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Foto: Privat
Dr. Paul Nunn, Weltgesundheitsorganisation (WHO), Stop-TB-Projekt
 
Infektiologie 20. Oktober 2009

Wohin die Gelder fließen

Die Grippepandemie bedroht Europa, Tuberkulose dagegen Asien und Afrika.

In Zeiten begrenzter Mittel – und das sind alle Zeiten – müssen die richtigen Prioritäten gesetzt werden. Die Frage, ob sich die Weltgesundheitsorganisation auf die Tuberkulose oder auf die Schweinegrippe A(H1N1) konzentrieren soll, versuchte Dr. Paul Nunn von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) im Vortrag beim ERS-Kongress in Wien zu beantworten.

Die A(H1N1)-Pandemie macht nun schon seit Monaten Schlagzeilen. Die „spanische Grippe“ von 1918 wird – wie schon vor einigen Jahren bei der „Vogelgrippe“ – wieder heraufbeschworen, und die Staaten der Welt kaufen wieder Impfstoffe, Neuraminidasehemmer und FFP3-Masken auf Vorrat – zumindest die reichen Staaten.

Fragliche Ressourcenverteilung

Das ist nicht kostenlos und in allen Diskussionen um das Gesundheits- (oder auch Schul- oder Sozial-)wesen steht die Frage der Kosten an vorderer Stelle. Nunn, WHO-Koordinator für Tbc, HIV und Resistenzprobleme, geht auf die Probleme der Verteilung der Ressourcen im Kampf gegen die großen endemischen Lungenkrankheiten Influenza A(H1N1) und Tuberkulose ein.

Berücksichtigt werden muss dabei: die gegenwärtige und künftige Belastung, die durch die Krankheit entsteht, die Verteilung, die Effektivität derzeitiger und in Zukunft wahrscheinlicher Präventions- und Behandlungsstrategien und wie viel diese kosten.

Zum Vergleich: An Influenza H1N1 erkrankten heuer bis zum September rund 300.000 Menschen, und es starben 3.205. Sicherlich: An HIV sterben jährlich zwei Millionen Menschen bei 2,7 Millionen Neuinfektionen, bei Malaria sind es 900.000 Tote bei 250 Millionen Neuerkrankungen und Tuberkulose ist für 1,77 Millionen Tote bei 9,27 Millionen Neuerkrankungen jährlich verantwortlich. Die Grippepandemie von 1918 war furchterregend, doch sie sticht unter allen bisher bekannten Grippewellen heraus und die medizinische Versorgung hat sich seither wohl doch ein klein wenig gebessert.

Tuberkulose macht wohl auch deswegen keine Schlagzeilen, weil die Inzidenzkurven extrem flach sind und sogar leicht sinken, auch wenn die absoluten Zahlen aufgrund des Bevölkerungswachstums steigen. Die größten Inzidenzraten haben die Länder Afrikas und Asiens, die größten Probleme mit multiresistenten und XDR (extremly drug resistant) Stämmen des Tuberkuloseerregers asiatische Länder. „57 Länder berichten von XDR-Tuberkulose-Fällen“, erklärt Nunn. „Auch das ist eine Pandemie.“

Wie sieht nun die (Kosten-)Effektivität der Therapien von Influenza und Tuberkulose aus? Die Kosten für eine nicht-resistente Tbc belaufen sich auf etwa 250 Dollar (in „billigen“ Ländern) oder auf fünf bis zehn Dollar pro vermiedenes DALY (disability-adjusted life year), bei MDR-Tbc lauten diese Werte 500 bis 8.000 bzw. 20 bis 270 Dollar und bei XDR-Tbc 5.000 bis 20.000 bzw. 200 bis 4.000 Dollar. Die Heilungsraten betragen 90 resp. 60 resp. zehn bis 60 Prozent. Die Heilungsrate für Influenza beträgt 99 Prozent, Resistenzen sind hier noch so gut wie unbekannt. Die Behandlungskosten sind kaum zu ermitteln, da die Therapie weitgehend symptomatisch ist.

In welche Richtung lenken?

Bei der Überlegung, wohin die Ressourcen gehen sollen, steht daher auf der einen Seite die unvorhersagbare Last der A(H1N1)-Influenza, auf der anderen die gut vorhersagbare langfristige Belastung durch die Tbc-Pandemie. „Die Entscheidungen hängen nicht zuletzt von Überzeugungen ab sowie von dem Wert, der einem Leben in einem bestimmten Setting zugemessen wird“, so Nunn. Es bedürfte jedenfalls mehr Informationen über Kosten und Effektivität der Maßnahmen gegen das Neue Grippevirus, die nicht zuletzt eine Umleitung von Personal und Ressourcen von anderen Prioritäten bedeuten.

Dabei wäre in vielen Ländern das Verteilungsproblem im Grund gar keines, denn eines der Haupthindernisse auf dem Weg zu einer effektiven Krankheitsbekämpfung ist oft eine eklatante Schwäche des Gesundheitssystems. Wo erfolgreiche Tbc-Programme laufen, kommen Patienten mit Fieber und Husten auch tatsächlich in die Kliniken. Programme zur Infektionskontrolle wirken gegen alle Infektionen, und schließlich könnte eine Dezentralisierung diagnostischer Hilfsmittel nicht nur der Bekämpfung aller Krankheiten dienen, sondern hier ergeben sich sogar Synergien etwa mit dem Transportwesen. Hier entsteht somit eine „win-win“-Situation.

Von Livia Rohrmoser, Ärzte Woche 43 /2009

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