph. aureus hatte und der Nachbar hatte den auch, dachte sich nicht unbedingt jemand etwas dabei, obwohl es wahrscheinlich auch der gleiche Keim war. Heute bringen viele Patienten ihre resistenten Keime schon ins Krankenhaus mit, deswegen ist die Hygiene immer wichtiger geworden, weil auch die therapeutische Implikation eine ganz andere ist.


Das RKI hat Empfehlungen ausgegeben, wird in Deutschland überlegt, diese verbindlich zu erklären?


Gehrt: Das sind in der Tat Empfehlungen. Im föderalen System ist die Um­setzung aber Ländersache, daher kann jedes Bundesland eigene Hygienevorschriften entwickeln. Die Krankenhäuser stehen in der Pflicht Hygienepläne zu erstellen und Hygienefachkräfte einzusetzen oder auch Ärzte für Hygiene, die dann solche Pläne umsetzen und überwachen. Im Allgemeinen sollten Krankenhäuser ab einer Bettengröße von 400 bis 600 Betten einen eigenen Krankenhaushygieniker be­schäftigen – aber das ist in Deutschland nicht gesetzlich geregelt. Bei kleineren Krankenhäusern über­wachen Hygienefachkräfte die Allgemeinmaßnahmen und organisieren auch die Dokumentation der aufzeichnungspflichtigen Keime.


Interessant ist doch, dass Pflegekräfte meist wesentlich sorgfältiger bezüglich Händehygiene sind als die Ärzte……


Gehrt: Das ist an sich gar nicht so verwunderlich. Die Pflegekräfte sind im Prinzip ja für eine bestimmte Personengruppe auf der Station zuständig und alleine durch den erheblich ausgeprägteren körperlichen Kontakt mit den Patienten, als dies bei der Ärzteschaft der Fall ist, ist die Händedesinfektion wesentlich stärker im Bewusstsein verankert. Wenn der Arzt den Wundverband wechselt, desinfiziert er sich garantiert die Hände, zieht Handschuhe an etc., aber wenn die Visite ins Zimmer stürzt mit fünf bis neun Leuten, der Chefarzt voran und dem Patienten die Hand gib, dann ist die Sache schon erledigt und pro Quadratzentimeter wechselt eine Million Bakterien den Besitzer. Es gibt Kliniken, da gibt man sich nicht mehr die Hand. Das ist an sich eine ganz vernünftige Geschichte. Man muss das natürlich auch ein bisschen differenziert sehen: Ob es eine Akutklinik ist oder eine Rehabilitationsklinik, wo die Menschen ja angewiesen sind auf Körperkontakt, auf Pflege, auf Physiotherapie – da lässt sich das ja gar nicht vermeiden. Da ist das schon recht schwierig und dort desinfiziert sich die Ärzteschaft die Hände sicher genauso entsprechend. Wenn man den Verbrauch an Desinfektionsmittel pro Mitarbeiter berechnet – und das ist ja schon häufig genug gemacht worden – dann ist das in einigen Bereichen – umgerechnet auf die Patientenkontakte – sicherlich manchmal sehr wenig. Aber es ist schon deutlich besser geworden, viele haben die Desinfektionslösung in der Kitteltasche oder am Patientenbett. Wenn man von Bett zu Bett geht – und die baulichen Einrichtungen sind nun in Deutschland so, dass wir häufig Zwei- und Dreibettzimmer haben – müsste man sich vor und auch nach jedem Patientenkontakt die Hände des­infizieren. Und das ist manchmal im Alltag nicht immer möglich. Es wird ja immer wieder darauf hingewiesen, dass es zu wenig Mitarbeiter für die Zahl der betreuten Patienten gibt, dann fehlt eben in der Abarbeitung der verschiedenen Aufgaben die Zeit. Und dann ist es passiert.


Akutereignisse erhöhen immer die Bereitschaft wieder mehr Sorgfalt auf Händehygiene zu verwenden. Das war bei der Vogelgrippe so und bei der Schweinegrippe und ist jetzt auch wieder so. Vor allem versucht auch die entsprechende Gesetzgebung jetzt wieder etwas zu erreichen – was von vielen wieder als Hyperaktionismus beschrieben wird. An sich ist ja alles vorhanden ist. Jetzt versucht man das in Gesetzesform zu binden, die Keime werden sich davon nicht beeindrucken lassen wird. Man muss Hygiene eben auch leben.


Wir haben einmal in unserem Labor, in dem ja mit Tausenden dieser Mikroorganismen gearbeitet wird, untersucht, wie das eigentlich aussieht: Es wurde gezielt nach MRSA-Bakterien gesucht. Was man fand, waren MRSA auf der Tastatur, am Telephon etc. Das konnten wir mittels Abklatschuntersuchung feststellen. Eine einzige Mitarbeiterin nur hatte eine Kolonisierung mit MRSA. Im Labor trägt man Schutzkleidung und desinfiziert sich laufend die Hände, vor allem natürlich auch vor dem Verlassen des Labors. Daher gibt es da keine Übertragungsraten, obwohl wir sie in unserer Arbeitsumgebung haben. Diese Kontaktflächen werden zwar regelmäßig desinfizierend gereinigt, dennoch waren wir alle überrascht.


Was wären effiziente Maßnahmen zur Verbesserung der Compliance im Hygienebereich?


Gehrt: Unser Eindruck von den Kliniken, die wir betreuen: Bei jenen, wo 100 Prozent der Patienten bei der Aufnahme auf MRSA gescreent werden, ist die Compliance der Mitarbeiter in Hinblick auf Händesdesinfektion usw. erheblich höher, als wenn sie es nicht wüssten. Dort wird jeder Patient, der hereinkommt, untersucht, nicht elektiv nur der Risikopatient – aus dem Altenheim, mit Diabetes oder sonstigen Grunderkrankungen. Logischerweise werden so auch viele mehr entdeckt. Wenn das Personal weiß, da liegt ein Patient mit MRSA – auch wenn sie keine Isolierung vornehmen würden – ist man sehr viel vorsichtiger, als wenn man es nicht wüsste. Die Hygieniker in Deutschland sind zwiegespalten. Ein paar hinterfragen die aktuellen Hygienemaßnahmen. Man will natürlich nicht die Händedesinfektion abschaffen, aber man will die Situation realistisch beurteilen und die erforderlichen Maßnahmen pragmatischer ge­stalten. Eine stringente Isolierung der Patienten bei Nachweis von mehrfach resistenten Keimen wird in Zukunft nicht durchführbar sein. Dafür sind unsere Krankenanstalten nicht geeignet. Wenn wir durchgehend moderne Bauten mit Einbettzimmern oder spezielle Aufnahmestationen hätten, wäre das vielleicht kein Thema. In Amerika werden jetzt neue Kliniken angeblich so gebaut, dass man praktisch nur noch Einbettzimmer hat. In Japan mit 60 Prozent MRSA überlegt man, die Gesunden zu isolieren. Das ist vermutlich scherzhaft gemeint, aber zumindest so geäußert worden. Die Zahlen der MRSA-Häufigkeit sind ja sehr unterschiedlich. Holland ist deutlich besser aufgestellt als Deutschland, die skandinavischen Länder haben erheblich niedrigere Raten an multiresistenten Keimen, weil sie ganz konsequent erkennen und sanieren. Wenn heute ein Deutscher nach Holland fährt und er muss wegen einer Verletzung oder einer Erkrankung ins Krankenhaus, kommt er zuerst einmal in Quarantäne, bis der MRSA-Screeningabstrich als ‚MRSA negativ‘ befundet worden ist. In Deutschland liegt die Rate laut Paul-Ehrlich Gesellschaft in der 2007er Studie über alle Bereiche etwa bei 20 Prozent, wobei das lokal sehr un­ter­schiedlich sein kann. In geriatrischen Einheiten, gefäßchirurgischen oder diabeto­logisch tätigen Kliniken sind die Prozentzahlen wesentlich höher. Es gibt auch Länder mit 40, 50, 60 Prozent wie England, Spanien, USA und Japan. Die Angaben über den MRSA-Anteil in österreichischen Spitälern schwanken zwischen fünf und zehn Prozent.


Auch Clostridium difficile hat in den vergangenen Jahren an Bedeutung zugenommen. Ein in jüngerer Zeit immer wieder aufgetretener Subtyp ist der Ribotyp 027, von dem sehr schwere Infektionen beschrieben werden, wo es z. B. bei uns in Trier zu mehreren Todesfällen gekommen ist. Diese Bakterien produzieren starke Toxine, die zu sehr schweren pseudomem­branösen Colitiden führen. Der Verdacht auf Ribotyp 027 ist seit einiger Zeit in Deutschland meldepflichtig. C. difficile Infektionen sind häufig schwer zu behandeln. Es kommt oft zu Rezidiven. Diese Keime sind auf die meisten Antibiotika von Haus aus nicht empfindlich und man hat nur ein paar wenige Therapieoptionen. Auch diese Keime können zu einer nosokomialen Infektion führen.


Im Gegensatz zu C. difficile haben die kürzlich diskutierten NDM-Betalaktamasen-produzierende Bakterien einen sehr potenten Resistenzmechanismus. Diese Keime sind in der Lage mit den beschriebenen Enzymen bis dato hochwirksame Antibiotika zu hydrolysieren, nämlich Carbapenem-Antibiotika. Die Berichterstattung in den Medien hat diese NDM-Betalaktamasen in der Öffentlichkeit bewusst gemacht. Das hat dazu geführt, dass einige der Meinung waren, das sind neue Keime. Das ist nicht so. Es sind vor allem die bekannten Gattungen Klebsiella und Coli, allerdings können auch andere Keime solche Enzyme aufweisen. Die therapeutischen Möglichkeiten gehen praktisch nahezu gegen Null. Eine Carbapenem-Resistenz bei Enterobakteriazeen ist bei uns sehr selten. Vorher hat man diese Art von Enzymen bei uns überhaupt nicht gesehen. Jetzt kommen sie durch Fernreisen als Importe aus anderen Ländern auch zu uns.


Ihr Rat an die Krankenhäuser?


Gehrt: Wichtig ist: Hygienepläne in sämtlichen klinischen Einrichtungen, aber sie müssen überwacht und angepasst werden. Man muss überlegen, ob in speziellen kritischen Bereichen tatsächlich ein 100prozentiges Screening durchführt werden sollte. Auch da ist allerdings die wissenschaftliche Meinung geteilt. Die Bereitschaft, diesen Hygieneanforderungen Rechnung zu tragen, muss steigen. Das Thema Hygiene wird durch solche Ereignisse wie kürzlich in Mainz natürlich befördert: Das Bewusstsein für hygienisches Handeln steigt dadurch. Auch die Durchführung von Screenings stärkt das Bewusstsein dass es solche Keime gibt, die, wenn sie übertragen werden, nur schwer zu therapieren sind. Das ist das, was Herr Semmelweis mittlerweile schon vor über 160 Jahren erkannt hat. Die Händedesinfektion ist das Entscheidende. Eines kommt natürlich noch hinzu: Die Patienten sind deutlich älter geworden, sie sind polymorbid und damit erheblich anfälliger für nosokomiale Infektionen. Als Gesunde hätten die Mainzer Kinder so eine Infusion weggesteckt, das hätte man vielleicht gar nicht gemerkt.

Interview mit Dr. Andreas Gehrt, 1/2010

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