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Photo: Max-Planck-Institut für Infektionsbiologie / Volker Brinkmann
Rot eingefärbtes weißes Blutkörperchen „frisst“ gelbe Tuberkulosebakterien.
 
Infektiologie 15. Dezember 2010

TBC-Prophylaxe bei Immunsuppression

Aktives Screening erlaubt rechtzeitige Vorbeugung

Da Patienten mit chronisch entzündlich rheumatischen Erkrankungen und einer TNF-α Inhibitor-Therapie ein erhöhtes Risiko für die Reaktivierung einer latenten Tuberkulose (Tbc) haben, wird die ein aktives Screening auf Tbc vor Therapiebeginn empfohlen. „Die Einführung von Screeninguntersuchungen zur Diagnose einer latenten Tbc vor Einleitung einer TNF-α Blockertherapie erwies sich als erfolgreiche Maßnahme, um die Häufigkeit aktiver Tbc-Fälle zu reduzieren“, stellten Duftner et al. bei der Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Rheumatologie und Rehabilitation im vergangenen November in Wien fest.

Betroffen sind Patienten mit chronisch entzündlich rheumatischen Erkrankungen, wie rheumatoider Arthritis, ankylosierender Spondylitis, Psoriasisarthritis, Psoriasis, Mb. Crohn usw. wenn eine Biologikatherapie geplant ist bzw. wenn unter Behandlung mit konventionellen Immunsuppressiva Risikofaktoren für das Vorliegen einer Tbc bestehen. Dies ist dann der Fall, wenn beispielsweise kurz zuvor enger Kontakt mit einer Person bestanden hatte, die an einer aktiver Tbc erkrankt ist. Wenn eine Mitarbeit in Gesundheitseinrichtungen mit Behandlung von Tbc-Patienten erfolgt oder eine Mitarbeit in Langzeitpflegeeinrichtungen, bei Personen aus Ländern mit hoher Tbc-Prävalenz oder auch bei Unterernährung oder einem seit kurzem erfolgten Gewichtsverlust von mehr als zehn Prozent.

Das Screening sollte, Duftner et al. zufolge, folgende Maßnahmen und Untersuchungen umfassen (Abb. 1):

  • Anamnese (Risikofaktoren, Tbc typische Symptome – Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust, Husten, Auswurf, Brustschmerz, Hämoptysen, evtl. Beschwerdefreiheit), klinische Untersuchung
  • Röntgen-Thorax-Aufnahme (ap und seitlich)
  • Durchführung eines Interferon-Gamma-Release Tests (IGRA)

Beim IGRA handelt es sich um einen in vitro Test zum Nachweis einer Zell-mediierten Immunität gegen M. tuberculosis. „Der Test“, so die Autoren, „basiert auf der Freisetzung von Interferon-α aus peripheren T-Lymphozyten nach Stimulation durch M. tuberculosis-spezfische Antigene. Die Sensitivität des IGRAs liegt je nach verwendetem Testsystem bei 89 bis 96 Prozent, die Spezifität bei 96 bis 100 Prozent.“ Zu beachten sei, dass der IGRA bei Kindern und Schwangeren falsch negativ sein könne. Mit 30 bis 70 Prozent weist der in jüngerer Zeit häufig eingesetzte Tbc-Hauttest (Mendel Mantoux-Test) eine deutlich niedrigere Sensitivität auf. Ist der Betroffenen mit M. tuberculosis infiziert, zeigt sich nach intradermaler Injektion von Tuberculin, einem konzentrierten Filtrat aus hitze-inaktivierten Kulturen von M. tuberculosis, eine Hautreaktion. Beim Standard Tuberculintest erhält man nach 48 und 72 Stunden eine Reaktion, deren Stärke an der Größe der Induration gemessen. Die Kriterien für die Interpretation Als „positiv“ gilt der Test bei immunsupprimierte Patientenwenn die Größe fünf oder mehr Millimeter beträgt. Falsch positive Ergebnisse sind durch eine Sensibilisierung mit nichttuberkulösen Mycobacterien einschließlich BCG-Impfung möglich. Falsch-negative Ergebnisse können bei fehlerhafter Lagerung der Tuberculin-Stubstanz, falscher Administration, viralen Infekten, Immunsuppression (z. B. höherdosierte Corticosteroide) oder fehlerhaftem Ablesen vorkommen. „Bei hochpositivem Hauttest, ist auch bei negativem IGRA von einer Tbc auszugehen“, stellen Duftner et al. fest. Nach dem Ablesen eines positiven Hauttests sollte dem Patienten eine Kortikosteroidsalbe mitgeben werden, damit Jucken und Ulzerationen verhindert werden können.

Aktives Screening und Biologika

Da TNF-α in die spezifische Immunantwort gegen M. tuberculosis involviert ist und eine Blockade von TNF-α die Bildung von Granulomen beeinträchtigt und bestehende Granulome disintegriert werden können, sei, so die Autoren, auf jeden Fall vor geplanter anti-TNF-α-Therapie ein Tbc-Screening notwendig.

Zwar wurden bisher unter dem monoklonalen Antikörper Rituximab bei Patienten mit rheumatoider Arthritis keine Tbc-Fälle berichtet, doch die verfügbaren Daten der klinischen Studien sind aufgrund des Ausschlusses von Patienten mit einer positiven Tbc-Anamnese und der meist vorangegangenen TNF-α Blocker Therapie mit durchgeführtem Tbc-Screening nur eingeschränkt verwertbar. Bei insgesamt 10.000 Patienten in klinischen Studien sowie Postmarketing-Analysen zur Anwendung von Rituximab bei Non-Hodgkin-Lymphomen zeigte sich kein erhöhtes Tbc-Risiko, berichten Duftner et al.: „Vor allem auf Grund dieser Erfahrungen wird ein Tbc-Screening vor der Gabe von Rituximab nicht generell empfohlen. Bei Patienten, bei denen eine TNF-α Blockertherapie aufgrund einer latenten oder früheren Tbc Infektion kontraindiziert ist, kann eine Rituximab-Therapie eingesetzt werden.“

Nachdem eine aktive Tbc vor Beginn einer Chemoprävention bei immunsupprimierten Patienten ausgeschlossen wurde, sei die Gabe von Isoniazid (INH) für neun Monate die Therapie der Wahl, stellen Duftner et al fest. Zusätzlich ist die Gabe von Pyridoxin von Vorteil, und der Patient sollte nachdrücklich darauf hingeweisen werden, keienen Alkohol zu sich zu nehmen. Besteht eine INH-Resistenz oder -Unverträglichkeit steht als Alternative Rifampicin über vier Monate zur Verfügung. Allerdings sei dieses Regime für Patienten unter Biologika-Therapie nicht ausreichend evaluiert worden. Eine Biologikatherapie sollte frühestens nach Feststellung der Prophylaxeverträglichkeit (normale Leberwerte) etwa ein bis zwei Monate nach Einleitung der Chemoprävention begonnen werden. „Bei guter Adhärenz ist bei Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen mit einer Effektivität der INH-Therapie von etwa 80 Prozent zu rechnen“, berichten die Autoren.

Quelle: Duftner C, Dejaco C, Gaugg M, Schirmer M: Statement zur Tbc-Prophylaxe bei Immunsuppression, in: wmw-Skriptum 12/10: 16–17

Tabelle 1 Zusammenfassung der Notwendigkeit zur Durchführung eines Tbc-Screenings bei den derzeit in Österreich zur Verfügung stehenden Biologika
BiologikumTbc-Screening laut Arztinformation erforderlich
Abatacept (Orencia®) Ja
Adalimumab (Humira®) Ja
Certolizumab Pegol (Cimzia®) Ja
Etanercept (Enbrel®) Ja
Golimumab (Simponi®) Ja
Infliximab (Remicade®) Ja
Rituximab (MabThera®) Nein
Tocilizumab (RoActemra®) Ja

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