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Foto: ©iStockphoto.com/andydidyk
Die Entdeckung der Antibiotika war eine Sternstunde der modernen Medizin. Doch jetzt wird der Schutzpanzer langsam löchrig.
 
Infektiologie 9. März 2010

Der falsche Schuldige

Mythen der Entwicklung von Antibiotika-Resistenzen und ihre Widerlegung.

Der großzügige Einsatz von Antibiotika in der Tierzucht hat zur Vermutung geführt, Antibiotikaresistenzen über die Nahrungsmittelkette zu erzeugen. Ein Verdacht, der derzeit nicht wirklich begründet ist. Das Problem der Resistenzen bleibt eines der Humanmedizin.

 

Die schärfste Waffe gegen bakterielle Infektionskrankheiten droht stumpf zu werden: Immer mehr Keime sind gegen ein bis mehrere Antibiotika resistent. Die Sorge, dass bald ein guter Teil bisher ordentlich zu therapierender Krankheiten ohne Behandlungsmöglichkeit bleiben könnte, ist durchaus berechtigt. Daher gehört die Frage, woher diese Resistenzen kommen und was deren Ursache ist, dringend gelöst.

In den Blickpunkt des Interesses ist die Veterinärmedizin gerückt, die humanrelevante Antibiotika (AB) verwendet. Im Tier vorhandene humanpathogene Keime (zoonotische Bakterien) könnten durch die veterinärmedizinische Behandlung resistent werden und bei einer folgenden Infektion des Menschen zu unbehandelbaren oder komplizierten Erkrankungen führen. Diese plausible Annahme mündet in die Forderung nach einem Antibiotikaverbot in der Veterinärmedizin. Anhand zweier ausgewählter Fälle möchten wir die Richtigkeit dieser Hypothese prüfen.

Campylobacter – Resistenzen ohne Wirkung

Campylobacter ist ein weit verbreitet vorkommender Nahrungsmittelkeim, der in manchen Gegenden Salmonellen als häufigsten Auslöser von Magendarminfektionen abgelöst hat. Nur bei Risikopatienten ist eine Erkrankung behandlungsbedürftig, in allen anderen Fällen läuft sie selbstlimitierend ab. Bis zu 100 Prozent der Geflügelbestände sind für C. jejuni positiv. Durch den erhöhten Selektionsdruck bei Einsatz von Fluoroquinolon (Fq) kann durch eine einzige Punktmutation ein resistentes Bakterium entstehen. Seit Fq in der Human- und Veterinärmedizin eingesetzt wird, ist die Fq-Resistenz (FqR) in Campylobacter rasch angestiegen. Allerdings findet die Resistenzselektion sowohl im Tier als auch im Menschen statt, was mit dazu beitragen kann, dass die Fq-Behandlung einer Campylobacteriose nicht sehr effektiv ist (das Antibiotikum der ersten Wahl ist Erythromycin).

Die häufigste Komplikation, die Autoimmunerkrankung Guillain-Barré-Syndrom, tritt unabhängig von der Resistenz auf. Auch in Ländern mit durchaus unterschiedlicher FqR-Dichte ist trotz des Anstiegs der FqR die relative Anzahl der Komplikationen und Todesfälle konstant geblieben. Durch sorgfältige Überprüfung großer Fallkontrollstudien konnte gezeigt werden, dass FqR Campylobacter weder zu längeren Krankenhausaufenthalten noch zu schwereren Krankheitsverläufen führten.

Resistenz mit Relevanz

Im zweiten Beispiel, Salmonella in Geflügel, ist die Fq-Resistenz von medizinischer Relevanz, da Salmonellosen häufiger mit Fq therapiert werden. Die Fq-Resistenz ist aber nicht vollständig: Durch Einsatz der korrekten Fq-Konzentration kann eine allfällige Teilresistenz überwunden werden. Möglicherweise geht die vollständige Resistenz des Bakteriums (die in Einzelfällen in klinischen Isolaten festgestellt wurde) zu Lasten seiner Überlebensfähigkeit im Geflügelwirt.

Es gibt also einen Bruch in der Argumentationskette: Zwar können manche zoonotischen Keime durch den veterinärmedizinischen Einsatz resistent werden, aber die Folgerung, eine Antibiotika-Therapie im Menschen sei dann wirkungslos und führe zu lebensbedrohlichen Situationen, ist kaum nachweisbar. Zoonotische Keime sowie E. coli, Campylobacter und Salmonella zeigen jeweils komplexe Zusammenhänge mit Sero-, Resistenz-, Patho- und Wirtstypen. Die Rolle der Veterinärmedizin in der Selektion problematischer Resistenzen ist hier nur in Ausnahmefällen von Bedeutung. Andererseits steht die Bedeutung der Resistenzbildung in der Veterinärmedizin außer Frage bei ausschließlich bzw. hauptsächlich tierpathogenen Keimen, etwa M. avium paratuberculosis, Mycoplasma bovis, Streptococcus suis, Pasteurella multocida und Mannheimia haemolytica.

Inkomplette und unvergleichbare Daten ergeben insgesamt ein schwierig zu interpretierendes Bild, das lediglich zeigt, dass die Entwicklung von Resistenzen von Bakterium zu Bakterium und von Wirt zu Wirt verschieden ist, auch wenn sie gleiche Krankheiten hervorruft. Die Resistenz ist gleichermaßen abhängig vom Wirt, von der genetischen Ausstattung des Bakteriums sowie von der eingesetzten Therapie.

Problematische Resistenzen in der Humanmedizin

Zum Teil gravierende Resistenzen beobachten wir bemerkenswerterweise vor allem bei ausschließlich humanpathogenen Keimen, beispielsweise in Helicobacter pylori, Mycobacterium tuberculosis oder Neisseria gonorrhoe. Bei allen drei Bakterien ist eine Zunahme der Resistenzen zu beobachten, weshalb Mehrfachtherapien oder immer neue Antibiotika zum Einsatz gebracht werden müssen.

Die Suche nach der Entstehung von Resistenzen hauptsächlich auf die Veterinärmedizin zu konzentrieren, kann zu kostspieligen Irrwegen führen: Nachdem Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus (MRSA) asymptomatisch in Mastschweinen entdeckt wurde, werden jetzt Lebensmittelproben kontrolliert, die tatsächlich MRSA in Schweinefleisch nachweisen lassen. Die Suche ist nicht nur aufwändig und teuer, sondern führt auch zu einer Pseudoursache: Probleme mit MRSA bereiten aber nicht Lebensmittel-, sondern Krankenhausinfektionen, deren Lösung nicht von der Veterinärmedizin oder Lebensmittelhygiene, jedoch von der Humanmedizin zu erbringen ist.

Multiresistente Keime sind hausgemacht

Für die Humanmedizin problematische multiresistente Keime beschränken sich vor allem auf solche Bakterien, die rein humanpathogen oder opportunistisch pathogen sind. Wir müssen unser Hauptaugenmerk also von der Veterinärmedizin auf die Humanmedizin und ihre Behandlungsmethoden lenken.

Mittlerweile ist davon auszugehen, dass in jeder Bakterienpopulation einige resistente Keime vorhanden sein können, auch wenn die Population noch als „empfindlich“ gilt. Dies ist dann der Fall, wenn die Anzahl der resistenten Zellen minimal ist. Eine akute Infektion ohne Antibiotika-Behandlung ändert dieses Verhältnis meist nicht (siehe Abbildung). Antibiotika-Einsatz selektiert die vorhandenen resistenten Keime, und bei langer Behandlung kann die Selektion vollständig sein.

Mythos lange Behandlungsdauer

Dass durch zu kurze Antibiotika-Therapie Resistenzen entstehen, was durch eine lange Therapie verhindert werden kann, ist ein Mythos. Im Gegenteil vernichtet eine Therapie, die länger als notwendig durchgeführt wird, alle empfindlichen Keime. Bleiben jedoch noch empfindliche Keime in einer Population vorhanden, so können sich diese ohne Selektionsdruck wieder vermehren (z.B. im Tier, in der Umwelt oder im nächsten Patienten, falls dieser ohne Antibiotika zurechtkommt). Dieser Weg zurück zu weniger Resistenz ist ausgeschlossen, wenn alle empfindlichen Keime vollständig eliminiert wurden.

 

Dr. Trudy M. Wassenaar ist Gründerin von Molecular Microbiology and Genomics Consultants, Zotzenheim, Deutschland.

Dipl. Biol Heike Laubenheimer-Preuße ist ebenfalls Mitarbeiterin in dieser Institution.

Fazit
Aus heutiger Sicht scheint es besser, eine akute Infektion eher kürzer als länger mit einem Antibiotikum zu therapieren. Viele wissenschaftliche Arbeiten beschreiben zur Zeit, wie kurz eine Therapie sein kann, um gerade noch zu wirken. Diese neuen Einsichten sollten schnellstmöglich in der Praxis umgesetzt werden. Die Behandlungsdauer soll eher vom Infektionsverlauf abhängen als von der Packungsgröße. In der Regel können Antibiotika abgesetzt werden, wenn der Patient eine bestimmte Zeit fieber- oder symptomfrei gewesen ist. Auch im Krankenhaus wird dies unter Umständen schon praktiziert. Hinsichtlich der Entscheidung, ob länger mit geringerer Dosis oder kürzer mit erhöhter Dosis therapiert werden sollte, ist Letzteres aus der Sicht der Resistenzprävention zu empfehlen. Voraussetzung: Die Nebenwirkungen bleiben im akzeptablen Bereich. Dauertherapie und das Erhöhen der Dosis während der Therapie soll möglichst vermieden werden.
Veterinär- und Humanmediziner können beide zur Verringerung der Resistenzen beitragen, indem sie den Einsatz von Antibiotika auf das absolute Minimum begrenzen. Kürzerer Einsatz mit der korrekten Dosis sollte erwogen werden.

Von Dr. Trudy M. Wassenaar und Dipl. Biol Heike Laubenheimer-Preuße, Ärzte Woche 10 /2010

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