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Hepatologie 13. März 2007

Angeschlagene Leber: Neue Strategien

Das Spektrum der Lebererkrankungen in der Hausarztpraxis reicht von der Wohlstands-Fettleber über medikamentös ausgelöste Leberschäden bis zu chronischen Hepatitiden. Geänderte Diätempfehlungen sollen dazu beitragen, die Entwicklung einer Zirrhose zu verhindern.

Bei einer chronischen Leber­erkrankung ist auch der Kohlenhydrat- und Fettstoffwechsel gestört, da die Patienten schnell verfügbare Glykogenvorräte in weit geringerem Maße anlegen können als Gesunde. Die Folge ist, dass der Stoffwechsel schon nach einer kurzen Fastenperiode von Zucker- auf Fettverbrennung umgeschaltet wird, wie dies bei Gesunden erst nach dreitägigem Fasten der Fall ist. Deshalb empfiehlt sich für chronisch Leberkranke eine Ernährung mit mehreren kleinen Mahlzeiten am Tag. Vor dem Schlafengehen sollte noch eine kohlenhydratreiche Spätmahlzeit eingenommen werden. Auch sollte man darauf achten, dass die Patienten vor geplanten Untersuchungen nur möglichst kurze Zeit nüchtern bleiben müssen.

Nach dem Auslöser fahnden

Entwickeln sich bei einem Patienten Symptome einer hepatischen Enzephalopathie, muss immer zunächst nach einem Auslöser – Infektion, Blutung, Diuretika etc. – gesucht werden. Ein Ernährungsfehler, so Prof. Dr. Dieter Häussinger, Düsseldorf, auf der XIII. Falk-Leberwoche vergangenen Oktober in Freiburg, sei das nur selten. Bei leichteren Formen der Enzephalopathie sollte keine Nahrungskarenz eintreten und die Eiweißzufuhr nur maximal über 48 Stunden auf die Hälfte reduziert werden. Bei höhergradiger Enzephalopathie bzw. wenn eine orale Ernährung nicht mehr möglich ist, besteht die Notwendigkeit einer parenteralen Ernährung, wobei die Energiezufuhr von 25 kcal/kg KG/Tag durch Glukose und Fett in einem Kalorienverhältnis 1:1 bei zusätzlicher Gabe von Aminosäuren in Form einer leberadaptierten Lösung erfolgen sollte. Die häufigsten Ursachen für eine Fettleber sind Alkohol und das metabolische Syndrom, d.h. die gestörte Insulinsensitivität. In reichen Ländern findet sich bei einem Viertel bis einem Drittel der Bevölkerung eine nicht alkoholische Fettleber. Bisher gibt es keine konkreten Risikoindikatoren dafür, bei welchen Personen sich aus der Fettleber ein ernsthaftes Krankheitsbild entwickelt und bei welchen nicht. Die nicht alkoholische Fettleber entsteht durch die Akkumulation von Triglyzeriden in der Leberzelle. Risikofaktoren sind Adipositas, eine fettreiche Ernährung, eine periphere Insulin- und eine Leptinresistenz. Sehr viel höher als bei der nicht alkoholischen Fettleber ist die Gefahr der Zirrhoseentwicklung bei der alkoholischen Fettleber. Jeder fünfte Alkoholabhängige entwickelt eine Zirrhose. Bei der Pathogenese der alkoholischen Fettleberhepatitis bzw. Leberzirrhose spielt die durch den Alkohol verursachte Störung der Darmbarriere mit konsekutiv vermehrtem Eindringen exogener Toxine in die Leber eine wichtige Rolle. Dabei kommt es zur vermehrten Freisetzung von entzündungsfördernden Mediatoren wie Tumornekrosefaktor alpha. Bei der Behandlung der Fettleberhepatitis steht die Optimierung der Ernährung im Mittelpunkt. Patienten mit fortgeschrittener chronischer Lebererkrankung, insbesondere Zirrhose, haben oft Ernährungsprobleme, die sich in starker Muskelatrophie und Abnahme des Fettgewebes manifestieren. Diese Veränderungen werden jedoch durch eine vermehrte Wassereinlagerung maskiert und deshalb oft übersehen. Betroffene klagen über Schwäche bzw. Abnahme der Muskelkraft. Eine weitere Ursache für den schlechten Ernährungszustand ist die Inappetenz. Besonders Patienten mit größerer Aszitesbildung empfinden schnell ein Sättigungs- und Völlegefühl. Trotz des schlechten Ernährungszustandes wird Patienten mit Leberzirrhose oft immer noch eine eiweißarme Diät verordnet, weil man befürchtet, sonst eine Enzephalopathie auszulösen. Doch diese Strategie führt zu einer weiteren Verstärkung der Mangelernährung und der Muskelatrophie. Nach neueren Studien sollten auch Zirrhosepatienten eine Ernährung mit mindestens normalem, wenn nicht gar leicht erhöhtem Eiweißgehalt zu sich nehmen.

Eiweißintoleranz selten

Die tägliche Kalorienzufuhr sollte 30–35 kcal/ kg KG/Tag bei einem Eiweißanteil von 1,0–1,2 g/kg KG/Tag betragen. Bei Zirrhosepatienten mit Komplikationen und schwerer Mangelernährung empfiehlt sich sogar eine Eiweißzufuhr von 1,5 g/kg KG/Tag. Nur bei wenigen Patienten besteht eine Eiweißintoleranz, sodass schon eine normale Eiweißzufuhr zu einer Enzephalopathie führen kann. Solche Situationen erfordern eine Kombination von eiweißreduzierter Diät und zusätzlicher Einnahme von verzweigtkettigen Aminosäuren, wodurch eine ausgeglichene Eiweißbilanz erreicht und ein weiterer Muskelabbau verhindert werden kann.

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