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Mittermayer 
Foto: Engleder/Krankenhaus der Elisabethinen Linz

Univ.Prof.Dr. Helmut Mittermayer
Nationales Referenzzentrum für
Nosokomiale Infektionen und
Antibiotika-Resistenz

 
Infektiologie 17. November 2009

Die aktuelle Resistenzbedrohung

Zum zweiten Europäische Antibiotikatag (EAAD, European Antibiotic Awareness Day) steht der sinnvolle Gebrauch von Antibiotika und die gewissenhafte und professionelle Anwendung im Mittelpunkt des Interesses als wichtigstes Instrument zur Verhinderung gefährlicher Resistenzen. Im Interview mit SpringerMedizin.at Prof.Dr.Helmut Mittermayer, vom Nationalen Referenzzentrum  für Nosokomiale Infektionen und Antibiotika Resistenz.

SpringerMedizin.at: Der letzte Antibiotikatag liegt fast ein Jahr zurück. Wurden seither spürbare Fortschritte erzielt oder gibt es eine ernüchternde Bilanz?

Helmut Mittermayer: Der Antibiotikatag ist ein punktuelles Ereignis. Aktivitäten in diese Richtung werden schon lange gesetzt. Bereits 1998 hat die EU das Thema Antibiotika als wesentliches gesundheitspolitisches Thema erkannt. Das der erste Antibiotikatag erst 2008 durchgeführt wurde, hängt einfach damit zusammen, dass die EU gesehen hat, das es auch mehr öffentliche Aufmerksamkeit braucht.

Es gibt sehr schöne Beispiele aus anderen Ländern. In Belgien konnte durch Kampagnen, sowohl für Ärzte als auch für die Bevölkerung, eine Änderung des Antibiotika-Verbrauchs erzielt werden. Auch in Finnland wurde beobachtet, wie die hohen Resistenzen von Streptokokkus pyogenes gegenüber Makroliden, durch eine Reduktion der Makrolid Verschreibung in den 90er Jahren, vermindert werden konnte. Aber eben erst mit einem deutlichen Zeitverzug, mit dem wir auch hier rechnen müssen.

Trotzdem konnten wir beobachten, dass 2008 etwas weniger Antibiotika und hier speziell weniger Quinolone, verwendet wurden. Daher sehe ich das nicht ernüchtert, sondern als einen langwierigen Prozess, an dem wir kontinuierlich weiterarbeiten müssen.

SpringerMedizin.at: Generell gefragt: Ist Resistenzentwicklung ein potenziell aufhaltbar Prozess oder müssen wir auf lange Sicht notgedrungen auf neue Substanzen setzen?

Helmut Mittermayer: Ja, es ist ein aufhaltbarer Prozess. Der Selektionsdruck spielt für die Aufrechterhaltung von Resistenzen eine wesentliche Rolle. Ohne ihn besteht prinzipiell die Möglichkeit, dass Bakterien ihre Resistenz verlieren.

Von den Tetrazyklinen wissen wir aber, dass Resistenzen fortbestehen können, auch wenn der Selektionsdruck schon länger weggefallen ist. Hier ist aber zu bedenken, dass diese Substanzen ja nicht nur in der Humanmedizin verwendet werden, sondern auch in der Veterinärmedizin. Es ist also unklar, ob dieses Fortbestehen der Resistenz eine Spezifität der Tetrazykline ist, oder ob es daran liegt, dass ein Selektionsdruck außerhalb der Humanmedizin gewirkt hat.

Bei den Scharlach-Streptokokken in Finnland haben wir wiederum sehen können, dass sich Resistenzen im „real life“ zurückbilden können, es sich also nicht nur um ein reines in-vitro-Phänomen handelt. Das heißt, prinzipiell funktioniert es. Aber uns fehlen derzeit noch die Kenntnisse um hier präzise Aussagen treffen zu können, wann und wo dieser Effekt auftreten wird.

SpringerMedizin.at: In anderen Bereichen der Medizin scheint die Entwicklung von neuen Medikamenten viel erfolgreicher zu verlaufen. Was sind die Gründe dafür, dass neue Antibiotika-Substanzen oder gar Substanzklassen weitgehend ausbleiben?

Helmut Mittermayer: Ein ganz wesentlicher Grund ist, dass ein gutes Antibiotikum rasch wirkt und daher nur kurz eingesetzt wird. Das heißt, die Medikamentenmenge die eine Pharmafirma verkaufen kann, und damit ihr Gewinn, ist eher gering. An anderen Substanzen, beispielsweise jenen die für die Behandlung der Hypertonie oder dem Diabetes mellitus verwendet werden, verdient eine Pharmafirma ungleich mehr, da die Verabreichungsdauer deutlich länger ist, manchmal sogar lebenslang.

Ich bin aber zuversichtlich, dass hier ein Umdenken stattfinden wird und das vor allem kleine Biotechfirmen sich mit der Entwicklung von Antibiotika befassen. Meistens wird nur eine Veränderung bekannter Moleküle oder die Anwendung von bekannten Wirkmechanismen angestrebt, trotzdem, so glaube ich, ist da Potenzial vorhanden. Da die Latenzzeit, bis man ein marktreifes Produkt entwickelt hat, extrem lang ist, werden wir wohl vor 10 Jahren mit nichts grundsätzlich Neuem rechnen können. Wahrscheinlich müssen wir sogar noch ein bisschen länger auf eine neue Entwicklung warten. Das heißt große Firmen investieren in andere Produkte. Unsere Hoffnung sind im Moment kleine Firmen, die sich dann vielleicht für die klinische Prüfung einen Partner suchen.

Neben dem begrenzten Marktpotenzial ist die Antibiotika-Entwicklung aber auch noch mit einem nicht unerheblichen Risiko belastet. Es gibt einige Beispiele aus der letzten Zeit, wo neue Antibiotika mit großem Aufwand entwickelt worden sind, aber dann gar nicht auf den Markt gekommen sind oder nach kurzer Zeit wieder vom Markt genommen werden mussten. An Trovafloxacin, zum Beispiel wurden große Hoffnungen geknüpft. Aufgrund von Nebenwirkungen musste es jedoch vom Markt genommen werden. Ähnlich ist es mit Moxifloxacin oder auch Telithromycin.

SpringerMedizin.at: Öfters wird über die Möglichkeit des vorübergehenden „aus dem Verkehrziehens“ eines Antibiotikums gesprochen um die Resistenzbildung wieder rückgängig zu machen. Ist diese Möglichkeit eine realistische Option? Wenn ja, wie viel Zeit muss dann für diesen Prozess einkalkuliert werden und warum wird diese Option nicht systematischer ausgenutzt, zum Beispiel durch eine gänzliche „vom Marktnahme“ einer Substanzen für eine bestimmte Zeit?

Helmut Mittermayer: Ich befürchte es ist keine realistische Option. Es ist vielleicht eine realistische Option in einem geschlossenen Ökosystem, wie etwa einer einzelnen Intensivstation. Hier kann ich für eine bestimmte Zeit den Selektionsdruck vermindern und dadurch gewisse Erfolge erzielen. Für größere Bereiche ist das hingegen schon wieder fraglicher.

Auch die administrativen Probleme, die mit dem vorübergehenden „aus dem Verkehr ziehen“ einer Substanz einhergehen würden, wurden schon einmal grundsätzlich mit dem Hauptverband diskutiert. Dabei hat sich herausgestellt, dass das aus organisatorischen und vor allem auch finanziellen Gründen kaum umsetzbar ist.

Das heißt, ich halte es nicht für realistisch. Erstens ist es politisch schwer durchsetzbar und zweitens können wir derzeit keine Substanz wirklich entbehren. Worauf wir setzen ist Information und Ausbildung.

SpringerMedizin.at: Was sagen Sie einem Arzt, der bei seiner Antibiotika-Gabe eher auf der „sicheren Seite“ liegen möchte, und daher seinen schnellen Griff zum Antibiotikum damit rechtfertigt, dass schließlich er es ist, der für etwaige Komplikationen durch eine zu späte Antibiotikum-Verschreibung haften muss?

Helmut Mittermayer: Es ist einmal eine primär klinische Entscheidung. Es gibt viele therapeutische Situationen wo man zwar auf Nummer sicher gehen kann, aber wo die Wahrscheinlichkeit eines gravierenden Problems ohne Antibiotikum trotzdem gering ist. Eine verbesserte Diagnostik ist hier sicherlich hilfreich. In diesem Zusammenhang hat der Hauptverband auch die Rolle des C-reaktiven Proteins (CRP) ausgiebig evaluiert. Forschung in diese Richtung ist aber notwendig um das Diagnoseproblem zunehmend zu vereinfachen.

Der Gesamtverbrauch von Antibiotika in Österreich liegt im EU-Vergleich relativ niedrig, darin sind wird also gut. Aber was wir haben, ist eine ausgeprägte saisonale Schwankung im Antibiotika-Verbrauch. Diese ist in Ländern wie Dänemark oder Schweden deutlich geringer ausgeprägt. Diese hohen Schwankungen bei uns entstehen zu einem nicht unerheblichen Teil durch Antibiotika-Gaben, die sich gegen virale Infektionen richten, also eindeutig nicht indiziert sind. Hier könnten wir noch eine Verbesserung anstreben.

SpringerMedizin.at: Das Wissen über Maßnahmen zur Prävention von Resistenzen ist ja bereits verfügbar: Verordnungsfehler, Gabe auf Verdacht, falsches Antibiotikum oder falsche Dosierung, Einnahmefehler seitens der Patienten, mangelnde Krankenhaushygiene – es scheint also an der Umsetzung zu scheitern. Fehlen ihrer Meinung nach Gesetze und Verordnungen?

Helmut Mittermayer: Verordnungen oder hoheitliche Eingriffe sind immer ein Problem. Die Wissenschaft ist einer kontinuierlichen Weiterentwicklung unterworfen. Ich bin da immer sehr vorsichtig, wenn man versucht, Erkenntnisse aus dem momentanen Stand der Wissenschaft in Gesetze zu gießen. Der Prozess der Veränderung eines Gesetzes ist ein sehr langwieriger. Wenn überhaupt, dann brauchen wir flexible stattliche Rahmenbedingungen, wo man je nach Situation die Maßnahmen rasch adaptieren kann.

Ich bin der Meinung Überzeugungsarbeit ist wichtiger und besser als echte Vorschriften.

SpringerMedizin.at: Der MRSA-Anteil ist in Ländern wie den Niederlanden oder den skandinavischen Staaten deutlich geringer als in Österreich. Sind bessere präventive Maßnahmen in diesen Ländern die Ursache?

Helmut Mittermayer: Auch in diesen Ländern gibt es keine staatlichen Verordnungen, das ist also nicht der Grund für den Unterschied im MRSA-Anteil. Evidenzbasierte Behandlungsmethoden werden, wie bei uns auch, von Fachorganisationen vorgeschlagen, mit dem Unterschied, dass der überwiegende Teil der Ärzte in den skandinavischen Staaten eine hohe Compliance gegenüber den Empfehlungen an den Tag legt.

Zusätzlich ist das Gesundheitswesen ganz anders organisiert. Holland hat ein eher zentral geregeltes Gesundheitswesen, während es in Deutschland und Österreich viele Anbieter gibt, die nicht so leicht unter einen Hut zu bekommen sind. Die Gründe dürften also in der Struktur des Gesundheitswesens, als auch in der Grundeinstellung der Ärzte zu finden sein. 

SpringerMedizin.at: Die Resistenzanalysen und die darauf basierenden Empfehlungen finden vor allem am stationären Patienten statt. Da aber 80-90 Prozent der Antibiotika im niedergelassenen Bereich eingesetzt werden, stellt sich die Frage ob die Ergebnisse der Analysen  repräsentativ sind?

Helmut Mittermayer: In der Zwischenzeit haben wir auch sehr gute Daten vom niedergelassenen Bereich. Wir haben ein eigenes Projekt dafür gestartet und diese Daten werden auch bereits im nächsten Resistenzbericht enthalten sein.

Auch muss klar sein, dass die Infektionen, die relativ kurz nach Beginn des Krankenhaus-Aufenthaltes auftauchen, durch jene Keime hervorgerufen werden, die Patienten „mitgebracht“ haben. Diese Keime reflektieren im Wesentlichen die Situation außerhalb des Krankenhauses.

Jürgen Beer

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