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Abb. 1:  Wundabstrich lege artis

Abb. 2: Keimverschiebung bei chronischen Wunden

Abb. 3: „Leberantiinfektiva“ – durch die Leber verstoffwechselte Antibiotika

Abb. 4: Therapieoptionen des DFS (Diabetisches Fußsyndrom)

 
Infektiologie 8. April 2010

Infektionsmanagement

Florian Thalhammer, Wien

Die Infektionen am Diabetischen Fuß als besondere Herausforderung

Aus der Sicht des Infektiologen kommen wesentliche Fragen im Management des Diabetischen Fußes auf. Die Frage, ob der nachgewiesene Keim überhaupt den Bösewicht darstellt, oder nur ein Kolonisationserreger nachgewiesen wurde, ist von wesentlichem Interesse. Im Falle einer Infektion stellt sich oft die Frage, wie die Gratwanderung zwischen Antibiogramm, Nierenfunktion und davon abhängiger Antibiotikadosierung sowie Patientencompliance bewältigt werden kann.

Diagnostik

Man muss sich bewusst sein, dass ein Wundabstrich – im Prinzip die schlechteste Variante eines Erregernachweises – nur das widerspiegelt, was man abgestrichen hat, jedoch nicht unbedingt den Bösewicht zutage bringt. Wie immer in der Infektiologie dürfen nicht der mikrobiologische Befund, vor allem wenn er nicht zum Corpus delicti passt, sondern der Patient und dessen klinisches Befinden im Behandlungsfokus stehen. Im Idealfall wird ein bioptisch gewonnenes Material oder Aspirat eingeschickt, die nächstbeste Lösung ist ein Wundabstrich nach Levine (Abb. 1).

Bei intraoperativ gewonnenen Materialien (z. B. bei Protheseninfektionen) sollten an drei verschiedenen Stellen Proben abgenommen werden, um die Aussagekraft zu erhöhen. Bei Vorliegen einer Osteomyelitis zeigen rezente Studien, dass eine Knochenbiopsie dem oberflächigen Wundabstrich signifikant überlegen ist.

Spektrum der verdächtigen Keime

Das Erregerspektrum hängt nicht unwesentlich von der Erkrankungsdauer ab (Abb. 2).

Zwei Drittel der Infektionen werden durch Gram-positive Keime (Staphylokokken), ein Drittel durch Gram-negative Enterobakterien, wenige durch Anaerobier hervorgerufen. Bei ausgewiesenen Problemkeimen wie Koagulase-negativen Staphylokokken, Enterokokken, Corynebakterien bzw. Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii oder Stenotrophomonas maltophilia muss immer die Möglichkeit einer Kontamination/Kolonisation in Betracht gezogen werden. Bei langdauernden, chronischen (Knochen)Infektionen können die klassischen Infektionszeichen fehlen, und lediglich die Bildgebung (MRT) und die Schmerzen des Patienten geben einen Anhaltspunkt für das Vorliegen einer floriden Infektion. Im Idealfall wird der Patient vor Beginn der antimikrobiellen Therapie einer (Knochen)Biospie zum Erregernachweis und einer MRT zum Nachweis der Osteomyelitis zugeführt.

Therapieoptionen

Das moderne Wundmanagement ermöglicht es heute, dass nicht jedes kleine, belegte Ulkus mit einer systemischen Antibiotikatherapie behandelt werden muss. Eine lokale (topische) Antibiotikatherapie ist obsolet, da beginnend mit durch Antibiotika hervorgerufenen Wundheilungsstörungen die Nachteile gegenüber fraglichen Vorteilen überwiegen. Die eigentliche Antibiotikatherapie des diabetischen Fußes muss sich mit der Frage der Langzeittherapie, der Notwendigkeit einer Kombinationstherapie, der Antibiotikadosierung (hoch?) und ihrer Gewebepenetration als auch Bioverfügbarkeit sowie der daraus resultierenden Frage nach dem Nebenwirkungsspektrum auseinander setzen. Auch wenn es manche Geldgeber nicht gerne hören, muss auch die Frage nach der Finanzierung einer ambulanten parenteralen Antibiotikatherapie (APAT) gestellt werden. Entsprechende Konzepte bestehen und bei chronischen Hämodialysepatienten wird dies schon seit Jahren erfolgreich umgesetzt.

Vermeidung von Resistenzbildung

Prinzipiell gilt, wenn keine Problemkeime wie MRSA (abnehmend) oder ESBL-positive Enterobakterien (zunehmend) vorliegen, soll mit den „einfachsten“ Antibiotika vorlieb genommen werden. Das Spektrum der antimikrobiellen Therapiemöglichkeiten hat sich in den letzten Jahren im Bereich der Therapie von Problemkeimen etwas verbessert, nur der Status quo soll uns erhalten bleiben und nicht durch falsch gemeinte „Best of“-Therapien durch aktive Resistenzbildung zunichte gemacht werden. Außerdem heißt neu nicht immer höhere antimikrobielle Aktivität.

Nierenfunktion beachten

Viele der Patienten mit einem diabetischen Fußproblem haben auch ein chronisches Nierenproblem. Bei unklarer, schwankender Nierenfunktion können heute Antibiotika für die Therapie ausgewählt werden, die primär hepatal metabolisiert werden und deren Dosierung daher unabhängig von der Nierenfunktion erfolgen kann (Abb. 3).

Kombinationen

Mögliche Kombinationen bzw. Kombinationen ohne Sinn sind in Abbildung 4 zusammengefasst. Einer oralen Therapie soll – außer bei chronischen Hämodialysepatienten – immer der Vorzug gegeben werden, da hierdurch der Patient in seiner Mobilität nicht eingeschränkt wird.

Moderne Chinolone sind hierbei Eckpfeiler der Therapie, da sie eine ausgezeichnete Bioverfügbarkeit aufweisen, auch bei Patienten mit Diabetes mellitus eine ausgezeichnete Gewebepenetration aufweisen und in Abhängigkeit von der Nierenfunktion entsprechende Vertreter zur Verfügung stehen. Als mögliche ideale Kombinationspartner stehen Clindamycin sowie Fusidinsäure zur Verfügung.

 

Inwieweit heute noch Vancomycin trotz seines attraktiven Preises bei MRSA-Infektionen einen Stellenwert in dieser Indikation hat, ist zu hinterfragen, da für diese komplexen Gewebeinfektionen die Gewebe/Knochenpenetration im Vergleich zu den anderen MRSA-Antibiotika beginnend mit dem „alten“ Teicoplanin über die jüngeren Vertreter wie Linezolid bis zu den neuesten Vertretern Daptomycin oder Tigecyclin unzureichend ist. Letzteres zeichnet sich noch durch den Vorteil aus, auch gegen ESBL-positive Keime wirksam zu sein. Für alle schweren Infektionen bietet sich im stationären Setting Fosfomycin als exzellent gewebegängiger Kombinationspartner an.

Zur Person
Univ.-Prof. Dr. Florian Thalhammer
Klinische Abteilung für Infektionen und Tropenmedizin
Univ.-Klinik für Innere Medizin I
Medizinische Universität Wien
Währinger Gürtel 18-20
1090 Wien
Fax: ++43/1/25 33 0 33-2425
E-Mail:

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